Наружный осмотр

Глава VII

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.

Наружный осмотр.

Для наружного осмотра глаз больной садится лицом к свету, а врач садится напротив. Сначала осматривают здоровый, затем больной глаз. В первую очередь пальпаторно определяют состояние края орбиты. Далее оценивают цвет кожи век, положение и форма век, толщина края век, ширина интермаргинального пространства, направление роста ресниц, положение слезных точек. Затем определяют положение глазного яблока в орбите, наличие его смещения, ширину глазной щели. После этого осматривают конъюнктиву.

Наиболее доступна ос­мотру конъюнктива нижнего века и нижнего свода. Для этого следует оттянуть пальцем нижнее веко и при этом попросить больного смотреть вверх. Конъюнктива нижнего свода в виде валика вы­бухает вперед и вся часть нижней половины конъюнктивы глаза ясно видна.

Для осмотра конъюнктивы верхнего века и верхнего свода нужно вывернуть верх­нее веко. Верхнее веко можно вывернуть пальцами обеих рук, а также с помощью стеклянной палочки или векоподъемника. Для осмотра верхнего века больного просят посмотреть вниз.

Выворот верхнего века с помощью пальцев. Большим пальцем левой или правой руки верхнее веко приподнимают кверху. Большим и указательным пальцами другой руки врач берет веко за его свободный край вместе с ресница­ми, и оттягивает веко несколько вперед и книзу. В то же время усиливает давление указательного пальца левой руки и веко быстрым движением перевертывает вокруг него в вертикальном на­правлении (рис.33).

Рис. 33. Выворот верхнего века с помощью пальцев

Большой палец по мере вывертывания века медленно удаляют. Вывернутое веко конъюнктивой вперед удерживает путем прижатия его большим пальцем левой руки к верхнему краю орбиты. Правая рука врача сво­бодна для манипуляций.

Выворот верхнего века с помощью стеклянной палочки. Большим пальцем

правой руки верхнее веко приподнимают кверху. Большим и указательным пальцами левой руки врач берет веко за его свободный край вместе с ресница­ми, и оттягивает веко несколько вперед и книзу. Стеклянную палочку, зажатую между большим и указательным пальцами правой руки помещают на кожу верхнего века в горизонтальном направлении несколько выше уровня верхнего края хряща и веко переворачивают указанным выше способом через нее. После того, как веко выверну­то, палочку убирают (рис. 34).

Рис. 34. Выворот верхнего века с помощью стеклянной палочки

Выворот верхнего века с по­мощью векоподъемника. Большим пальцем правой руки верхнее веко приподнимают кверху. Большим и указательным пальцами левой руки врач берет веко за его свободный край вместе с ресница­ми, и оттягивает веко несколько вперед и книзу. Векоподъемник, обращенный вогнутым краем ло­паточки вниз, ставят с кожной стороны века на уровне верхнего края хряща. Рукоятка его обращена вниз. Врач держит ее в правой руке. Левой рукой, как описано вы­ше, верхнее веко выворачивается на лопаточку векоподъ­емника, конъюнктива верхнего века становится доступной осмотру. Для осмотра конъюнктивы переходной складки применяется двойной выворот верхнего века, когда ручку векоподъемника постепенно поднимают кверху ко лбу больного. Все движения нужно производить осторож­но и легко, стараясь не надавливать на глаз, чтобы не вызвать болевых ощущений. При этом становится доступ­ной исследованию конъюнктива верхней переходной складки. Двойной вы­ворот верхнего века при некотором опыте можно сделать и без векоподъемника. Для этого после обычного выворо­та верхнего века просят больного смотреть еще сильнее вниз. Левой рукой несколько надавливают через нижнее веко на глазное яблоко. Верхняя переходная складка при этой манипуляции выпячивает­ся валиком. Двойной выворот верхнего века помогает обнаружить изменения в верхней переходной складке (фолликулы, инородные тела и т. д.), которые не видны при простом вывороте века (рис. 35).

Рис. 35. Выворот верхнего века с помощью векоподъемника

Исследование глаз у маленьких детей. Врач сидит напротив матери, которая держит ребенка спиной к врачу. Затем ребенка кладут на спину, так, чтобы его голова находилась между коленями врача. Врач своими коленями слегка сжимает голову ребенка, тем самым прочно ее фиксируя. Мать рукой держит руки ребенка, локтем — его ноги выше колен. Грудных детей лучше запеленать. Выворот верхне­го века проводится одним из описанных выше методов. Для осмотра роговой оболочки необходимо пользоваться векоподъемником, так как веки ребенка обычно во время исследования бывают сильно сжаты. Если не пользовать­ся векоподъемником, то надо приложить много усилий для раскрытия глазной щели. Это болезненно и небезопасно при ранениях глазного яблока.

Исследование конъюнктивы. Нормальная конъюнктива имеет следующие характер­ные для нее свойства.

Цвет. В норме конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, прозрачная, влажная. Этот цвет конъюнктиве придают сосуды, которые находятся в ней в значительном количестве. При воспалительных процессах конъюнктивы цвет ее меняется. Появляется гиперемия, которая бывает разной степени: ярко-розовая, красная, кроваво-красная. Обычно в той или иной степени гиперемия захватывает и конъюнктиву глазного яблока, в которой имеются поверхностная и глубокая сосудистые сети. Инъекция различных групп сосудов дает разные виды гиперемии конъюнктивы глазного яблока.

Различают следующие три вида гиперемии конъюнк­тивы: а) конъюнктивальная (поверхностная), б) перикорнеальная, цилиарная (глубокая) и в) смешанная (рис. 7 см. цв. вкл.).

а) Конъюнктивальная гиперемия глазного яблока, как правило, сопровождает конъюнктивиты и интенсивность ее зависит от силы воспаления. Признаки ее следующие.

1. Сосуды в виде отдельных расширенных веточек расположены поверхностно. Если сдвинуть стеклянной па­лочкой конъюнктиву глазного яблока, то вместе с ней сдвинутся и сосуды. Цвет гиперемии ало-красный (цвет крови, который виден сквозь прозрачную конъюнктиву).

2. Интенсивность инъекции сосудов убывает от сводов к краю роговой оболочки

3. При надавливаний пальцем на конъюнктиву через нижнее веко инъекция в этом месте исчезает, сосуды запустевают.

4. При закапывании в глаз раствора адреналина (1:1000) инъекция резко бледнеет.

б) Перикорнеальная, или цилиарная, инъ­екция бывает при глубоких воспалительных процессах, захватывающих роговую оболочку, радужную, цилиарное тело, а иногда и сосудистую оболочку. При ней расширяются передние цилиарные сосуды, расположенные вокруг роговицы, в толще склеры. Перикорнеальная инъекция имеет следующие признаки.

1. Инъекция обычно образует сплошное кольцо или венчик красно-фиолетового цвета вокруг лимба. Отдельные сосудистые веточки не различаются.

2. Интенсивность инъекции убывает по мере удаления от лимба.

3. При сдвигании конъюнктивы глазного яблока стек­лянной палочкой или пальцем, при надавливании им на нижнее веко конъюнктива глазного яблока сдвигается, но инъекция остается на месте.

4. При закапывании в глаз адреналина отмечается лишь небольшое побледнение за счет сужения собствен­ных сосудов конъюнктивы глазного яблока, интенсивность перикорнеальной инъекции почти не меняется.

в) Смешанная гиперемия. В некоторых случа­ях может наблюдаться сочетание конъюнктивальной и перикорнеальной инъекции. Такой характер гиперемии глазного яблока называется смешанной инъекцией. Она обычно бывает при сочетании воспалительного процесса в сосудистом тракте или роговой оболочке с конъюнкти­витом.

Изменение цвета конъюнктивы может быть вызвано кровоизлиянием (haemorrhagia subconjunctivalis) (рис. 8 см. цв. вкл.). Кровоизлияния чаще всего появляются под конъюнктивой глазного яблока, в виде ярко-красных пятен различной формы и величины с четкой границей.

Прозрачность. Конъюнктива прозрачна и поэтому че­рез конъюнктиву глазного яблока видны склера и ее со­суды, а при осмотре конъюнктивы век виден рисунок мейбомиевых желез, находящихся в толще хряща. Они пред­ставляются в виде желтоватых полосок, идущих перпендикулярно к свободному краю век. Если рисунок мейбомиевых желез виден неясно или вообще не виден, следует считать, что прозрачность конъюнктивы измене­на, что чаще всего бывает связано с ее утолщением или гиперемией.

Отек конъюнктивы. В первую очередь следует остано­виться на отеке конъюнктивы, который называется хемозом (chemosis). Клиническая картина типичная: конъ­юнктива глазного яблока выбухает в виде валика красно­ватого цвета вокруг роговицы. Величина хемоза различна: от небольшого до значительного, который может даже выступать из глазной щели (рис. 10 см. цв. вкл.).

Поверхность конъюнктивы. Поверхность конъюнктивы в норме гладкая и ровная. При патологических изменени­ях это свойство конъюнктивы может нарушаться. В пер­вую очередь следует рассмотреть возвышающиеся образования конъюнктивы, называемые фолликулами. Фолликулы представляют собой округлые образования в среднем ве­личиной с булавочную головку. Они могут быть в разных участках конъюнктивального мешка, но чаще всего они локализуются в области нижнего и верхнего сводов и в конъюнктиве век в ее углах (рис. 9 см. цв. вкл.).

Количество фолликулов может быть различное: от единичных до множественных, усеивающих почти всю по­верхность конъюнктивы. Особенности расположения фол­ликулов, их внешний вид зависят от характера заболева­ния конъюнктивы.

Ровная поверхность конъюнктивы может изменяться и при образовании на ней сосочков. Они представляются в виде мелких ворсинок, которые придают конъюнктиве бархатистый вид.

К менее распространенным изменениям поверхности конъюнктивы относятся кистозные образования, опухоли конъюнктивы, фликтены, серые плотные узелки, образующиеся при конъюнктивите Парино (глазная форма туляремии). Все эти изменения выявляются при простом осмотре или с помощью бокового освещения.

Отделяемое конъюнктивы. Нормальная конъюнктива выделяет небольшое количество слизистого секрета, который увлажняет ее и создает как бы смазывающую про­слойку между внутренней поверхностью век и роговой оболочкой.

При патологических состояниях может быть или уве­личение, или уменьшение конъюнктивального отделяемо­го. В первом случае правильнее говорить о появлении па­тологического секрета, что обычно бывает при острых воспалительных процессах в конъюнктиве, при ее раздра­жении (например, инородными телами).

При острых конъюнктивитах появляется обильное гнойное отделяемое, которое обычно по утрам склеивает у больного ресни­цы. По характеру оно может быть различным: слизисто-гнойным или гнойным. Особенно много густого сливкообразного гнойного отделяемого бывает при гонобленнорее (рис. 11 см. цв. вкл.).

Значительное уменьшение секрета бывает при сухости конъюнк­тивы (xerosis conjunctivae). Такое состояние может быть при мест­ном поражении тканей глаза и при некоторых общих заболеваниях.

К первому относятся случаи рубцового перерождения конъюнктивы как следствие трахомы, пемфигуса, дифтерии, а также высыхание слизистой оболочки вследствие выворота век или чрезмерного выстояния глазного яблока, когда оно не полностью закрывается веками. Слизистая оболочка становится тусклой, матовой. Она может сморщиваться, напоминая кожу.

Во второй группе обычно ксероз конъюнктивы протекает мягче. Он нередко бывает у детей и может сопровождаться понижением темновой адаптации. В этих случаях ксероз связывается с недостатком в организме витамина А.

Метод бокового освещения.

В темной комнате слева и несколько спереди от больного устанавливают настольную лампу, лучше матовую. Положение больного должно быть таково, чтобы го­лова его находилась примерно на уровне лампы на расстоянии около 50 см от нее.

Врач в правую руку берет лупу в 13,0 D (фокусное расстояние ее, около 7,5 см) и, держа ее большим и указательным пальцами за ручку, фокусирует свет от лампы на исследуемую часть глаза больного. Для того чтобы рука, держащая лупу, находилась в устойчивом положении, следует опереться мизинцем на скуловую часть лица больного. Важно по возможности точно фокусировать лупой лучи, падающие от лампы, тогда освещение будет ярким, а не расплывчатым. Для этого лупа должна отстоять от глаза на расстоянии ее фокуса. Удобнее добиться этого следующим образом: лупу приставляют почти вплотную к глазу, а затем медленно отодвигают до тех пор, пока пучок света не будет наиболее концентрированным. При боковом освещении роговицы с правильной фокусировкой ярко освещается часть ее, остальные участки остаются затемненными. Это создает контраст между освещенными и неосвещенными участками и дает возможность увидеть достаточно мелкие изменения на роговице. Если одновременно освещенную часть роговицы рассматривать через другую увеличитель­ную лупу (для этого обычно пользуются лупой в 20,0 D), которая будет находиться в левой руке врача, то изменения на роговице будут видны еще более отчетливо. Вместо лупы в 20,0 D можно пользоваться бинокулярной лупой, что удобнее, так как ее надевают на голову врача, в ре­зультате чего освобождается его левая рука. Метод исследования боковым освещением с одновременным рассматриванием освещенной части через увеличительное стекло назы­вается комбинированным боковым освещением (рис.36).

Рис. 36. Осмотр переднего отрезка глаза методом бокового освещения

Одно из основных свойств рого­вой оболочки — зеркальность. Светя­щиеся зеркальные изображения на роговице всегда видны при осмотре, особенно если просить больного смотреть в разные стороны. Если поверхность роговой оболочки неровная, то изображение предметов, отраженных от нее будет на ней изломанное, а при помутнениях ее — тусклое и неясное. При нарушении еще одного свойства роговицы — сферичности — зеркальное изображение также будет менять свои очертания в соответствии с изменением кривизны роговицы. При поверхностных герпетических кератитах на роговице образуются инфильтраты причудливой формы, иногда напоминающие веточку дерева (рис 12 см. цв. вкл.).

Чувствительность роговицы исследуют при помощи скрученного тонкого кусочка ваты. При касании им роговой оболочки моментально возникает защитный мигатель­ный рефлекс в виде смыкания век. По наличию и интен­сивности мигательного рефлекса можно судить о чувствительности роговой оболочки. Такой метод исследования чувствительности вполне достаточен для практических целей (рис. 37).

Рис. 37. Исследование чувствительности роговицы

Величина роговой оболочки определяется простым ос­мотром. В сомнительных случаях она может быть измерена обыкновенной школьной линейкой с миллиметровыми делениями. Линейку прикладывают в нужном направлении к краям орбиты. Для определения нарушения целости эпителия роговой оболочки (эрозии или язвы роговицы) (рис 13 см. цв. вкл.) применяется метод искусственной окраски ее. Для этого в конъюнктивальный мешок закапывают 1—2 капли 1% водного рас­твора флюоресцеина и затем смывают его дистиллирован­ной водой или физиологическим раствором. В тех случаях, когда целость эпителия роговицы нарушена, видно зеленое окрашивание, соответствующее по величине эро­зии или язве роговой оболочки. Места роговицы, покрытые эпителием, не окрашиваются.

Образование в роговице сосудов. Как известно, в нормальной роговице сосудов нет. При кератитах нередко появляются новообразованные сосуды. Они проникают в роговицу с периферии. Количество их различно. Иногда это отдельные сосудистые веточки, а иногда густая сосудистая сеть, которая даже придает роговой оболочке красный цвет.

Васкуляризация роговицы может быть поверхностной и глубокой. Первая состоит из ветвящихся сосудистых стволиков, которые с конъюнктивы через лимб непосредственно переходят на роговицу. Поверхностные сосуды роговицы имеют ярко-красный цвет и у края инфильтрата или язвы образуют сеть мелких петель.

При глубокой васкуляризации роговицы отдельные пучки новообразованных сосудов напоминают «метелку», причем у лимба они резко обрываются, так как происхо­дят из сосудов, находящихся в толще склеры. Глубокие сосуды видны неясно и кажутся тусклыми, серовато-красными.

Поверхностная васкуляризация сопровождает поверх­ностные воспалительные процессы в роговице, она часто образует паннус при трахоме и туберкулезно-аллергических (скрофулезных) керато-конъюнктивитах. Глубокая васкуляризация обычно сопровождает туберкулезные и сифилитические кератиты. Особенно патогномонична она для паренхиматозного кератита.

Передняя камера глаза Передняя камера глаза — пространство, ограниченное спереди задней поверхностью роговицы, сзади — радужной оболочкой и в области зрачка — передней поверхностью центральной части хрусталика. Средняя глубина центральнойчасти передней камеры около 2,5 мм. Жидкость передней камеры, называемая водянистой влагой, по своему составу напоминает спинномозговую жидкость, слезы. Белка в норме в водянистой влаге очень немного.

Исследование передней камеры можно проводить мето­дом простого, а лучше комбинированного бокового освещения. При этом следует сравнивать глубину передней ка­меры одного глаза с другим. Значительно более точно можно исследовать переднюю камеру в свете щелевой лампы.

В клинической практике очень важно детально иссле­довать глубину передней камеры и состояние водянистой влаги, так как воспалительные процессы в роговице и ра­дужной оболочке могут привести к значительным изменениям как глубины, так и состава влаги камеры.

Глубина передней камеры. При различной патологии глаза глубина передней камеры может изменяться. Мелкая передняя камера бывает: а) при глаукоме, сопровождающейся узким или закрытым углом ее, б) при проникающих ранениях роговицы, вызывающих истечение ее влаги.

Увеличение глубины передней камеры наблюдается: а) при близорукости; б) при вывихах или подвывихах хрусталика в стекловидное тело. При подвывихах обычно глубина ее неравномерна; в) при врожденной глаукоме; г) при проникающих ранениях склеры, когда стекловидное тело вытекает из глаза и радужная оболочка несколько смещается назад; д) при афакии.

Наряду с глубиной передней камеры очень важно исследоватьпрозрачность ее влаги. При воспалении сосудистого тракта глаза проницаемость сосудистой стенки повышается и водянистая влага может содержать повышен­ное количество белка или плавающих в ней клеток. В свя­зи с этим прозрачность влаги передней камеры изменя­ется —она мутнеет. При иридоциклитах на дне перед­ней камеры появляется полоска гноя (hypopyon). Кровь на дне передней камеры (hyphaema) может быть после контузии или ранения глазного яблока. Она так же, как и гной, осаждается на дне ее, образуя сверху горизонталь­ный уровень. В зависимости от количества излившейся в переднюю камеру крови величина hyphaerna будет различной. Она может заполнять или всю переднюю камеру, или часть ее.

Исследование радужной оболочки. При исследовании радужной оболочки нужно обратить внимание на ее цвет (при дневном освещении), рельеф поверхности и состояние зрачка. В первую очередь опре­деляется цвет радужной оболочки. Две радужные оболочки больного могут различаться по цвету, это называется гетерохромией, Последнее всегда говорит о патологических изменениях. Кроме того, одна и та же радужка может иметь участки с различной окраской. Это часто бывает врожденной особенностью, но иногда отдельные серые участки в радужной оболочке дают основание ис­кать у больного глаукому или иридоциклит.Изменения в радужной оболочке лучше всего опреде­ляются исследованием ее с боковым освещением.

При воспалении радужной оболочки появляется диффузное изменение ее цвета, что связано с гиперемией. Расширенные, налитые кровью многочисленные сосуды придают светлым радужным оболочкам зеленоватый оттенок, а темным — ржавый, кирпичный. Изменение цвета радужной оболочки особенно хорошо распознается при сравнении ее со здоровой радужной оболочкой непораженного глаза.

Ржавый цвет радужная оболочка принимает при сидерозе, когда она про­питывается окислами железа, если осколок его на­ходится внутри глаза.

Воспаление радужной оболочки приводит к стушеванности ее рисунка.

При иридоциклитах на задней поверхности роговицы обычно появляются точечные помутнения, называемые преципитатами. Чаще всего пре­ципитаты группируются в виде треугольника в нижней зоне роговой оболочки. Состоят они из лимфоцитов, плазматических клеток и ма­крофагов. Они могут содержать клетки эндотелия и фибрин.

С особенным вниманием нужно осмотреть область зрачка. Неправильная (не круглая) форма его может говорить о наличии задних синехий (сращений края зрачка с передней капсулой хрусталика) или передних синехий (сращений зрачкового края с роговицей) (рис. 14 см. цв. вкл.). В таких случаях следует закапать в глаз средство, расширяющее зрачок (мидриатики: 1% раствор атропина или 1% раствор гомотропина, и т. п.), при этом свободные от синехий части радужной оболочки расширятся, а в тех местах, где имеются синехии, зрачок останется фиксиро­ванным. Он примет звездчатую форму.

В некоторых случаях может произойти круговое сращение края радужной оболочки с передней капсулой хру­сталика (seclusio pupillae).При этом разобщаются перед­няя и задняя камеры, жидкость скапливается за радуж­ной оболочкой и выпячивает ее вперед. Радужная оболочка принимает вид баранки, что называется бомбированной радужной оболочкой (iris bombee).

Seclusio pupillae часто сочетается с экссудативной организовавшейся пленкой в области зрачка (occlusio pupilae).

Дрожание радужки при движениях глазного яблока (iridodonesis) обычно хорошо видно при исследова­нии боковым освещением и появляется при отсутствии хрусталика после экстракции катаракты или при смеще­нияххрусталика, а также приослаблении поддерживающих связок хрусталика (цинновы связки).

Исследование зрачка. Исследование зрачка следует проводить в начале осмотра глаз, до того, как будут применены (если это необходимо) средства, расширяющие зрачок. Его лучше всего проводить следующим образом.

Исследование реакции зрачков на свет нужно прово­дить в темной комнате, направляя на глаз пучок фокусированного света (так же, как при боковом освеще­нии) и перемещая его освещают или затемняют область зрачка. Таким образом выявляется прямая ре­акция зрачков на свет. При освещении зрачок сужается, при затемнении расширяется.

Содружественная реакция зрачка на свет определяется следующим образом. Врач направляет пучок света на один глаз и наблюдает за реакцией зрачка на другом глазу. Если содру­жественная реакция зрачков на свет сохранена - зрачок на другом глазу суживается.

Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию определяется при постепенном приближении пальца иссле­дующего к глазам исследуемого строго по средней линии. При этом исследуемый должен фиксировать конец при­ближающегося к его глазам пальца. На близком от глаз расстоянии оси глазных яблок должны одновременно схо­диться к носу, а зрачки суживаться. При отдалении паль­ца от глаз исследуемого происходит обратное явление: зрительные оси глазных яблок одновременно отойдут кнаружи, а зрачки расширятся.

Основные виды изменений вели­чины зрачка, его формы и реакции на свет. Величина зрачка колеблется в норме в широких преде­лах в зависимости от силы освещения, напряжения акко­модации и конвергенции, болевых раздражений и психи­ческих возбуждений. Кроме того, размеры зрачков изме­няются от возраста. У взрослых ширина зрачка в среднем равна 2,5—4,5 мм. Ширину зрачка ча­ще всего определяют с помощью обычно сантиметровой линейки.

В патологии различают три вида изменения ширины зрачков:1) сужение—miosis, 2) расширение — mydriasis, 3) неодинаковую величину зрачков — anisocoria.

В радужной оболочке заложены две противоположные по действию мышцы: сфинктер зрачка и дилятатор зрач­ка. Сужение зрачка может быть вызвано спазмом сфинкте­ра или параличом дилятатора, расширение — параличом сфинктера или раздражением дилятатора.

Искусственное расширение зрачка может быть вызвано группой веществ (мидриатиков), парализующих m. sphincteris pupillae или стимулирующих m. dilatator pupillae. К таким веществам относятся:

1) Sol. Atropini sulfatis 1 %

2) Sol. Homotropini hydrobromidi 1%

3) Sol. Scopolamini hydrobromidi 0,25%