Сестринский процесс при ревматизме

Ревматизм — системное токсико-иммунологическое вос­палительное заболевание соединительной ткани с преиму­щественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся в связи с инфицированием (3-гемолитиче-ским стрептококком группы А у предрасположенных к нему лиц, а также детей и подростков.

Этиология. Возникновение ревматизма связано прежде всего со стрептококковой инфекцией (В-гемолитический стрептококк группы А). Наиболее часто стрепто­кокковая инфекция проявляется поражением носоглоточ­ного кольца (тонзиллит, фарингит). Начальная инфекция может пройти в течение нескольких дней, после чего насту­пает латентный период (примерно 18—40 дней), во время которого в организме возникает иммунная перестройка.

Инфекция играет роль пускового механизма. Стрептококк вырабатывает вещества, которые обладают кардиотоксичес-ким действием. Они повреждают мышечные волокна и ос­новное вещество соединительной ткани, подавляют фагоци­тоз. Происходит активизация аутоиммунного механизма — появление аутоантител к миокарду, формирование иммун­ных комплексов и усугубление воспалительного процесса под действием биологически активных медиаторов воспале­ния (гистамин, серотонин и др.).

В развитии ревматизма играет роль и повышенная чув­ствительность организма к возбудителю (аллергия) и семейно-генетическая предрасположенность к ревматизму. Охлаждение, эмоциональные и физические перегрузки, не­полноценное питание могут способствовать развитию рев­матической инфекции. Заболевают чаще люди с группами крови А(П) и ВЦП).

Патолого-анатомическая картина. Рев­матическая гранулема — узелок, развивающийся в соеди­нительной ткани (в эндокарде, миокарде, около суставов и т.д.). Гранулема названа именем ученых, впервые ее опи­савших, — Ашоффа и Талалаева. Гранулема проходит 4 фазы развития: 1) мукоидное набухание (поверхностная и обратимая фаза поражения соединительной ткани);

2) фибриноидные изменения; 3) образование ревматических гра­нулем; 4) склерозирование гранулемы с нарушением це­лости окружающих тканей, что может привести к дефор­мации клапанов сердца.

При ревматизме поражаются нервная система, железы внутренней секреции и другие органы и системы.

Клиническая картина. Клиническая картина ревматизма разнообразна. Существует несколько форм рев­матизма. Отмечают недомогание, повышение температу­ры тела, изменения в крови, поражение клапанного ап­парата сердца. Одновременно с поражением сердца стра­дают суставы (суставная форма), в основном крупные — коленные, голеностопные, плечевые, локтевые. Наруша­ется их подвижность, кожа над пораженными суставами краснеет, околосуставные ткани отекают.

Характерна летучесть болей в суставах (локализация боли поочередная) и симметричность поражения. Под вли­янием лечения патологические изменения в суставах ис­чезают, деформаций не остается. Суставная форма ревма­тизма встречается часто, но не обязательно всегда. Кроме того, иногда отмечаются только артралгии (боли в суставах).

Кожная форма ревматизма: наибольшие изменения воз­никают в коже, в подкожно-жировой клетчатке образуются плотные узелки, кожа над ними приобретает багрово-синий цвет. Возможна кольцевая эритема (см. рис. 32).

Церебральная форма. Преимущественно поражается ЦНС. Клинически заболевание проявляется непроизволь­ными, некоординированными движениями верхних конеч­ностей, которые усиливаются при волнении или физичес­кой нагрузке и прекращаются во сне. Такую форму назы­вают малой хореей.

Рис. 32. Кольцевая эритема (ревматизм)

Ревмоваскулит. Пора­жаются сосуды головного мозга. Клинически эта фор­ма проявляется головными болями, головокружения­ми, возможны судороги.

Другие формы ревма­тизма: полисерозит (плев­рит, перитонит), абдоми­нальный синдром, нефрит, гепатит, иридоциклит и др. Какие бы формы ревма­тизма ни наблюдались, по­чти во всех случаях пора­жается сердце.

Кардиалъная форма рев­матизма. Клинически про­является вначале неболь­шой одышкой, сердцебие­нием, перебоями в сердце. Возможно поражение только эндокарда (эндокардит) или миокарда (миокардит), или перикарда (перикардит). Если поражаются эндокард и ми­окард, что бывает чаще всего, говорят о ревмокардите. При поражении всех слоев сердца говорят о панкардите. В любом случае в клинической картине доминируют симптомы миокардита: одышка, увеличение границ серд­ца влево, глухость тонов сердца, аритмии, систолический шум мышечного характера. Возможно увеличение пече­ни, отеки, застойные хрипы в легких (при декомпенса­ции).

Поражение эндокарда приводит к деформации клапа­нов (преимущественно митрального), сужению атриовент-рикулярного отверстия или недостаточности клапана и фор­мированию порока сердца.

Выделяют 2 основные фазы ревматизма: активную и неактивную. Активная фаза ревматизма (ревматическая атака) характеризуется признаками воспаления и симпто­мами вышеперечисленных клинических форм. В неактив­ную фазу отсутствуют признаки воспаления, имеют место

остаточные явления перенесенного ревмокардита — поро­ки сердца, кардиосклероз.

Диагностика ревматизма. Диагноз ревматиз­ма не всегда легко выставить, учитывая тот факт, что кли­ническая картина ревмокардита неспецифична. Для диаг­ностики используются обобщенные диагностические кри­терии. Они включают в себя большие и малые клинико-лабораторные признаки (см. схему).