Дополнительный материал для освоения

Коронарная недостаточность – это несоответствие энергетическим потребностям миокарда коронарного кровообращения. Такое несоответствие проявляется ишемией миокарда. Среди причин КН выделяют снижение коронарного кровотока при неменяющихся метаболических запросах миокарда, совокупность метаболического и сосудистого факторов, увеличение деятельности сердца с усилением метаболических потребностей миокарда одновременно с неспособностью венечных сосудов к увеличению кровотока. КН бывает двух видов: острая и хроническая. Первая характерна острым несоответствием коронарного кровотока метаболическим запросам миокарда. Чаще всего это происходит при видоизмененных венечных артериях сердца.

ОКС объеди­няет такие клинические состояния: - острый ИМ;

- ИМ с подъемом сегмента ST;

- ИМ без подъема сегмента ST;

- ИМ, диагностируемый по уров­ню ферментов;

- ИМ, диагностируемый по уровню биомар­керов;

- ИМ, диагностируемый по поздним изменениям ЭКГ;

- нестабильная стенокардия (НС),

- впервые возникшая стенокардия,

- внезапная смерть.

Остальные признанные варианты ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), стенокардия напряжения ФК 1-4, вариантная стенокардия (вазоспастическая или Принцметала), аритмический вариант и хроническая сердечная недостаточность обусловлены наличием хронической коронарной недостаточности и являются ее проявлениями.

ПАТОГЕНЕЗ ОКС

«Пассивный» разрыв бляшки, обусловленный воздействием механических сил, происходит в наиболее истонченном месте покрышки. Наибольшему растяжению обыч­но подвергается край бляшки и поэтому надрывы ее на­блюдаются чаще всего именно в этом месте. Подверженность бляшки разрыву определяется: - локализацией, размером и составом липидного ядра в бляшке; - напряжением стенки сосуда, которое зависит от диаметра сосуда, внутрисосудистого давления крови, толщины фиброзной капсулы бляшки и содержания в ней коллагена; а также от реологических свойств крови и структурных особенностей стенотического участка (эксцентричный стеноз).

«Активный» разрыв бляшки связан с воздействием ма­крофагов на покрышку бляшки. Предполагается, что уве­личение количества макрофагов и их активация – ответная реакция на повышение содержания в бляшке липопротеи­нов низкой плотности, что свидетельствует о ро­ли воспаления в происхождении ОКС. Подтверждением этого является доказанная к настоящему времени прямая зависимость выраженности атеросклеротического процесса с уровнем СРБ. Считается, что мак­рофаги могут разрушать внеклеточный матрикс путем фа­гоцитоза, а также секретируя различные протеолитические ферменты, в частности, матриксные металлопротеиназы. Бляшки, наиболее склонные к разры­ву (т.н. уязвимые или «ранимые»), обычно незначительно стенозируют просвет коронарной артерии, богаты липи­дами, расположены эксцентрично, имеют тонкую соеди­нительнотканную оболочку с малым содержанием гладко­мышечных клеток и большим количеством макрофагов и пенистых клеток.

Разрыв бляшки является необходимым, но не доста­точным фактором для развития ОКС. Известно, что в большинстве случаев разрывы бляшек протекают бес­симптомно, но приводят к прогрессированию стеноза вследствие проникновения тромботических масс внутрь бляшки и стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток. Однако при неблагоприятном сочетании ряда вза­имосвязанных между собой факторов, контролирующих процесс внутрисосудистого тромбообразования, тромб может быстро изменить просвет коронарной артерии вплоть до полной ее окклюзии и стать причиной ОКС.

Тромбообразование зависит от местных факторов: степени повреждения покрышки бляшки, формы стеноза, тромбогенности содержимого бляшки, степени вазокон­стрикции, а также системных факторов, таких как состояния систе­мы гемостаза, уровня катехоломинов, оксида азота, фактора Виллебранда, перекисного окисления липидов и антиоксидантов (ферментных и неферментных), что определяет дисфункцию эндотелия (ЭД), и метаболических нарушений (гиперлипидемии, гомоцистеинемии, сахарного диабета и др.).

Большая роль в инициировании тромбообразования принадлежит тромбогенному содержимому бляшки, обнажающемуся при ее разрыве, связанному с высоким содержанием в нем тканевого фа­ктора (ТФ). ТФ, взаимодействуя с активированным факто­ром VII свертывания крови, образует комплекс, иницииру­ющий внешний путь свертывания крови. В норме ТФ обнаруживается только в адвентиции сосу­дистой стенки, одиако все клеточные компоненты бляшки (гладкомышечные клетки, макрофаги, эндотелиоциты) также способны экспрессировать его антиген. Наибольшее количество ТФ - в богатом липидами ядре, в котором также содержатся макрофаги. Считается, что макрофаги - основные клетки, «ответственные» за синтез ТФ в бляшке. Наиболее тромбогенными являются бляшки, богатые липидами с высоким содержанием и ак­тивностью макрофагов.

Тромбоциты первыми реагируют на повреждение эндотелиального слоя при возникновении эрозии или разрыва атеросклеротиче­ской бляшки. Первым этапом активации тромбоцитов является их ад­гезия, возникающая при связывании адгезивных белков су­бэндокардиального матрикса (фактора Виллебранда, кол­лагена, фибронектина и др.) с гликопротеиновыми рецеп­торами мембраны тромбоцитов Ia/IIa и Ib, постоянно нахо­дящимися в активном состоянии. Мощным стимулом для адгезии тромбоцитов является также тромбин. После адгезии тромбоцит претерпевает процесс акти­вации под воздействием множества стимуляторов (тром­бина, АДФ, тромбоксана А2, и др.), конечным этапом ко­торого являются конформационные изменения рецептора гликопротеина Ib\IIa тромбоцитов, приводящие к фор­мированию мостиков (сайтов) между этими рецепторамии адгезивными белками (фибриноген, фактор Виллебран­да) с образованием первичного тромбоцитарного тромба (агрегата).

Тромбы, обнаруживаемые в коронарных артериях при НС, по составу преимущественно «бе­лые», т.е. состоящие в основном из тромбоцитов с неболь­шим содержанием фибрина и эритроцитов, расположены пристеночно, не окклюзируют сосуд, но уменьшают просвет и кровоток в бассейне поражен­ной артерии. При ИМПST тромбы «красные», имеющие в своем составе преимущественно эрит­роциты и фибрин. При ИМ без зубца Q наблюдается тромбоз, большая обструкция коронарной ар­терии, чем при НС, что приводит к некрозу миокарда, а при ИМ с зубцом Q коронарная артерия окклюзируется полностью плотным, хорошо фиксированным тромбом.

Для хронической коронарной недостаточности характерны постоянные несоответствия кровоснабжения метаболическим потребностям миокарда. На начальных этапах ее развития, происходят изменения в структуре венечных артерий сердца, что появляется в сужении коронарного русла. Поэтому патогенез ХКР также обусловлен атеросклеротическим процессом с меньшим поражением сосудистой стенки и уменьшением ее просвета, эндотелиальной дисфункцией, гипертрофией ЛЖ, предсердий, метаболической дисфункцией миокардиоцитов и снижением их инотропной функции, нарушением проводниковой системы, которые определяют наличие тех или других клинико-лабораторных проявлений хронической коронарной недостаточности.