Принципы терапии вторичных кардиомиопатий

Значение причин возникновения и механизмов развития различных форм вторичных кардиомиопатий значительно повышает успех профилактики и лечения СН. Предупреждение СН при вторичной кардиомиопатии заключается по существу в первичной профилак­тике тех патологических процессов и заболеваний, которые приводят к ее возникновению. Распознавание и лечение вторичной кардиомиопатии на ранних этапах ее развития имеет важное значение, так как позволяет нормализовать или уменьшить метаболические отклонения в миокарде, ведущие к наруше­нию его сократительной функции. Главная задача состоит в лечении тех заболеваний, которые привели к развитию вторичной кардиомиопатии.

Процесс лечения должен строиться на нескольких принципах. Во-первых, диагностика основного заболевания должна быть максимально ранней, своевременной; во-вторых, лечение должно быть строго инди­видуальным; в-третьих, помимо определения формы болезни, для успеха терапии необходимо уточнение этиологии болезни с целью выбора адекватных средств этиотропной терапии; в-четвертых, выбор того или иного лекарственного средства должен основываться на патогенезе заболевания; в-пятых, важное условие эффективности терапии - правильное исполь­зование лечебных средств и методов; в-шестых, врач всегда должен опираться в лечении на достоверное методологическое представление о болезни, ее сущности.

Наряду с лечением основного заболевания необходимы мероприятия для устранения самой дистрофии миокарда. Поскольку в ее патогенезе существенное значение имеют на­рушения состава внутренней среды организма, нормализация параметров гомеостаза (газовый состав крови, КОС, электро­литный баланс, содержание питательных веществ в крови и др.) является важнейшим условием устранения недостаточ­ности энергетического обмена и терапии вторичной кардиомиопатии. При гипоксических нарушениях используют разнообраз­ные меры по улучшению транспорта кислорода в ткани и его утили­зации; при патологии внешнего дыхания - средства, норма­лизующие газообменную функцию легких; при уменьшении количества или изменении свойств гемоглобина - воздействия, нормализующие кислородную емкость крови. В терапии гипоксии широко применяют лекарственные средства, обла­дающие антигипоксическим действием, не связанным с их влиянием на физиологические системы транспорта кислорода в ткани (антигипоксанты и мембранопротекторы). Многие из этих веществ действуют на субклеточном и метаболическом уров­не, восстанавливая свойства мембран и биологическое окис­ление в митохондриях. Существуют различные­ терапевтические мероприятия, способствующие нормализации: КОС и электролитного состава крови.

Так как в основе вторичной кардиомиопатии лежат нарушением метаболизма, на первый план в лечении выступает комплекс­ лекарственных средств, направленных на улучшение или вос­становление обмена веществ в сердечной мышце, т. е. проведение метаболической терапии. Зная характер биохимических изменений в сердечной мышце, можно предпринять попытку­ их нормализации, стимулируя, например, синтез белков или окислительные процессы. Метаболическая терапия может быть: заместительная, например у больных с наследственным дефектом метаболизма; стимуляционная, направленная на усиление процесса образования энергии, синтеза белка и т. д.; компенсаторная, в особенности у больных со вторичными системными нарушениями обмена веществ при застойной сер­дечной недостаточности.

При вторичной кардиомиопатии чаще всего приходится приме­нять стимуляционную метаболическую терапию уже на ранней, доклинической, стадии сердечной недостаточности. Отсю­да очевидна необходимость назначения средств, непосредст­венно воздействующих на нарушенный обмен веществ мио­карда.

На клеточный метаболизм могут оказывать влияние­ две группы лекарственных средств: регуляторы мета­болизма экстрацеллюлярной природы, к кото­рым относятся гормональные препараты, блокаторы и сти­муляторы центральной и периферической нервной системы, к регуляторам метаболизма интрацеллюлярной природы - ферменты и антиферменты, витамины, кофак­торы и разнообразные метаболиты, оказывающие действие­ на различные пути обмена веществ.

Дистрофия миокарда в понимании патолога является ферментопатией [Серов В. В., 1985]. Как известно, фермент состо­ит из белковой (апофермент) и небелковой части - кофер­мента. Многие коферменты представлены витаминами или их; производными. Известно много ферментов, в состав ко­торых в качестве кофермента входят витамины. Они являют­ся активной группой коферментов, принимающих участие в> переносе электронов, различных субстратов, в катализе мета­болических реакций. Большинство витаминов не имеет своего депо в организме и поступает в него извне с пищей; часть витаминов синтезируется кишечной микрофлорой. В организ­ме витамины превращаются в кофакторы или входят в их состав. Чтобы молекула глюкозы метаболизировалась до конечных продуктов, необходимо участие витаминов РР, В1, В2, В3, липоевой кислоты и т. д. При нарушении процесса окислитель­ного фосфорилирования при меняют комплекс витаминов, включающих витамины В1, В2, пантотеновую и липоевую кис­лоты. Установлено, что введение только одного витамина этой группы не оказывает должного эффекта, поскольку все мета­болические системы взаимосвязаны. Так, изолированное при­менение витамина В1 или его коферментной формы - кокарбоксилазы в некоторых случаях приводит к снижению содер­жания витамина В2 в организме за счет усиления выведения последнего.

Пиридоксальфосфат - коферментная форма витамина В6 (пиридоксина) - является необходимым кофактором ряда аминокислотных декарбоксилаз и трансаминаз, принимающих участие более чем в 20 реакциях обмена (главным образом в переносе аминогруппы с аминокислоты на кетокислоту). Поэтому витамин В6 в той или иной степени участвует в ре­гуляции белкового, углеводного и жирового обмена (опосре­дованно), являясь переносчиком химических групп. Учитывая важную роль витамина В6 в дезаминировании аминокислот, его широко при меняют в кардиологии. Фосфорилированные формы витаминов быстрее включаются в метаболические про­цессы, поэтому широкое применение получили пиридоксаль­фосфат, назначаемый внутрь, и пиридоксин, вводимый парен­терально. Применение одного витамина В6 приводит к бло­каде кофермента НАД-дегидрогеназы, поэтому его назначают в сочетании с витамином РР, метионином, холином. Витамин В6 нашел широкое применение в таком комплексном препа­рате, как эссенциале, включающем незаменимые жирные кислоты и группу витаминов.

Одним из важных механизмов поражения миокарда явля­ется активация ПОЛ, возникающая вследствие нарушения окислительно-восстановительных процессов. Из антиоксидантов, т. е. препаратов, ослабляющих ПОЛ, широко используют витамин Е (токоферола ацетат). Он защищает различные вещества организма и биологические мембраны от окислительных изменений, тормозит распад белков, нуклеино­вых кислот и стероидов. Сочетание витамина Е с витамином РР способствует улучшению энергетического обеспечения со­кратительной функции миокарда.

Липоевая кислота - кофермент, участвующий в окисли­тельном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и кетокислот. Она играет важную роль в процессе образова­ния энергии в организме. По характеру действия на обмен веществ липоевая кислота приближается к витаминам груп­пы В. В организме она находится в разных органах, но ocoбенно много ее в печени, почках и сердце. Организм человека лучше переносит амид липоевой кислоты (липамид), редко вызывающий побочные эффекты.

Кофермент тиаминпирофосфат, производное витамина В1 (тиамина), известен под названием кокарбоксилазы и входит в состав по крайней мере трех ферментов (пируватдегидроге­назы, а-кетоглутаратдегидрогеназы и транскетолазы), которые принимают участие в углеводном обмене и препятствуют раз­витию ацидоза.

Холина хлорид относится к комплексу витаминов группы В и является тем веществом, из которого в организме образует­ся АХ. Он участвует в процессе синтеза фосфолипидов в пе­чени, является липотропным фактором. Применяют его внутрь и внутривенно.

Фолиевая кислота - составная часть комплекса витаминов группы В, применяется при анемиях в сочетании с витамином В12 и аскорбиновой кислотой. Коферментную форму витамина B12 - кобамамид - назначают не только парентерально, но и внутрь. Установлено, что витамины В12, В6 и С способствуют более активному переходу фолиевой кислоты в фолиновую.

Витамин В2 - рибофлавин - входит в состав флавиновых дыхательных ферментов: флавинмононуклеотида и флавин­аденин динуклеотида, принимающих участие в окислительно­ восстановительных реакциях.

Никотиновая кислота (витамин РР), никотинамид - про­стетические группы кодегидразы I (НАД) и кодегидразы II (НАДФ), являющихся переносчиками водорода и осуществля­ющих окислительно-восстановительные процессы. Специфиче­ской особенностью никотинамида является его способность стимулировать процессы аэробного окисления и обмен глико­гена. Активация механизмов энергетического обеспечения предшествует активации процессов синтеза белка.

При нарушениях белкового метаболизма большое распро­странение получил комплекс аминокислот с витаминами и ко­ферментами, усиливающий синтез белка. К ним относятся ви­тамин В12, фолиевая кислота, витамин В6 в сочетании с вита­мином С.

Основными лекарственными препаратами, способствующи­ми активации фосфорилирования и генерации АТФ, являются медикаментозные средства, содержащие фосфорные соедине­ния: АТФ, АМФ (фосфаден), фитин и т. д. Из указанных препаратов более специфичными являются АТФ и АМФ. Известно, что при распаде АМФ образуются инозинмонофосфат (ИМФ), инозин и гипоксантин. При гипоксии распад идет другим путем, с образованием аде­нозина, который переходит в межклеточную жидкость и вызы­вает расширение сосудов.

В практической медицине нашел применение ИМФ (пре­параты рибоксин, инозин, инозие-F). При пероральном его назначении в суточной дозе 1200 мг или внутривенно 600-­800 мг. Эффективность препарата наибо­лее высокая у больных вторичной кардиомиопатии, возникшей вследствие перенесенной острой респираторной инфекции, фи­зического перенапряжения, при климаксе, гепатите. Действие рибоксина связано с тем, что он является источником гипо­ксантина и рибозы, включающихся в синтез адениловых нук­леотидов и, таким образом, активирующих метаболические процессы.

Одним из самых активных адениловых нуклеотидов явля­ется препарат фосфаден (аденозин-5-монофос­фат), который входит в состав коферментов флавинаденинди­нуклеотида и никотинамиддинуклеотида, регулирующих окис­лительно-восстановительные процессы и принимающих учас­тие в биосинтезе порфиринов. Под влиянием терапии фосфа­деном повышается мощность системы аэробного ресинтеза АТФ при торможении гликолиза.

Для комплексной терапии, направленной на активацию белкового и нуклеинового синтеза, используют оротат калия и метилурацил. Калиевая соль оротовой кислоты содержит небольшое количество калия (20%). Действие препарата объ­ясняют наличием в нем оротовой кислоты - одного из пред­шествеников пиримидиновых оснований, входящих в состав нуклеиновых кислот, которые обеспечивают синтез белковых молекул. Образование пуриновых и пиримидиновых оснований обеспечивает клетку нуклеотидами, играющими главную роль в процессах анаболизма. Поэтому применение оротата калия и метилурацила (производное пиримидина, обладающее ана­болической активностью) способствует улучшению синтеза белка. Рекомендуется назначать оротат калия в сочетании с витаминами или рибоксином (инозином) при дистрофиимиокарда, вызванной заболеванием печени, интоксикацией, в течение 2-4 нед (в зависимости от показаний).

Большое значение для нормализации метаболизма миокар­да имеет достаточное поступление в организм незаменимых аминокислот: метионина, серина, тирозина, триптофана и т. д. являющихся пластическим материалом для синтеза белка, коферментов, ферментов. Поскольку усвоение аминокислот усиливается анаболическими стероидами (метандростенолон, ретаболил, дианабол, неробол), рекомендуется назначать их в комплексе.

При вторичной кардиомиопатии по мере увеличения тяжести процесса закономерно наблюдаются дефицит внутриклеточно­го калия, нарушение баланса кальция и магния. Поэтому по­казано применение внутрь хлорида калия, панангина, аспар­кама.

При проведении метаболической терапии необходимо учи­тывать тесную взаимосвязь всех видов обмена веществ. Так, при нарушении белкового обмена снижается образование ды­хательных ферментов и нарушается биогенез митохондрий, что приводит к торможению энергообразования. В свою оче­редь снижение уровня макроэргов еще более нарушает белко­вый синтез и т. д. Эта взаимосвязь особенно отчетливо прояв­ляется при использовании с лечебной целью витаминов. Поскольку при нарушении обмена веществ довольно часто в первую очередь страдает система энергообеспечения клеток, то, естественно, проводимая терапия должна быть направле­на на повышение генерации энергии и увеличение устойчиво­сти сердца к гипоксии.

Продолжительность интенсивной метаболической терапии зависит прежде всего от характера и тяжести заболевания. На ранних стадиях миокардиодистрофии у больных с преиму­щественно функциональными нарушениями длительность кур­са обычно не превышает 2-3 нед. Больным целесообразно назначать легко усваиваемые и мало метаболизирующиеся в организме лекарственные средства, аминокислоты, коферменты, предшественники нуклеотидов (оротат калия, рибозид), фосфолипиды (эссенциале), витамины. При прогрессировании миокардиодистрофии и выявлении органического поражения

Миокардиты – это воспаление сердечной мышцы, вызываемое прямым действием инфекционного агента или косвенным (опосредованным по механизму предварительной аллергизации или аутоиммунизации сердечной мышцы) действием инфекционного или неинфекционного агента, но способного вызвать указанные реакции.