Диагностика и лечение психосоматических заболеваний

В психосоматике диагноз ставят при помощи двух основных методик - диагностической беседы и психологического тестирования. Первая, помогает собрать психосоматический анамнез, который дает возможность структурировать соматические симптомы пациента с его внутренней и внешней социальной жизнью. Вторая относится к стандартизированным методикам, оценивающим свойства личности количественно и качественно.

Диагностическая беседа.

Важная часть работы современного врача и психоаналитика - это установка связей между данными физиологического обследования и анамнеза. Давно известно, что хорошо собранный анамнез - это только пол дела. Анамнез дает понять первоначальную и конечную картину болезни, ее этиологию, экономит средства и силы. Для того, чтобы собрать информацию о психосоциальном положении больного, психолог расспрашивает у него о его истории болезни, жизни, на что он жалуется. А такой подход, в свое очередь, еще и помогает установить между пациентом и психологом хорошие отношения. Этот метод называется беседой. В настоящее время у врачей и психологов имеется много сложных и дорогостоящих методов исследования, поэтому больные, обращаясь к врачу зачастую просят чтобы их обследовали именно так. Психосоматическая медицина занимается исследованием психического и физического состояния и их связью. А это значит, что диагностическая беседа играет в ней значительную роль, т. к. она помогает исследовать жизненную ситуацию больного, его социальное положение, настроение и самочувствие. Оценка анамнеза, количество времени на его сбор и оценка клинического исследования полностью зависит от психолога. Если врач, при осмотре больного задает ему вопросы, то он собирает информацию о физиологическом состоянии пациента. То психиатр, будет исследовать только психические функции, а при необходимости соматического исследования, обратится с этим вопросам к врачам. А уже потом на основе соматических и психологических данных будет ставить диагноз.

Поэтому можно выделить два вида психосоматической диагностической беседы:

1. Это беседа с соматическим больным. В этом случае определяется как на болезнь, установки и состояние больного влияет психика. Это соматопсихическая диагностическая беседа.

2. Больные второго типа поступают с жалобами на психическое состояние. В этом случае определяется психическое влияние на возникновение и течение болезни. Эта диагностическая беседа называется психосоматической.

Соматопсихическая диагностическая беседа.

В случае тяжелого соматического заболевания в диагностической беседе выявляют внутреннее и внешнее состояния больного, выявляют знания пациента о своей болезни и какое значение в жизни для него она имеет. Кроме того при этом виде беседы необходимо узнать мнение пациента о происхождении своего заболевания и насколько он принимает мнение врачей о нем. Узнается история жизни, которая предшествовала болезни. Это необходимо выяснить для того, чтобы разобраться в особенностях личности пациента. В ходе такого расспроса выясняются были ли у пациента раньше другие заболевания, может ли быть причиной его болезни наследственность, каким образом он справлялся с другими болезнями если они были, как справляется с нынешней. Делится ли он с другими своим состоянием.

И в соматическом и в психосоматическом случаях диагностической беседе придается терапевтический характер. Нужно поделиться с больным врачебной точкой зрения о происхождении его заболевания и узнать что из этого для него приемлимо, а что нет в соответствии с последующим течением болезни и мероприятий по ее устранению.

Диагностическая беседа может помочь пациенту пересмотреть свое отношение к болезни, сделать его более оптимистическим, т. к. при первой беседе пациент может свободно говорить, что дает лучшее понимание своего заболевания. При диагностической беседе у больного расспрашивают о его сильных сторонах личности, здоровых сторонах, чтобы не допустить появление у пациента состояния полного разлада и упадка, которое может наступить, если врач будет исследовать его слабые стороны, т. к. у некоторых пациентов может быть склонности к повышенной чувствительности, ранимости и т. п. Пациент должен рассказывать о хороших периода своей жизни, своих успехах. Сбор данных о психическом состоянии пациента начинается с расспроса о его нарушении вегетативных функций, которые проявляются в: плохом аппетите, сне, смене настроения и др.

Количество собранной информации зависит от того насколько свободно протекает беседа. Однако, какую-то информацию пациент все-таки может утаивать от врача, а т. к. эта информация может быть очень значимой, необходимо ее выявить. Тогда вопрос о пока неизвестных обстоятельствах, благодаря которым можно было бы обсудить с пациентом вопросы прогноза заболевания и возможностей лечения можно оставить открытым.

Диагностическая беседа в психосоматике.

При этом виде беседы собираются данные, помогающие установиться связи между соматическими нарушениями и изменениями во внешней или внутренней жизни пациента. Если органические изменения не отсутствуют или соматических данных достаточно, чтобы можно было сказать, что причина заболевания органическая, то его психосоматическая обусловенность ставится под вопрос. Данные интерпретируются и понимаются не только с помощью естественнонаучных связей, но и при помощи других закономерностей.

Для того, чтобы поставить психодиагностический диагноз врач многими методами, но основные из них следующие:

1. Диагностическая беседа.

2. Психосоматический анмнез.

Эти методы развились из психоаналитического интервью и основываются на его теоретических стратегиях.

Психосоматический анамнез проводят для того, чтобы сопоставить соматические симптомы больного с его внутренней и внешней историей жизни и выявить связь между ними. Когда такая связь находится, психолог, с помощью диагностической беседы пытается выяснить есть ли у больного собственное понимание об этой связи. Для этого необходимо значить личность больного, его конфликты в процессе социализации, условия развития в детстве и как это все повлияло на нынешнюю ситуацию развития. Такая диагностическая беседа занимается от 30 минут и более. Для нее необходимы хорошие отношения между врачом и пациентом. Нужна хорошая реакция на всю процедуру. У больного должно быть желания познать себя. Это достигается тем, что врач воспринимает больного не как пациента, а как своего сотрудника, поэтому их задачи становятся общими.

Кроме того это достигается легким структурированием процесса диагостической беседы. Кроме всего прочего это позволяет помочь врачу понять потребности пациента и составить общую картину болезни. Вот примерная структура такой диагностической беседы:

«1. Вначале задают вопрос о жалобах, давших основание для обращения к врачу: «Что привело вас сюда?». Часто при ответе на этот вопрос предварительно информированный больной указывает конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз: «желудочные боли», «грудная жаба», «ревматические проявления». Эти жалобы обязывают врача расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своём состоянии своими словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины своей болезни.

2.Следующий вопрос позволяет уточнить время появления болезненных переживаний: «Когда вы это почувствовали впервые?». Устанавливаются и периоды последующих ухудшений и улучшений. Врач должен настойчиво расспрашивать больного о времени начала болезненных переживаний вплоть до дня и часа. Анамнез жизни в рамках общеврачебной ситуации, когда врач получает как психические, так и соматические данные, включает и соматическое обследование. Поскольку время и силы врача ограничены, он экономит их обычно на соматическом обследовании, используя данные ранее проведённого обследования. Отсутствие соматических проявлений, обусловленных болезнью, может мотивировать обращение врача к более глубокому изучению связи болезни с конфликтами. Некоторые соматические находки и характер реакций больного при обследовании (напряжение мышц затылка, болезненность при надавливании в эпигастральной области) могут дать опытному врачу определённое, специфическое направление в его психологической диагностике.

3. Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни: «Что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из неё?». Это вопрос о «провалах» в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, об изменениях в служебной деятельности, жилищных условиях. Больной должен при этом вызывать у себя воспоминания в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических событиях пациенты могут сообщать как о банальных переменах, которые всплывают в памяти и расцениваются как пустячные, на такие события следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить связь между жизненными кризами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), то психосоматическую природу заболевания следует поставить под сомнение.

4. При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, могут обнаруживаться в детстве, юности и зрелом возрасте. «Расскажите мне ещё немного о себе, быть может, что-то из детства», «Расскажите немного о своих родителях» или «Каким вы были ребёнком?», «Что было для вас важным событием в жизни?». При сборе анамнеза разговор ведётся об отношениях с родителями, о развитии в детстве, о служебной карьере, о сексуальном развитии.

5. В конечном итоге создаётся картина личности больного в целом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза. «Что это означает для вас? Как вы это пережили?» – такие вопросы приводят самого больного к пониманию собственных способов реагирования.» [9]

Нельзя допускать, чтобы из-за большого количества вопросов и структурирования беседы, пациент начинал себя чувствовать неуверенно и не свободно, т. к. в этом случае сократится количество поступаемой от него информации. Врачу необходимо немного сдерживать себя, чтобы больной мог более свободно излагать свои мысли, мнения и воспоминания. Нужно провоцировать пациента на разговор, используя для этого наводящие вопросы, подбадривание, откровенные вопросы, но не фиксируя на них внимание, а лишь задавая при помощи них нужное направление. Но необходимо помнить, что больной знает о себе не все и поэтому такая беседа может привести к пониманию новых представлений о болезни, который подчас будут противоречить старым. О наличии таких представлений могут свидетельствовать моменты, когда пациент вдруг замолкает, словно натолкнувшись на невидимую преграду. В эти моменты происходит озарение, и поэтому они являются одними из самых важных моментов на протяжении всей беседы. Жестко поставленная тема, слишком структурированная беседа, слишком большое количество вопросов всегда ограничивают пациента и об этом не следует забывать. Нельзя и понимать молчание пациента "аналитически" и путать ситуацию первой беседы с ситуацией психоаналитического сеанса. Т. к. диагностическая беседа несет в себе высвобождающий, проясняющий характер, то ее можно отнести к терапевтическим методам.

Если больной уклоняется от ответов, психосоматического диагноза, то причиной этому является сам врач и его роль на протяжении беседы. Врач должен учитывать не только соматическое состояние больного, но и психологическое.

Современная медицинская практика требует находить время и место для диагностической беседы, ведь в ней больной будет много говорить и размышлять, а врач его внимательно слушать. И если это будет проходить часто, то больной почувствует, что врач о нем думать и сказанное им для него не пустой звук. Однако врачу необходимо держать определенную дистанцию, чтобы оставаться объективным. Таким образом во время диагностической беседы необходимо как проявлять внимание к пациенту, так и дистанцироваться от него.

С психосоматическими пациентам диагностическая беседа требует их высокой активности и такой же направленно, что дает возможность врачу приблизиться к психоаналитической ситуации и достичь такой же степени рефлексии. Во время диагностической беседы с психосоматическим больным, его свободные выссказывания становятся настолько открытыми, что в идеале приближаются к свободным ассоциациям. А это значит, что нужно уделять большое внимание паузам, словесным выражениям, последовательности изложения и т. п. Важность сотрудничества врача с пациентом также высока, как важность в отношениях с исследователям. Хороший исследователь задасться вопросами: «Почему пациент вызывает у меня злость?», «Почему я не испытываю к ней настоящего интереса и сочувствия, хотя эта женщина сообщает о столь драматических событиях?», «Почему он хочет настроить меня против своей жены (или матери) и представить её единственной виновницей?». Следовательно врач должен знать и как относится к нему больной и как, в свою очередь относится к нему, должен отслеживать свои реакции по отношению больного. Это требование возможно соблюсти только при должной психологической подготовке.

Психологическое тестирование в психосоматике.

Психологический тест - это стандартизированный психодиагностический метод, предназначенные для исследования количественной и качественной оценки свойств личности в ее поведении и переживаниях. Эффективность таких тестов не сильно отличается от эффективности диагностической беседы. Но специфика их заключается в том, что они позволяют получить объективную оценку состояния больного, без субъективного мнения врача. Это возможно благодаря большой стандартизации при оценке и проведении тестирования. Большинство психологический тестов высоко стандартизированны.

В основном личностные тесты представляют собой опросники. Самые распространенные из них них - тест ММPI И шестнадцатифакторный опросник Кеттелла.

Кроме того существуют и проективные тестовые методики. К ним относится, например тест Роршаха. Он определяет личностные конфликты при помощи ассоциаций. Однако такие тесты имеют малую достоверность и ограниченную валидность, поэтому в клинической практике не используются, однако имеют большое историческое значение.

Определить причину внутреннего конфликта помогает тест ТАТ (Тематический Апперцептивный тест). Он основан на различных фантастических картинках, из которыйх необходимо составить сюжет. Тест Фрустрационных Реакций Розенцвейга наиболее подходит на психосоматических больных, т. к. помогает выявить характер реакций на фрустрацию и ее направление. Также большое значение в психосоматических исследованиях играют опросники, построенные прагматическим образом. К ним относится, например, Гисенская анкета жалоб. В ней 57 вопросов, которых касаются различных жалоб: на боль, нарушение эмоциональности, самочувствия, истериформных жалоб и т. п. Как говорилось выше, большое значение в диагностике имеет предотвращение пессимистического настроения больного, вследствие слабых черт личности и ранимости, сформированных в детстве. Определить такие черты с большой достоверностью может помочь Образные тест Бентона. Для того, чтобы интерпретировать данные, полученные с помощью тестов, необходимо учитывать уровень интеллекта пациента. В этом могут помочь различные тесты на интеллект, одним из которых является габмургский вариант теста Векслера. В заключении можно сказать, что какими бы не эффективными были психологические тесты в диагностировании пациента, однако они строго спецефичны и имеют свои недостатки, поэтому чтобы получить полную картину, необходимо провести общую диагностику. Если тесты проводятся среди большого количества пациентов, то их психосоматическая роль возрастает.

Психотерапия в психосоматике.

В психосоматической науке появилось множество различных методов помощи больным с психосоматическими заболеваниями. В речевой терапии, психоанализе, поведенчесской терапии стали применять методики, составной частью которой становилась группа.Эффективность тех или иных в процессе лечения заболеваний и определение того какая методика при каком заболевании эффективнее стала главной обсуждаемой темой того времени.

Определение психотерапии.

Психотерапия - это методы вербальной коммуникации с больным, позволяющие воздействовать на его психическое и соматическое состояние. В результате прохождения психотерапии личность меняет и развивается. Этот метод основан на структурироованном и интенсивном взаимодействии врача с больным. Практически все психотерапевтические методы осуществляются посредством речи, которая помогает сформировать у больного новый взгляд на то что происходит в его жизни и осознать внутренние условия происхождения заболевания. Это становится возможным благодаря специфики беседы. Она обладает проигрывающими и раскрывающими сторонами, которые формируют сдвиги в мышлении, новые жизненные установки, изменение поведения, отношение к окружающими люди. Человек начинает себя вести в прежних жизненных ситуациях уже по-другому. Необходимо дать пациенту понять, что все это - хороший знак и часть лечения.

Психотерапия решает многие терапевтические задачи. Врачи работают с органическими и более лёгкими функциональными нарушениями, с соматопсихическими и в узком смысле психогенными формами болезней, с пациентами всех возрастов и всех уровней образования. В психотерапии применяются только многоуровневые подходы, затрагивающие разные сферы личности, т. к. другие просто невозмможно применить, особенно в психосоматике. Поэтому врачи и психологи должны владеть разными психотерапевтическими методами. Существует три вида психотерапии: аналитическая, поведенческая и разговорная. Первая воздействует на познание и эмоции и делает это с помощью поднятия на поверхность глубоких внутренних переживаний и конфликтов. Вторая основана на процессе обучения и фомриует новые установки с помощью него. Третья просто переубеждает пациента и таким образом меняет его цели и установки.

Несмотря на то, что выделяют эти три вида психотерапии, границы между ними очень размыты. Например, проводя поведенческую терапию прибегают к убеждениями или методам аналитической психотерапии.

Эти три вида психотерапии развились из психоанализа и идут в ход при разных нарушениях, в разных комбинациях и по-разному.

Основы психотерапии.

Современный психолог для своего пациента должен играть роль того, кто сможет ему помочь и знает что с ним, потому-что общаться с ним как с партнером попросту невозможно. Для больного врач не является авторитарным и могучем человеком, больной для врача не является партнером. Все это иллюзия. Однако врачу нужно стремится к этому идеалу, а пациенту помогать врачу в лечении своей активной позицией.

Исследованием взаимоотношений врача занимались психоаналитики. Они ввели такой термин, как "перенесение". Фрейд применял этот термин для обозначения ситуации, когда пациент переносит свой жизненный опыт, который получил от родителей на врача. Исходя из этого опыта, пациент неосознанно начинает строить свои взаимоотношения с врачом. Однако тут речь идет не о настоящих родителях и тем как они повлияли на жизненную позицию больного, а то что он создал сам, сохраняя образ родителей в уме и дополняя его. Например, если спросить у двух близнецов, братьев или сестер, какими они помнять своих родителей, то каждый из них опишет их по-своему. Поэтому не всегда следует делать поспешных выводов и считать, что в возникновении какого-либо заболевания виноваты родители. В наше время термин "перенесение" понимают уже по-другому. Он означает те образы, чувства и установки, которые один человек передал другому.

У людей есть разные установки, которые являются разными видами перенесения и от них зависит их взаимодействие с другими людьми, взаимоотношения с ними, которые люди не осознают. Перенесение очень сильно у тех пациентов, установки которых сформировались проходя страх, детские переживания, нужды, ожидания и т. п. Различные психосоматические заболевания развиваются на основе этих установок. Психоаналитики также ввели понятие "контрперенесение". Оно обозначет жизненные установки, сформированные в детстве у психолога и с помощью которых он взаимодействует с пациентом. В наши дни термины "перенесение" и "контрперенесение" используют чтобы дать характеристику отношениями между людьми в целом и между психологом и пациентом в частности.

То, какую роль играют психологические установки для пациента и врача в их взаимотношении можно продемонстрировать с помощью эффекта плацебо. Каждое действие врача формируется и исходит из его внутреннего мира. Тоже самое можно сказать и для пациента. Если психолог интересуется пациентом, принимает эмоциональное участие в общении с ним и к его проблемам, то пациент, в свою очередь это заметит, что выльется в его эмоциональный отклик и сформирует положительное отношение к врачу.

Врач должен уметь не спеша и внимательно выслушивать все что рассказывает ему пациент о своих проблемах и потом дать ему советы по отношению к ним. Следует отметить, что даже просто рассказ пациента о своих проблемах может подтолкнуть его к их решению.

Психотерапевтическая беседа.

Беседа, как говорилось выше имеет диагностический аспект, однако кроме этого она еще и является формой лечения. Такая беседа носить название «психотерапевтической».

«Существует ряд правил, помогающих врачу провести такую беседу и улучшить взаимоотношения с пациентом:

1. Однократная диагностически-терапевтическая беседа для большинства больных является единственной психотерапией, которую они получают. Первый разговор часто является решающим. От него нередко зависит, найдет ли пациент контакт с врачом и разъяснит ли ему своё понимание болезни и сможет ли врач объяснить больному свою психологическую оценку болезни. Это в меньшей мере относится к врачу обшей практики, являющемуся семейным врачом, поскольку он обычно много лет знает и больного, и его семью.

2. Цель врача – добиться того, чтобы пациент в беседе не только сообщил ему сведения о своих соматических жалобах, но и рассказал о своём эмоциональном состоянии, своей жизни и жизненных конфликтах. Если это удаётся при эмоциональном участии врача, то можно быть уверенным, что пациент получил облегчение от беседы. Многие молодые врачи недооценивают катартический эффект такого речевого самовыражения. Они полагают, что должны в каждом случае дать пациенту совет по разрешению его проблем. Вербализация и вскрытие конфликта, несомненно, дают терапевтический эффект и прежде всего в тех случаях, когда пациент правильно оценивает своё положение, приведшее его к конфликту. В самом восприятии речи врача, в его интересе к пациенту и в его понимании конфликтной ситуации, в его вопросах и изложении своего мнения о возникновении конфликта заключается терапевтический эффект, который нельзя недооценивать.

3. Разговор обычно идёт об актуальном состоянии больного, об имеющихся у него жалобах, о его настроении, трудностях и конфликтах, а также о понимании им своей жизненной ситуации с учётом типичных для него эмоциональных трудностей и его собственного участия в наличии проблем. Поучительность истории жизни становится очевидной, когда события прошлого преломляются в свете актуального конфликта. Сконцентрированная на конфликте терапевтическая беседа приближается по своему содержанию и структуре к диагностической беседе. Выявленный основной конфликт при этом рассматривается под разными углами зрения. Выявляются также сходные ситуации в текущей жизни, корни и Детерминанты конфликта во внешних влияниях, равно как и в личности пациента и его прошлом. Как глубоко развивается эта тема, зависит от внешних и внутренних факторов как со стороны пациента, так и со сто-РОНЫ врача, т.е. от того, насколько они в состоянии продолжать и углублять разговор и насколько это необходимо.

4. Часто решающим является обстоятельство, остаются ли конфликт и Участие в нём пациента «снаружи» или удаётся актуализировать конфликт в терапевтическом кабинете во взаимоотношениях с терапевтом и представить его сценически. Это происходит большей частью неосознанно и незаметно. Если эту «сценическую реинсценировку» правильно оценить, распознать в ней собственное участие и роль пациента и обсудить это в не травмирующей его форме, то можно оказать ему существенную помощь. Часто это проявляется не в содержании разговора, а во внешне второстепенных особенностях поведения больного: как он ходит, употребляет те или иные понятия, принимает или не принимает предложения врача, каковы его осанка, манера говорить и т.д., что указывают на их аффективный сценический характер.

5. Обсуждение сценических элементов в процессе лечения не должно носить характера поучения; необходимо предусматривать собственное участие в нём пациента. Многие врачи предлагают больным свои собственные убеждения как советы (и многие больные принимают эти советы, как от оракула). Это соответствует самовольно взятой на себя функции, которую Балинт характеризовал как «апостольскую функцию врача». Если присмотреться к таким советам внимательнее, то часто оказывается, что они подходят самому врачу. Вместо того чтобы выслушать рассказ о неразрешимых противоречиях брачных отношений и глубинных конфликтах пациента и оценить их, такой врач склонен дать скороспелый совет и тем самым избавиться от пациента. Обычно врач, которому пациент сообщает обо всех своих трудностях, нелегко переносит тяжесть совместного знания, если он слушает с заинтересованностью и эмоциональным участием. Но ни в коем случае нельзя привлекать психоаналитическое сфинксоподобное молчание в качестве одного из основных приёмов в беседе с пациентом. Насколько врач должен быть активным и насколько он может вникать в конфликты и обсуждать их, зависит от желания самого пациента и его точки зрения.

6. Наряду с упомянутым обсуждением конфликтной ситуации и её причин при многих психосоматических нарушениях (расстройства приёма пиши, болевые синдромы, снимаемые медикаментами и т.п.) необходимо обсуждать образ жизни пациента и способы поддержания его здоровья. Трудности и конфликты нередко связаны с неправильным образом жизни: с недостаточным сном, чрезмерной загруженностью работой, злоупотреблением алкоголем, медикаментами, курением и т.п. Указания на связь душевных конфликтов с нарушением режима, с нездоровым образом жизни и целенаправленное вмешательство помогают определить удельный вес душевных факторов.

7. Хотя это и само собой разумеется, всё же следует ещё раз упомянуть о том, насколько необходимо, чтобы врач уделял достаточно времени для беседы с пациентом. Если он испытывает нехватку времени, то не сможет оценить психической аспект становления болезни. Целью психотерапевтической беседы является достижение понимания больным того, что он путём новых идей, фантазий, воспоминаний и т.д. преодолеет барьер забвения, нежелания знать, а также общий барьер вытеснения и у него сформируются новые взгляды. Продолжительность врачебной беседы составляет как минимум 20-30 мин. Обычно это означает, что врач при первой встрече с пациентом назначает новую встречу в более свободное время и при этом даёт понять, что он серьёзно воспринимает психические аспект его болезненного состояния.

8. Назначение медикаментов может быть также полезным в связи с психотерапевтическими задачами и длительным ведением больного. Если обнаруживается связь между жалобами пациента и жизненной ситуацией, то медикаментозная терапия может проводиться целенаправленно без того, чтобы снова поднимать вопрос об особенностях личности больного, и даже, наоборот, внимание к ним можно уменьшить. Путём дачи медикаментов врач как бы дополняет то, что вытекает из врачебной беседы, имеет отношение к её содержанию, символизирует заботу врача. Конечно, по возможности, особенно если врач не прописывает никаких лекарств, следует подчёркивать основное или единственное влияние психических факторов в болезни. Это особенно необходимо при лечении больных с нерешительностью, настороженностью, неуверенностью в себе. При многих актуальных трудных ситуациях очень полезно после беседы попытаться нормализовать ночной сон больного и тем самым отвести его от конфликта. Медикаментозное успокоение и разгрузка дают импульс к активизации собственных регулирующих душевных и физических сил. Психофармакологические средства позволяют создать новые ориентиры и могут облегчить состояние больного, запутавшегося в своих конфликтах, помогут ему внутренне отстраниться от них и сосредоточиться на стимулирующих его и восстановительных тенденциях. Лишённая почвы симптоматика облегчается за счёт уменьшения вегетативного влияния под непосредственным действием лекарства. Даже если терапия не направлена непосредственно на устранение душевного конфликта, врач не имеет основания не использовать эти благоприятные возможности, если он знает, что он при этом делает и почему он это делает.» [9]

Психотерапевтические беседы такого рода показаны в первую очередь при острых, но целесообразны также и при хронически протекающих соматических и психических нарушениях, имеющих анамнестически достоверные основания и психосоматическую основу. Проводимые в такой форме психотерапевтические беседы, длящиеся 25-30 или 50 – 60 мин, могут считаться кратковременной терапией без экспертизы, которая нужна в случае предложения полного курса в 25 ч, оплачиваемого больничной кассой. Предполагается, что после такой подготовки последующая психотерапия будет эффективна. Если потребуется, можно проводить также глубинно-психологическую или психоаналитическую индивидуальную или групповую терапию.

Формы психотерапевтического лечения.

Когда заболевание пациента развилось не только из проблемной ситуации в настоящем, но и из давних проблем или затрагивает сознательные и бессознательные аспекты личности, то назначается длительная психотерапия. Виды психотерапии, описанные ниже, позволяют изменить жизненные установки и модели поведения из-за которых возникла болезнь. При них причины болезни начинают осознаваться и потом уже без проблем изменяются. Ниже приведены различные виды психотерапии, применяющиеся в подобных ситуациях.

Суппортивная психотерапия.

Когда необходимо проработать психосоциоальную жизнь пациента, его проблемы, приспособляемость и патологии, то используют эту технику. Кроме вышеперечисленного для данной методики актуально позитивное перенесение и контакты с больным. Психолог, применяющий его должен быть чрезвычайно активным. Это метод можно применять как к пациентам с низкой и средней степенью тяжести расстройств личности, так и тяжелой. Этой техникой можно лечить и пациентов, склонных к сильной ажитации, наркоманов, хронических соматических больных и тех, кто страдает пограничными психозами.

Психотерапия на основе глубинной психологии.

Существует ряд личностных конфликтов, которые кажутся непреодолимыми, однако от них можно избавиться с помощью этой техники. В начале воздействию подвергается центральная проблема. Это фиксация продолжается до того времени, пока не появится выход из конфликта. Изначально подобная техника проводилась в течении нескольких сеансов, но вскоре выяснилось, что ее эффективность недостаточна и не соответствует внутренней структуре психотерапевтических сеансов. Прежде чем применять эту технику необходимо выявить объем психосоматических нарушений, а потом составлять план процесса лечения.

В этой технике применяется глубинно-психологический метод и его дальнейшее развитие. Развитие этого классического психоаналитического метода зависит от опыта и гибкости специалиста.

Динамическая психотерапия.

Эта терапия формирует у пациента хорошую объективную оценку своего неправильного поведения и помогает укрепить внутренне "Я". Эти задачи осуществляются благодаря понимаю связей между прошлыми событиями и поведением, разных углом оценивания, и все это психолог обсуждает с больных, что и позволяет устранить нарушения "Я" и укрепить результат. Эту техники применяют с больными невротическими психосоматическими расстройствами, расстройствами личности, вызванными слабой интроспекцией и наличием субъективности восприятия. Таким пациентом необходимо сопоставить свой образ мышления с образом мышления врача. Проводят эту психотерапию по 1-2 часа в неделю, в течении определенного времени. Через некоторое время терапию можно продолжить и делать это на протяжении нескольких лет, постепенно увеличивая длительность сеансов.

Психоанализ как форма терапии.

Как стандартный аналитический метод психоанализ в своей классической форме проводится в виде частых сеансов (по 3-4 ч в неделю) и связан с определённым «церемониалом»: пациент укладывается на кушетку, ему предлагается в свободной форме высказывать всё, что ему приходит в голову. Аналитик сидит позади пациента, его внимание строго концентрируется на значении высказываний. Внешние факторы и реальные отношения с терапевтом по сравнению с другими терапевтическими методиками отходят на задний план. Целью лечения являются регрессия и повторное переживание расцениваемых как патогенные детских переживаний, вскрываемых в свободных ассоциациях и сновидениях. Длительность лечения обычно строго не ограничивается и может составлять от одного года до нескольких лет. В ходе лечения необходимо перенесение, т.е. возобновление, детских эмоциональных установок в отношении своих родителей. Возникает невроз перенесения, актуализация и интерпретационная переработка которого направлены на глубокое корригирующее осознание.

Проведение этого метода состоит в следующем. Пациент ложится на кушетку, а психоаналитик садится позади него и просить рассказывать все, что приходит ему в голову. Пациент сосредотачивается только на значении высказываний. При этой технике взаимоотношения пациента и врача не важны. Пациенту необходимо вновь пережить его детские проблемы, в результате которых возникли заболевания. Это проблемы переживаются в сновидениях и ассоциациях. Этот метод - стандартный аналитический психоанализ и поэтому длительность его - 3-4 часа в неделю в виде сеансов. Длительность и особенности лечения зависят от стабильности и социального обеспечения пациента. В качестве противопоказания выступают близость больного к психозу, слабость "Я", тяжелые формы расстройств личности. Эта техника лечения дает силы и способствует развитию. Процесс ускоряют сила "Я", способность выдерживать нагрузки и склонность к рефлексии.

Аналитическая групповая психотерапия.

Такая терапия проводится амбулаторого и стационарно в закрытых группах. Закрытая группа представляет собой группу, в которой на протяжении всего лечение остаются одни и те же пациенты. Эта терапия проходит 1-2 раза в неделю на протяжении 1-3 лет, с количеством участников 6-8 человек. Особенность этой техники в том, что даже пациенты не осознающие свою болезнь и ее причины в начале, в конце начинают это понимать. Однако эти люди могут плохо контактировать с другими участниками группы, быть к этому не готовыми. Однако со временем, эта проблема устраняется и больной уже активно контактирует с другими участниками и психологом.В этой терапии переност может осуществляться уже не только на психолога, но и на других участников группы, что дает большие возможности по сравнению с другими видам психотерапии. Такая терапия применима к больным с различными психосоматическими симптомами, нуждающимися в поддержке от других людей, с невротическими расстройствами, с нервной анорексией. Эта психотерапия больше эффективна для тех больных, которые не понимают свои заболевания, чем для склонных к рефлексии. Такие пациенты идентифицируются с другими членами группы и делают дальнейшие шаги в развитии, уже на основе этого, а не заставляя себя самого это все понять.В группе, больным, не принимающим свои проблемы становится легче их принять. Однако больным с тяжелыми психосоматическими расстройстви после этой терапии нужно пройти беседы и аналитическое или глубинно-психологическое лечение.

Семейная терапия.

Изначально психоанализ рассматривал только конфликтную ситуацию отдельного человека и не уделял внимания его окружению. На взаимоотношения с близкими не обращали внимания, т. к. в психоанализе ииследуется личность и ее дальшейшие возможности развития, которые, в свою очередь сказываются на окружении. В наше время стал очевиден тот факт, что семейные обстоятельства могу вызывать психосоматические и невротические нарушения. Поэтому, на был создан метод, устраняющий конфликты в отношении с близкими. В системно-теоретически ориентированный терапии выделяют несколько уровней систем, взаимосвязанных между собой. Одна из них - семейная, которая непосредственно связана, биологической, общественной, физической и психической системами. Дело в том, что жизненные процессы существуют неразрывно друг от друга, поэтому в семейной терапии пытаются восстановить равновесие между взаимосвязями всех этих систем.

Поведенческая терапия.

Метод поведенческой терапии основывается на том, что психосоматические симптомы - это заученная модель поведения, которую можно и забыть. Такое заучивание происходит благодаря определенными раздражителям и тогда оно будет называться респондентно заученным поведением или с помощью неких положительных последствия для их запоминания, что носит название предметно-заученного поведения. Этот метод, в основном, основан на методе выработки условных рефлексов. Появился он из методик лечения состояний страха. Если какие-то раздражители вызывают страх, заставляющий бежать из ситуации, то бессмысленно обучать пациента по той методике, которая утверждает что страха не существует. Наоборот, пациенту нужно встретится один на один со страхом, но вести его к этому нужно постепенно. Большое значение тут имеет самопдкрепление. Для того чтобы осуществить определенную модель поведения, пациент подавляет неправильо поведение и награждает себя подкреплением. Все это зависит от активности самого пациента, который начинает считать себя более значимым. Такая стратегия отлично помогает, например, избавиться от хронической боли. До момента лечения анализируется поведение, для того чтобы определить как возникло сохранение симптомов. Процессы обучения, запоминания старых моделей поведения различны, но взаимосвязаны, что можно наблюдать при комплексных нарушениях заболеваний.

Суггестивные и упражняющие методики.

Эти методики появились в XIX веке. Их цель - повлиять на внутреннее и внешнее поведение больного с помощью специальных выссказываний-формул, позволяющих вызвать психическое равновесие и поддержку. Они представляют собой нечто вроде эффекта плацебо. Это методы самовнушения, которые тесно связаны со следующим методом - гипнозом.

Гипноз.

Гипноз, как метод лечения появился в XX веке. Он представляет собой лечение внушением. Врач хдесь находится на первом месте, а пациент становится пассивным. Врач направляет пациента. Тот, в свою внимательно следит за коммандами врача. Однако, к методам гипноза можно и отнести аутогенную тренировку, которая является самогипнозом и осуществляется без контроля врача. С помощью гипноза устраняются приступы астмы, понос, рвота, но этот эффект будет временным, если не избавиться от конфликтной ситуации.

Телесно-центрированные методики.

Этот метод базируется на телесном самовосприятии и упражнениям по снятию стресса, которые помогают уменьшит психосоматические нарушения. Эти упражнения проводятся индивидуально или в группе с врачом, а потом паци-ентом дома самостоятельно. Это метод аутогенной тренировки. Пациенту нуж-но ощущать покой, тяжесть и тепло. Затем следует другой этам, на котором происходит общее расслабление и самопоогружение. Техника первого этапа может применяться, например, для облегчения родов. Посредством этого ме-тода можно не только снимать напряжение, но и изменять самовосприятие.

Стационарная психотерапия.

При частом проявлении психосоматических заболеваний, например при явзенном колите, нервной анорексии, больных госпитализируют. В условиях больницы, проводить психотерапию с пациентами довольно трудно. У таких больных ча-сто встречаются трудности вербализации своих потребностей и переживаний. Это легче всего преодолевать в группе интенсивной групповой терапии, а уже потом можно это же делать в стационаре и амбулаторно. В стационаре самыми важными методами являются терапия образами и концентрационная двига-тельная терапия. Эта терапия имеет большие возможности и потому она не яв-ляется временной мерой. Это полноценное лечение.В стационаре пациенты находятся вне семейного и профессионального круг. Контактируют они только с другими пациентами и персоналом больницы. А эти люди из разных слоев общество, с разным положением, что помогает ускорить процесс выздоровле-ния. Идеальный план лечения - это стационар, а уже потом лечение амбулатор-но. Время пребывания в стационаре обычно составляет 2-3 месяца.

Группы самопомощи.

В Группы самопомощи представляют собой группу людей, проводящих групповую беседу без помощи психотерапевта, для обсуждения их проблемных состояний. В таких группах общение идет проще, поэтому избавление от депрессии или фобий происходит быстрее, чем было бы при встрече с психотерапевтом. Взаимоотношения в таких группах еще более тесны, чем в группах с врачом.

Результаты лечения.

Для большинства методик, применяемых в психотерапии необходимо отслеживание результатов лечения. Для разных психотерапевтических направления свойственны разные виды лечения и поэтому актуален вопрос, какие методики помогают при каком-либо заболевании психосоматического или невротического вида, а какие нет. Еще один важный вопрос - по какому плану должно проходить лечение.

Для эффективности психотерапии также важны дли сферы ее проявления - это больной, общественность и терапевт. Кроме того, в результатах исследование следует учитывать все виды полученных данных. В исследовании результатов лечения применяется нулевая гипотеза Айзенка. Эта методика заключается в том, что лечение признается эффективным, когда его результаты выше ожидаемых при спонтанном улучшении. Т. е. необходима контрольная группа, но т. к. это проблематично, то в исследованиях применяют "группу ожидаемого". Т. е. отсчитывают время проведения лечения и промежуток последующего наблюдения. Кроме того, необходимо чтобы результаты лечения оценил независимых врач через некоторое время, чтобы решить вопрос об устойчивости положительных изменений. Это время зависит от целей исследования, но обычно для этого требуется от года до двух лет.