Анамнез болезни

История болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С, ремиссия.

Куратор: студентка 503 группы

Ахвледиани Саломе Джаноевна

Сроки курации: с 14.11.2013 по 25.11.2013

Паспортная часть

Ф.И.О. Новиков Виктор Александрович

Возраст 23.02.1985 (28 лет)

Семейное положение: не женат, детей нет

Образование: среднее профессиональное

Профессия: продавец-кассир в ТЦ Охотный ряд

Место жительства: Самарская область, г. Сызрань, ул. Звездная, 14-76

Поступление: экстренное

Время поступления в стационар: 11.11.13 20.41

Профиль отделения: терапевтическое

Жалобы на момент осмотра

На кашель с трудноотделяемой мокротой, умеренную слабость.

Анамнез болезни

Считает себя больным с вечера 06.11, когда больной почувствовал недомогание, головную боль, появился озноб, поднялась температура до 39.7˚. Дважды была рвота. 07.11 появился сухой мучительный кашель. 09.11 кашель стал сильнее, появилось небольшое количество слизистой мокроты. На фоне лечения (Парацетамол, Терафлю, Бромгексин) температура снизилась до 38.5˚. 10.11 состояние больного улучшилось, температура снизилась до 36,8, пациент отказался от лечения. Вечером 11.11 самочувствие больного ухудшилось: усилился кашель, нарастала слабость, поднялась температура до 39.2˚. Бригадой СМП доставлен в стационар с жалобами на слабость, кашель, боль в правой половине грудной клетки, тошноту, сильный озноб и отсутствие аппетита. На основании клинической картины данных физикального и дополнительных исследований поставлен диагноз: Правосторонняя нижнедолевая пневмония и назначено лечение (Цефтриаксон, Бромгексин, Анальгин). На фоне лечения самочувствие больного улучшилось: снизилась температура тела, уменьшилась слабость, прошла тошнота.