Профилактика внутрибольничных инфекций

Работа инфекционного отделения имеет свои особенности. Например, поточно-пропускной принцип: больной при поступлении проходит по системе больничных помещений, не возвращаясь в те из них, где он уже был. При госпитализации в приемном отделении осуществляются первичная санитарная обработка, дезинфекция и дезинсекция вещей.

Прежде всего, пациент поступает в приемное, изолированное от лечебных, отделение. Больных, доставленных санитарным транспортом, принимают в боксах, предназначенных для определенных заболеваний (ветряная оспа, коклюш, менингит и т. п.). На каждого больного в приемном отделении заводят историю болезни по установленному образцу. Отмечают номера домашних и служебных телефонов родственников или соседей. На специальном бланке дежурная медицинская сестра указывает перечень вещей больного, оставленных в больнице, ставя в известность об этом самого больного (если он в сознании) или сопровождающее его лицо. Транспорт дезинфицируют. Личное белье больного направляют в дезинфекционные камеры в плотно закрывающемся мешке с номером, соответствующим номеру истории болезни.

Врач осматривает больного непосредственно в боксе, устанавливает предварительный диагноз, после чего больного направляют в соответствующее отделение. Дежурный врач после осмотра больного производит первые экстренные лечебные назначения и указания на необходимые срочные анализы. У всех детей, поступающих на госпитализацию, в приемном отделении берут мазки слизи из носоглотки на дифтерийную палочку. У больных с кишечными заболеваниями — посев кала на кишечную группу возбудителей.

При осмотре в приемном отделении может быть выявлены признаки смешанной инфекции. В этом случае больного также помещают в отдельную палату или бокс. Устройство бокса исключает встречу одного больного с другим.

Посещение больных родными или знакомыми в инфекционных отделениях, как правило, не допускается. Питаются наши пациенты в палате. Родители, которые находятся по уходу, как правило, следят не только за своими, но и за теми детьми, которые госпитализированы без родственников. В отделении категорически запрещается курить. Покидать отделение можно только после разрешения лечащего врача.

Выписка больных возможна не ранее обязательных сроков изоляции, при исчезновении клинических симптомов заболевания и при отрицательных результатах бактериологического исследования. Кратность последнего зависит от имеющегося заболевания. Пациент покидает отделение в своей одежде, предварительно обработанной в дезинфекционной камере больницы.

Госпитальные инфекции остаются одной из острейших проблем современной медицины. В понятие внутрибольничной инфекции (ВБИ) входят как заболевания пациентов, получавших медицинскую помощь в стационарах и поликлиниках, медико-санитарных частях, здравпунктах, на дому и т.д., так и случаи инфицирования медицинского персонала[10].

Всего в т отделениях работают 72 медсестры. Более 1/3 среднего медицинского персонала — старше 35 лет. (рис.1)

Рис. 1. Распределение (в %) среднего медицинского персонала по возрасту

Рис. 2. Причины (в %) недостаточного частого мытья рук медсестрами

5-я часть медсестер имеют высшую категорию. Не имеют категории 16,4% персонала. Это в основном медсестры, которые поступили на работу в госпиталь в 2005–2006 гг. после окончания колледжей.

В начале 90-х годов XX столетия гепатит В представлял собой одну из основных инфекций, которая поражала как пациентов, так и медицинский персонал. Из профессиональных групп болеют гепатитом В чаще именно средние медработники[11]. В сложившихся обстоятельствах роль специфической профилактики против гепатита В трудно переоценить. В исследуемой больнице иммунизацией охвачено 94,5% медсестер.

В рамках исследования проведено анонимное анкетирование медсестер по вопросам организации работы в отделениях и профилактике ВБИ. В анкетировании приняли участие 65 (89%) медсестер.

В современной литературе гигиена рук медицинского персонала рассматривается как одна из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющая прервать цепь развития ВБИ. В 80% случаев ВБИ передаются именно через руки персонала[12]. Поэтому при анкетировании основное значение придавалось обработке рук и применению индивидуальных средств защиты. При анализе ответов выяснилось, что лишь 11,6% медсестер имеют представление о роли рук в распространении ВБИ.

Обычное мытье рук предусматривает использование простого мыла, которое не содержит антимикробных компонентов. Оно обязательно требуется:

· перед и после физического контакта с пациентом;

· перед приготовлением и раздачей пищи, перед едой;

· после посещения туалета, пользования носовым платком и т.п.;

· во всех случаях, когда руки явно загрязнены.

На вопрос о том, когда необходимо гигиеническое мытье рук, 73,2% медсестер ответили правильно. Среди причин недостаточно частого мытья отмечены дефицит знаний по этому вопросу (21,8% ответов), нехватка времени (60,6%), названа также сухость кожи рук (рис. 2).

Рис. 3. Мнение персонала о длительности втирания мыла при гигиеническом мытье рук

Рис. 4. Причины быстрого мытья рук

Очень важно соблюдать определенную технику мытья рук, поскольку специальные исследования показали, что при рутинном мытье рук определенные участки кожи (кончики пальцев и их внутренние поверхности) остаются контаминированными.

Рекомендуемая техника мытья рук

Снять кольца, перстни и другие украшения, поскольку они затрудняют эффективное удаление микроорганизмов.

Под умеренной струей комфортно теплой воды руки следует энергично намылить и тереть друг о друга не менее 30 с в соответствии с методикой, представленной на рис. 3, после чего сполоснуть. Следует помнить, хуже всего моются большие пальцы и тыльные поверхности пальцев и кистей рук.

Только 18,8% опрошенных имеют правильное представление о длительности мытья рук (рис. 4).

Рис. 5. Соотношение (в %) применяемых кожных антисептиков

Таким образом, лишь 5-я часть опрошенных имеет представление о времени, необходимом для мытья рук.

Фактически 82,6% среднего медперсонала тратит на гигиеническое мытье рук 10–15 с. Используют для этого жидкое мыло в дозаторах однократного применения 83,3% медсестер, что наиболее предпочтительно.

Все опрошенные для высушивания рук используют полотенце, которое меняется 1 раз в сутки и по мере загрязнения, так как в отделениях отсутствуют одноразовые салфетки и бумажные полотенца. Все медсестры закрывают кран руками, в результате чего вновь контаминируют руки.

Среди причин слишком быстрого мытья рук 86,2% медсестер отметили нехватку времени (рис. 5), причем подчеркнули, что времени не хватает прежде всего из-за большого числа консультаций военнослужащих узкими специалистами и большого объема диагностических исследований перед военно-врачебной комиссией, а истории болезни в кабинеты доставляют главным образом медсестры.

При анкетировании выяснилось, что в терапевтических отделениях нет алгоритма мытья рук. 10,8% медсестер пользуются инструкцией.

Интересно отметить, что 63,4% медперсонала отметили, что такой алгоритм было бы желательно иметь в отделении; 31,2% указали на его необходимость.

Гигиеническая антисептика предусматривает использование антисептических препаратов, т.е. препаратов, обладающих антимикробной активностью и предназначенных для использования на коже или других поверхностных тканях. При соблюдении техники антисептики рук важно учитывать количество наносимого антисептического раствора и время его воздействия.

При анкетировании выяснилось, что 87% персонала используют спиртовые и водные растворы антисептиков, 13% — антисептическое мыло (рис. 6). Спиртовые рецептуры более эффективны, чем водные растворы антисептиков; только в случаях явного загрязнения рук их следует вначале вымыть. Спиртовые растворы особенно предпочтительны при отсутствии адекватных условий для мытья рук или нехватке времени.

При анализе ответов на вопрос, какое количество антисептика медсестры наносят на кожу рук при обработке водными или спиртовыми растворами выяснилось, что 73,9%, следуя инструкции, используют нужное количество антисептика. Однако дозаторов антисептика в госпитале нет.

Среди причин не всегда правильной обработки рук медсестры указали:

· нехватку времени;

· недостаток знаний и навыков правильной обработки рук;

· риск возникновения дерматитов;

· отсутствие в отделениях алгоритма обработки рук.

Можно выделить по крайней мере 3 соображения, по которым медицинский персонал должен использовать перчатки:

· они снижают риск профессионального заражения при контакте с пациентами или их выделениями, в связи с чем использование перчаток — важный компонент системы универсальных мер предосторожности;

· снижают риск контаминации рук персонала транзиторными возбудителями и последующей передачи их пациентам;

· снижают риск заражения пациентов микробами, являющимися частью резидентной флоры рук медицинских работников.

При анкетировании выяснилось, что только 28,6% медсестер в полной мере представляют себе цели применения перчаток и их значение для профилактики ВБИ. На вопрос о случаях, когда медсетры не надевают перчатки при выполнении инвазивных манипуляций, 36,2% опрошенных ответили, что это бывает, и основная причина этого — недостаточное количество одноразовых перчаток, а также, как правило, отсутствие перчаток нужного размера.

Все опрашиваемые отметили, что работают в перчатках из латекса, используя 1 пару перчаток при проведении манипуляций нескольким пациентам (при условии обработки перчаток дезинфицирующими растворами, в том числе и спиртсодержащими, после каждого больного). Медсестры считают, что именно латексные перчатки можно многократно использовать при проведении манипуляций нескольким пациентам. Однако это не соответствует современным представлениям.

При всем разнообразии функций, входящих в сферу деятельности медсестры, важнейшая — выполнение сестринских манипуляций. Проблеме качества работы среднего медицинского персонала, в том числе — качества выполнения манипуляций, посвящено значительное число работ. Оценка качества медицинской помощи предполагает определение соответствия итогов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации ожидаемым результатам. Основу такой оценки составляют стандарты медицинских технологий.

Медицинская услуга представляет собой мероприятие или комплекс мероприятий по профилактике заболеваний, их диагностике или лечению, имеющих самостоятельное, законченное значение и определенную стоимость. В основном то, чем занимается на рабочем месте медсестра, — это простая медицинская неделимая услуга, выполненная по формуле: пациент + специалист = один элемент профилактики, диагностики или лечения.

Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги» — первый элемент систематизации в сфере медицинских услуг — введен в действие приказом Минздрава России № 374 от 22.12.98 и актуализирован приказом Минздрава России № 113 от 10.04.01.

Стандарты сестринских манипуляций должны обеспечивать качество сестринских услуг, а понятие качества неразрывно связано с профилактикой инфицирования пациента и персонала, т.е. с профилактикой ВБИ[13].

В настоящее время утверждены и действуют стандарты по внутривенным инъекциям и пролежням.

В процессе исследования мы хотели выяснить, знакомы ли медсестры терапевтических отделений Госпиталя с процессами стандартизации в здравоохранении и пользуются ли они утвержденными и действующими стандартами сестринских манипуляций.

Были получены следующие результаты: только 8,7% медсестер знают о существовании стандартов выполнения простых медицинских услуг. С понятием «простая медицинская услуга» знакомы только 5,8% опрашиваемых, однако никто из них не смог привести пример из своей практики.

Никто из анкетируемых не знаком с утвержденными и действующими стандартами технологий простых медицинских услуг. В работе все пользуются инструкциями.

Интересно отметить, что 82,4% опрошенных на вопрос, должны ли медсестры принимать участие в разработке сестринских стандартов, дали положительный ответ. Все медсестры, за исключением тех, кто не ответил на вопрос, считают, что стандарты сестринских манипуляций очень важны в предотвращении ВБИ.

Средний медицинский персонал играет главную роль в профилактике ВБИ в стационарах. Основу мер по профилактике ВБИ составляет ежедневное, тщательное и неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима. Активное участие сестринской службы в профилактике ВБИ — одно из главных условий успеха этой деятельности[14].