Главная
Случайная страница
Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Места исследования артериального пульса
Центральный пульс определяется на центральных артериях:
Рис. № 1 определение пульса на сонной артерии
Рис. № 2 определение пульса на височной артерии
Рис. № 3 определение пульса на бедренной артерии
Периферический пульс определяется на периферических артериях:
Рис. № 4 определение пульса на лучевой артерии
Рис. № 5 определение пульса в подколенной ямке
Рис. № 6 определение пульса в области внутренней лодыжки
Рис. № 7 определение пульса в области тыла стопы
Исследование артериального пульса на лучевой артерии
Цель:
1. Установить исходные частоту и ритм сердечных сокращений.
2. Контролировать изменения в состоянии сердечно-сосудистой системы пациента.
3. Следить за реакцией сердца на заболевание, медицинскую процедуру или лечение.
4. Оценить кровоснабжение определенных частей тела.
Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка, бумага.
Примечание: Во время процедуры пациент может сидеть или лежать. Предложите расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу».
ЭТАПЫ
| ОБОСНОВАНИЕ
| Подготовка к процедуре
| 1. Объяснить пациенту суть и ход исследования. Получить его согласие на процедуру
| Мотивация пациента к сотрудничеству
| 2. Вымыть руки
| Обеспечение инфекционной безопасности
| Выполнение процедуры
| 3. Прижать 2, 3, 4-м пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента и почувствовать пульсацию (1 палец находится со стороны тыла кисти)
|
| 4. Взять часы или секундомер и исследовать частоту и ритм пульса в течение 30 с.
| Если пульс ритмичный, умножить на 2, если пульс неритмичный – считать частоту в течение 1 минуты
| 5. Сообщить пациенту результат
| Пациент имеет право на информацию
| 6. Записать результат определения ритма и частоты пульса
| Документирование результатов исследования пульса обязательно для последующего наблюдения и сравнения характеристик
| 7. Прижать артерию сильнее чем прежде к лучевой кости и определить напряжение пульса
| Если пульсация исчезает при умеренном нажатии – напряжение умеренное; если пульсация не ослабевает – пульс напряженный; если пульсация полностью прекратилась – пульс мягкий
| 8. Сообщить пациенту результат исследования
| Пациент имеет право на информацию
| 9. Записать результат
| Документирование результатов исследования пульса обязательно для последующего наблюдения и сравнения характеристик
| Завершение процедуры
| 10. Помочь пациенту занять удобное положение или встать
| Создание комфортного положения
| 11. Вымыть руки
| Обеспечение инфекционной безопасности
| 12. Отметить результаты исследования в температурном листе
| Документирование результатов исследования пульса обязательно для последующего наблюдения и сравнения характеристик
|
Примечание: после отработки манипуляции проведите самооценку своих знаний и умений по таблице «Лист оценки»
«Лист оценки»
Исследование артериального пульса на лучевой артерии
№
| Алгоритм действия
| Исходный балл
| Полученный балл
|
| Оснащение
|
|
| 1.
| часы или секундомер
| 0,2
|
| 2.
| температурный лист
| 0,2
|
| 3.
| ручка
| 0,2
|
| 4.
| бумага
| 0,2
|
|
| Подготовка к процедуре
|
|
| 5.
| Объясняет пациенту суть и ход исследования.
| 0,2
|
| 6.
| Просит пациента удобно сесть (лечь), расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу»
|
|
| 7.*
| Моет руки
| 1,5
|
|
| Выполнение процедуры
|
|
| 8.
| Прижимает 2, 3, 4 пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента (1 палец находится со стороны тыла кисти)
|
|
| 9.
| Берет часы или секундомер и исследует частоту и ритм пульса в течение 30 с.: если пульс ритмичный, умножает на 2, если пульс неритмичный – считает частоту в течение 1 минуты
|
|
| 10.
| Сообщает пациенту результат
| 0,2
|
| 11.
| Записывает результат определения ритма и частоты пульса
| 0,2
|
| 12.
| Прижимает артерию к лучевой кости сильнее, чем прежде и определяет напряжение пульса
|
|
| 13.
| Сообщает пациенту результат
| 0,2
|
| 14.
| Записывает результат
| 0,2
|
| | Завершение процедуры
| | | 15.
| Помогает пациенту занять удобное положение
| 0,2
|
| 16.*
| Моет руки
| 1,5
|
| 17.
| Отмечает результаты исследования в температурном листе
|
|
|
| Всего
|
|
|
* При невыполнении данного пункта манипуляция прекращается и студент
получает неудовлетворительную оценку
Максимальное количество баллов – 10
10 баллов – «5»
9 – 8 баллов – «4»
7 – 6 баллов – «3»
5 – 0 баллов – «2»
АЛГОРИТМ
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Цель исследования: диагностическая
Показания: назначение врача, профилактические осмотры
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, спирт, тампон (салфетка), ручка, температурный лист.
Этапы
| Обоснование
| I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые.
| Установление контакта с пациентом.
| 2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры.
| Психологическая подготовка к манипуляции.
| 3. Получить согласие на процедуру.
| Соблюдение прав пациента.
| 4. Предупредить пациента о процедуре за 15 мин до ее начала, если исследование проводится в плановом порядке.
| Обеспечение достоверности результата.
| 5. Подготовить необходимое оснащение.
| Достижение эффективного проведения процедуры.
| 6. Вымыть и осушить руки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| 7. Соединить манометр с манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.
| Проверка исправности и готовности аппарата к работе.
| 8. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| II. Выполнение процедуры:
9. Усадить или уложить пациента, обеспечив положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца.
Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки); закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом помещались 2 пальца (для детей и взрослых с малым объемом руки – один палец).
Внимание! Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке пациента после инсульта, на парализованной руке.
| Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению показателей АД на 4 мм.рт.ст.
Исключение лимфостаза, возникающего при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов.
Обеспечение достоверности результата.
| 10. Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх
(если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки).
| Обеспечение максимального разгибания конечности.
| 11. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой впадины и слегка прижать к коже на это место, не прилагая усилий, мембрану фонендоскопа.
| Обеспечение достоверности результата.
| 12. Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжетку воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 30 мм. рт. ст. тот уровень, при котором исчезла пульсация.
| Исключение дискомфорта, связанного с чрезмерным пережатием артерии. Обеспечение достоверного результата.
| 13. Повернуть вентиль влево и начать выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм рт.ст. в сек, сохраняя положение фонендоскопа. Одновременно выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра.
| Обеспечение достоверности результата.
| 14. При появлении первых звуков (тоны Короткова) «отметить» на шкале манометра цифры и запомнить их - они соответствуют систолическому давлению.
| Обеспечение достоверности результата.
Цифры систолического давления должны совпадать с показателями манометра, на которых исчезла пульсации при нагнетании воздуха в манжету.
| 15. Продолжая выпускать воздух, отметить показатели диастолического давления, которые соответствуют ослаблению или полному исчезновению громких тонов Короткова.
Продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм.рт. столба относительно последнего тона.
| Обеспечение достоверности результата.
| 16. Округлить данные измерения до 0 или 5, зафиксировать результат в виде дроби (в числителе – систолическое давление; в знаменателе - диастолическое), например,120/75 мм рт.ст.
Выпустить воздух из манжеты полностью. Повторить процедуру измерения артериального давления два- три раза с интервалом в 2-3 минуты. Зафиксировать средние показатели.
| Обеспечение достоверности результата
измерения АД.
| 17. Сообщить пациенту результат измерения.
Внимание! В интересах пациента не всегда сообщаются достоверные данные, полученные при исследовании.
| Обеспечение права пациента на информацию.
| IΙΙ. Окончание процедуры:
18. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| 19. Вымыть руки (социальный уровень).
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| 20. Сделать запись полученных результатов и реакции пациента.
| Обеспечение преемственности наблюдения.
|
АЛГОРИТМ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Цель: диагностическая.
Показания: назначения врача, профилактические осмотры.
Оснащение: часы или секундомер; температурный лист; ручка.
Этапы
| Обоснование
| I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые.
|
Установление контакта с пациентом.
| 2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, если он с ней незнаком.
| Психологическая подготовка пациента.
| 3. Получить согласие пациента на процедуру.
| Соблюдение прав пациента.
| 4. Подготовить необходимое оснащение.
| Проведение и документирование результатов процедуры.
| 5. Вымыть и осушить руки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| II. Выполнение процедуры:
6. Предложить пациенту сесть или лечь. При этом руки должны быть расслаблены, кисть и предплечье не должны быть «на весу».
|
Обеспечение достоверности результата
| 7. Прижать II, III, IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента у основания большого пальца (I палец должен находиться со стороны тыла кисти), почувствовать пульсацию и слегка сдавить артерии.
| Определение синхронности пульса. Если пульс синхронный, то в дальнейшем исследование проводится на одной руке.
| 8. Определить ритм пульса.
Если пульсовая волна следует одна за другой через равные промежутки времени – пульс ритмичный, если нет – аритмичный.
Примечание: при выраженной аритмии проводят дополнительное исследование на предмет выявления дефицита пульса.
| Ритм периферического пульса должен совпадать с ритмом сердечных сокращений.
Разница между числом сердечных сокращений и частотой периферического пульса в 1 минуту называется дефицитом пульса.
| 9. Определить частоту пульса – количество пульсовых ударов за 1 минуту. Для этого взять часы или секундомер и определить количество пульсовых ударов в течение 30 с. Умножить на два (если пульс ритмичный) и получить частоту пульса. Если пульс аритмичный – считать количество пульсовых ударов в течение 60 с.
Примечание: частота пульса зависит от возраста, пола, физической активности.
| Обеспечение точности определения частоты пульса.
Нормальная частота пульса:
от 2 – 5 лет – около 100 уд/ мин;
от 5 -10 лет – около 90 уд/ мин;
взрослые мужчины – 65 -80 уд/ мин;
взрослые женщины – 75 -85 уд/ мин;
пульс чаще 80 уд/ мин – тахикардия;
реже 60 уд/ мин – брадикардия.
| 10. Определить наполнение пульс.: если пульсовая волна четкая, то пульс полный, если слабая – пустой, если пульсовая волна очень слабо прощупывается, то пульс нитевидный.
| Наполнение пульса зависит от объема циркулирующей крови и величины сердечного выброса.
| 11. Определить напряжение пульса. Для этого нужно прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости. Если пульсация полностью прекращается, напряжение слабое, пульс мягкий; если ослабевает – напряжение умеренное; если пульсация не ослабевает – пульс напряженный, твердый.
| Обеспечение точности определения напряжения пульса.
Напряжение зависит от тонуса артериальных сосудов. Чем выше показатели АД, тем напряженней пульс.
| 12. Сообщить пациенту результат исследования.
| Право пациента на информацию.
| III Окончание процедуры:
13. Вымыть и осушить руки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| 14. Сделать запись полученных результатов и реакции пациента.
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
|
АЛГОРИТМ
ПОДСЧЕТ ЧАСТОТЫ, РИТМА, ГЛУБИНЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ
Цель: диагностическая.
Показания: оценка функционального состояния органов дыхания.
Оснащение: часы; температурный лист; ручка; полотенце или салфетка.
Обязательное условие: подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты дыхания.
Этапы
| Обоснование
| I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые.
|
Установление контакта с пациентом.
| 2. Объяснить пациенту необходимость подсчета пульса.
| Психологическая подготовка пациента. Отвлечение внимания от процедуры подсчета ЧДД с целью профилактики произвольного изменения дыхания.
| 3. Получить согласие пациента на процедуру.
| Соблюдение прав пациента.
| 4. Вымыть и осушить руки.
| Профилактика ВБИ.
| II. Выполнение процедуры:
5. Придать пациенту удобное положение (лежа или сидя).
Примечание: необходимо видеть верхнюю часть его грудной клетки или живота.
|
Необходимое условие для проведения процедуры.
| 6. Взять руку пациента, как для исследования пульса.
| Отвлечение внимания от процедуры, наблюдение за экскурсией грудной клетки.
| 7. Положить свою и пациента руки на грудь (при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента, имитируя исследование пульса.
Примечание: держать руку на запястье пациента.
| Обеспечение достоверности результата
| 8. Подсчитать число вдохов за минуту, пользуясь секундомером.
| Определение числа дыхательных движений.
| 9. Оценить частоту, глубину, ритм и тип дыхательных движений.
Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений.
| Определение характеристик дыхательных движений.
Обеспечение права пациента на информацию.
| III Окончание процедуры:
10. Вымыть и осушить руки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| 11. Провести регистрацию данных в температурном листе.
| Обеспечение преемственности наблюдения за пациентом, контроль за дыханием.
|
|