Основные изменения гемодинамики

В результате формирования легочной гипертензии развиваются и постепенно прогрессирует ряд гемодинамических изменений, наиболее характерных для больных с развернутой клинической картиной хронического легочного сердца:

· Гипертрофия правого желудочка (без нарушения его функции), развивающаяся в ответ на выраженное и длительное увеличение постнагрузки (компенсированное легочное сердце).

· Постепенное снижение систолической функции правого желудочка, сопровождающееся повышением диастолического давления в правом желудочке, его дилатацией и развитием застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения (декомпенсированное ЛС).

· Тенденция к увеличению ОЦК (объема циркулирующей крови), задержке Na+ и воды в организме.

· На поздних стадиях заболевания — снижение сердечного выброса и уровня АД в результате уменьшения притока крови в малый круг кровообращения и, соответственно, наполнения ЛЖ (преимущественно за счет критического падения систолической функции правого желудочка и формирования «второго барьера» в виде выраженных структурных изменений сосудистого русла легких).

Классификация легочного сердца

Таблица 6. Классификация хронического легочного сердца по Б. Е. Вотчалу, 1964 г.; по В. И. Маколкину, С. И. Овчаренко

Легочное сердце может развиться остро, подостро или хронически. Острое легочное сердце развивается в течение нескольких часов или дней (тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, пневмомедиастинум, тяжелый приступ бронхиальной астмы, острая распространенная пневмония). Подострое легочное сердце может возникнуть при лимфогенном карциноматозе легких. Чаще развивается хроническое легочное сердце, что обусловлено частотой хронических заболеваний легких и бронхов (хроническая пневмония, эмфизема легких, бронхиальная астма). Своеобразными и редкими формами являются синдром легочного сердца в сочетании с ожирением (так называемый синдром Пиквика) и первичная легочная гипертония (синдром Айерза).

Также на основании клинико-функциональных исследований выделяется 4 функциональных класса хронического легочного сердца:

I ФК — начальные изменения (латентная гипертензия), имеет следующие характеристики:

• в клинике преобладают симптомы хронического бронхопульмонального заболевания;

• умеренные нарушения вентиляционной функции легких или чаще синдром изолированной обструкции мелких бронхов;

• в генезе легочной гипертензии ведущую роль играют гипоксическая вазоконстрикцня и перестройка гемодинамики с формированием увеличенного МОК (компенсаторно);

• гиперкинетический тип гемодинамики;

• легочная гипертензия выявляется только в условиях физической нагрузки (латентная легочная гипертензия);

· компенсаторные реакции иммунной системы (увеличение Т-супрессоров);

· дыхательная недостаточность (ДН) отсутствует;

· недостаточность кровообращения (НК) отсутствует;

IIФК - стабильная легочная гипертензия умеренная, имеет следующие проявления:

в клинике преобладают симптомы бронхопульмонального заболевания;

· умеренные нарушения внешнего дыхания по обструктивному типу (иногда значительные);

· в формировании легочной гипертензии принимают участие альвеолярная гипоксия, гипоксическая вазоконстрикция, увеличение легочного сосудистого сопротивления;

· легочная гипертензия стабильная умеренная;

· перестройка центральной гемодинамики, увеличение МОК (компенсаторное), перегрузка правого желудочка;

· тип гемодинамики гиперкинетический;

• истощение компенсаторных возможностей иммунной системы;

• ДН 0-1 ст.;

• НК 0.

III ФК — значительная легочная гипертензия, имеет следующие особенности:

• к симптомам основного заболевания и выраженной ДН присоединяются признаки начинающейся сердечной недостаточности(одышка постоянная, тахикардия, набухают шейные вены);

• имеется выраженная легочная гипертензия, обусловленная вышеназванными механизмами и нарушением архитектоники бронхиального и сосудистого дерева;

• появляются ЭКГ и рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации правого сердца;

• эукинетический тип гемодинамики;

• вторичная иммунологическая недостаточность;

IV ФК — резко выраженная легочная гипертензия характеризуется следующими особенностями:

· компенсаторные возможности дыхательной и сердечно-сосудистой системы исчерпаны;

· легочная гипертензия резко выражена, обусловлена основным заболеванием, альвеолярной гипоксемией, вазоконстрикторными реакциями и выраженными структурными изменениями сосудистого русла легких, повышением вязкости крови,

· полицитемией;

· вторичная иммунологическая недостаточность

· ДН 2-3 ст.;

· НК2-3 ст.

Классификация легочной гипертензии при ХНЗЛ Н. Р. Палеева дополняет классификацию легочного сердца Б. Е. Вотчала:

· В I стадии (транзиторной, доклинической) повышение легочного артериального давления возникает при физической нагрузке, часто обусловлено обострением воспалительного процесса в легких либо усугублением бронхиальной обструкции (транзиторной легочной гипертензией с признаками напряженной деятельности правого желудочка, которые выявляются только при инструментальном исследовании).

· II стадия (стабильная) характеризуется существованием легочной артериальной гипертензии в покое и вне обострения легочной патологии (определяется по наличию признаков гипертрофии правого желудочка и стабильной легочной гипертензии при отсутствии недостаточности кровообращения).

· При Ш стадии стабильная легочная гипертензия сопровождается недостаточностью кровообращения (наступает со времени появления первых симптомов недостаточности правого желудочка.).

Формулировка диагноза у больного с хроническим легочным сердцем складывается из четырех составляющих:

· наименование заболевания (с указанием степени тяжести и фазы течения)

· ЛН (с указанием степени)

· хроническое легочное сердце

· НК (с указанием стадии).

В диагнозе целесообразно отражать только случаи декомпенсированного хронического легочного сердца, то есть при наличии застойной НК. Это обусловлено следующим.

В соответствии с определением, хроническое легочное сердце — это гипертрофия и/или дилатация правого желудочка, развивающиеся вследствие заболеваний (за исключением сердца), поражающих структуру или только функцию легких.

При заболеваниях легких правый желудочек находится в состоянии гиперфункции (компенсаторное увеличение сердечного выброса и нагрузка сопротивлением вследствие легочной гипертензии). В связи с этим у подавляющего большинства больных имеет место гипертрофия миокарда правого желудочка. То есть, компенсированное хроническое легочное сердце существует практически у всех больных хроническими заболеваниями легких. Однако указание наличия компенсированного хронического легочного сердца в диагнозе не вносит никаких изменений в тактику лечения больного, так как на этой стадии необходима только терапия основного заболевания.

В связи с вышеизложенным, в клиническом диагнозе целесообразно указывать наличие хронического легочного сердца и НК только в случаях застоя в большом круге кровообращения.