Главному врачу городской больницы №__

Адрес

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОЦЕНКЕ качества медицинских услуг

Я, ФИО, год рождения, состою на диспансерном учёте у хирурга в ГУЗ «Городская поликлиника №__» Санкт-Петербурга, с диагнозами: ПЕРЕЧИСЛИТЬ.

Мои заболевания неоднократно были подтверждены в (УКАЗАТЬ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ). Многократно назначались курсы лечения – физиотерапия, массаж, приём лекарственных препаратов.

Я состою на воинском учете в отделе военкомата по ___________ району, где в мае 201_ г. проходил медицинское освидетельствование. Все имеющиеся документы были предоставлены врачу-хирургу ФИО, который был направлен для работы в медицинскую комиссию от СПБ ГБУЗ «ГП №___».

Однако, врач-специалист вел себя грубо, проигнорировал все имеющиеся документы и безосновательно после визуального осмотра изменил диагноз: УКАЗАТЬ.

Далее без решения призывной комиссии (или по решению призывной комиссии)меня направили в Городскую Больницу №__ для повторного обследования (копия направления прилагается). У лечащего врача ФИО поликлиники № __ я получил направление на госпитализацию, в котором был указан точный и полный диагноз (копия направления прилагается).

По данным истории болезни я находился на обследовании с __ по ___ 201_г., занимал койко-место, но фактически не получал питания и проходил обследование амбулаторно. Также с меня взяли объяснительную на имя заведующего о том, что я по собственному желанию на (ДАТА) остаюсь дома по семейным обстоятельствам. Больше никаких объяснительных не писал. В эти дни я находился на работе (учебе), о чем свидетельствует выписка из табеля (копия прилагается).

Меня также принудили оплатить некоторые исследования, в частности, УКАЗАТЬ (копия чеков прилагается), что является грубым нарушением, поскольку данное обследование оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования.

Указываю на то, что врач-рентгенолог не оценил согласно СанПин необходимость обследования, хотя данная процедура проводилась уже во второй раз за незначительное количество времени. То есть врачом-рентгенологом (не могу указать фамилию, т.к. истории болезни не видел) не была проведена работа по предварительному ознакомлению с историей болезни, что говорит о халатном отношении и возможном несоответствии занимаемой должности.

В данном лечебном учреждении получено заключение с диагнозом: УКАЗАТЬ.

В совокупности действия врача специалиста рентгенолога и врача специалиста ФИО могут быть квалифицированы как нарушение СанПина наряду с умышленным причинением вреда здоровью пациента, я полагаю.

Таким образом, полагаю, имеет место сокрытие информации о состоянии здоровья, так как имеются противоречия в заключениях врачей ГКДЦ №_, ГУЗ Городской больницы __, поликлиники № __ и ГБ№__.

Также имеет место нецелевое расходование средств ОМС с моего счёта, так как я не находился фактически в больнице больше нескольких часов в день и не получал питания.

При обследовании в ГБ№__ изменён диагноз без проведения необходимой диагностики согласно стандартам оказания медицинской помощи по заболеваниям.

За период затянувшихся повторных обследований состояние моего здоровья ухудшилось, особенно состояния депрессии и очень сильной слабости, усилились боли в спине и стопах, периодическое учащённое сердцебиение, головные боли,

На основании вышеизложенного, с целью уточнения моего диагноза и назначения необходимого лечения ПРОШУ:

* инициировать создание конфликтной медицинской комиссии для уточнения моего диагноза и назначения необходимого лечения;

* Страховую Компанию (УКАЗАТЬ НАЗВАНИЕ) привлечь в качестве эксперта профессора (УКАЗАТЬ ФИО и место работы);

* Взыскать со счёта больницы №__ сумму, которая была выставлена в качестве счёта за оказание медицинских услуг, и возвратить её на мой счёт ОМС;

* В соответствии с приказом от 5.05.2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» осуществить врачебной комиссией возложенные на неё функции такие как:

4.6 – «оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;

4.20 – «организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации)»;

4.22 – «рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации»;

4.23 – «иные функции, предусмотренные федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти и органов государственной власти субъектов Российской Федерации»;

* Рассмотреть действия врача ГБ№__ ФИО в соответствии с действующим законодательством и действующими стандартами оказания медицинской помощи и привлечь к ответственности

* Рассмотреть действия врача-рентгенолога ГБ№__ в соответствии с действующим законодательством и действующими стандартами оказания медицинской помощи и привлечь к ответственности;

* согласно п. 18 Приказа 18. выдать на руки выписку из протокола решения врачебной комиссии на руки лично мне либо моему законному представителю;

* Ответить на данное заявление по существу письменно в установленный законом срок по вышеуказанному адресу.

Приложение – всего __ листов: ПЕРЕЧИСЛИТЬ.

* Напоминаю, что на основании п.3 ст.41 Конституции Российской Федерации сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.

С Уважением, ФИО и подпись ДАТА