З А Я В Л Е Н И Е. Я, ФИО доверенного лица, действуя на основании доверенности №.___, являюсь доверенным лицом моего доверителя ФИО призывника

Я, ФИО доверенного лица, действуя на основании доверенности №.___, являюсь доверенным лицом моего доверителя ФИО призывника.

Считаю своим гражданским долгом сообщить о его годности к военной службе нижеследующее.

Также полагаю необходимым указать в данном заявлении медицинские учреждения, где ранее мой доверитель проходил обследования, наблюдался и лечился, для истребования оттуда медицинских документов.

1. Призывник (ФИО) имеет отягощённую наследственность, которая является причиной наличия многих хронических (или одного хронического) заболеваний.

Подробно опишите наличие хронических заболеваний и патологий в роду, причины смерти близких родственников и пр. (см. «Вопросник по здоровью).

2. Призывник (ФИО) родился (далее подробно описать протекание беременности и роды, опираясь на «Вопросник по здоровью»).

3. Призывник (ФИО) рос часто болеющим ребёнком, с детства страдал многочисленными (или одним) хроническими заболеваниями.

Подробно опишите период раннего развития ребенка (первый год жизни), перенесенные заболевания, наличие диспансерных учетов у врачей (см. «Вопросник по здоровью»).

4. Призывник (ФИО) с раннего детства отличался повышенной нервной возбудимостью эмоциональностью, испытывал трудности в общении со сверстниками и педагогами.

Подробно опишите особенности характера и темперамента Вашего сына, его поведение в подростковый период, условия семейного воспитания, укажите, были ли у него психические травмы, как он переносит конфликтные ситуации.

5. В настоящее время у призывника ухудшилось состояние здоровья (перечислить жалобы и симптомы заболеваний) и он прошел (проходит) дополнительное обследование. Ему установлены (если уже установлены) следующие диагнозы (перечислить диагнозы), рекомендовано наблюдение в поликлинике по месту жительства. Рекомендации выполняются.

6. В течение жизни призывник наблюдался, обследовался и проходил лечение в следующих медицинских учреждениях: ПЕРЕЧИСЛИТЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ (Роддом №, Детская поликлиника №, Диагностический центр, Больница №, Городская поликлиника и пр.)

На основании вышеизложенного настоятельно,

прошу:

1) приобщить данное заявление к личному делу призывника ФИО;

2) истребовать из указанных в данном заявлении медицинских учреждений медицинские документы, подтверждающие наличие у призывника заболеваний, и сведения о его состоянии здоровья;

3) приобщить данные документы к личному делу призывника;

4) оформить на моего доверителя повестку на медицинское освидетельствование и вручить её надлежащим образом;

5) предоставить возможность ознакомиться с личным делом призывника ФИО до и после медицинского освидетельствования;

6) по результатам медицинского освидетельствования выдать на руки заверенные копии листов медицинского освидетельствования, оформленные врачами-специалистами;

7) не проводить в отношении моего доверителя розыскные мероприятия;

8) ответить на данное заявление по существу в установленный законом срок

ДатаПодпись