ДВС-синдром

В 1110 году в шестой книге медицинской энциклопедии «Сокровище Хорезмшаха» Зайнуддин-Абу-Ибрахим Джурджани описал клинические проявления этого синдрома на примере отравления змеиными ядами: “… люди умирают от свертывания крови в сердце и сосудах, после чего из всех отверстий начинает течь жидкая кровь”.

ДВС – синдром неспецифический общепатологический процесс, связанный с массовым поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, что блокирует микроциркуляцию в органах, а затем, приводит к истощению плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и других) и возникновению вторичных профузных кровотечений.

Главное звено патогенеза массивная повсеместная активация коагуляционной системы, а затем ее истощением. В патогенез включаются все протеазные системы (искра на пороховом складе): кинин-калликреиновая, комплемента, РААС.

Причины патологической активации гемостаза:

1) Активация коагуляционного звена по внешнему пути вследствие массивного поступления в кровоток тромбопластиноподобных субстанций: шок, хирургические вмешательства, акушерская патология (преждевременная отслойка плаценты, ручное отделение плаценты, внутриутробная гибель плода, эмболия околоплодными водами, разрыв матки), острый панкреатит, массивные гемотрансфузии и реинфузии крови; введение гемопрепаратов, содержащих активаторы факторов свертывания, злокачественные опухоли, лейкозы, массивные травмы, ожоги

2) Активация коагуляционного звена гемостаза по внутреннему пути вследствие повреждения эндотелия сосудистой стенки:инфекции, особенно, генерализованные, септические состояния, затяжные гипоксии, системные заболевания, геморрагические васкулиты.

3)Причины, в результате которых в кровоток попадают субстанции, содержащие гемокоагулирующие вещества, оказывающие непосредственное действие на протромбин и фибриноген: отравления ядами (змеи, насекомые, химические вещества).

В рамках ДВС–синдрома согласно классификации можно выделить четыре стадии:

1 – гиперкогуляция (ДВС I);

2 – коагулопатия потребления, подразделяющуюся на две подстадии:

а – без активации фибринолиза (ДВС II);

б – с начинающейся генерализованной активацией фибринолиза (ДВС III);

3 – гипокоагуляции с генерализованным фибринолизом (ДВС IV);

4 – стадия исходов или стадия остаточных проявлений блокады сосудов микротромбами.

Первая стадия – гиперкоагуляция. После массивной и повсеместной инициации внутрисосудистого свертывания крови начинается активное использование прокоагулянтов (факторов свертывания), их активация. Это ведет к тому, что быстро возрастает концентрация тромбина в плазме, а затеем к образованию из фибриногена большого количества фибрин-мономеров, которые не успевают полимеризоваться из-за относительного дефицита ф.XIII и соединяются с молекулами фибриногена, что еще больше препятствует процессу полимеризации фибрина.Образуются рыхлые тромбы, не прикрепленные к сосудистой стенке и содержащие нестабилизированный (растворимый) фибрин можно назвать претромбами. В их состав входят фибрин, имеющий гелеобразную консистенцию, агрегаты тромбоцитов и эритроцитов, а при сепсисе и лейкоцитов.

1 стадия кратковременна, для нее характерно ускорение свертываемости крови, кровь набрать иглой тяжело из-за быстрого «тромбирования» иглы.

Вторая стадия – коагулопатия потребления с подстадиями 2а и 2b.

Стадия 2а. Из-за повсеместного образования микротромбов, нарушения микроциркуляции развивается гипоксия, которая усиливает выделение из сосудистой стенки тканевого тромбопластина, происходит дальнейшая активация свертывания крови и вновь потребляются прокоагулянты. Таким образом, развивается “порочный круг” и в дальнейшем наступает полное истощение системы свертывания крови.

Стадия 2b появляется прогрессирующая активация фибринолиза на фоне нарастающей гипокоагуляции. Активация фибринолиза имеет адаптивное значение, поскольку она способствует частичному освобождению микроциркуляторного русла от микротромбов и устранению ишемии тканей. В плазме возрастает концентрация продуктов деградации фибрина, которые соединяются с фибриногеном, образуя растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), что увеличивает имеющийся дефицит фибриногена.

Клинически на коже и слизистых оболочках появляется обильная геморрагическая сыпь, местами склонная к слиянию. Возможно спонтанное образование гематом. Кровоточивость тканей значительно усиливается, а вытекающая кровь образует рыхлые сгустки, которые могут спонтанно лизироваться. На этой стадии появляется и прогрессирует полиорганная недостаточность вследствие нарушений микроциркуляции, гиперактивации протеазных систем повреждающих сосуды и органы, увеличивающих сосудистую проницаемость: система комплимента, цитокинов, кинин-калликреиновая. Развивается острая почечная, сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, острая надпочечниковая недостаточность.

Третья стадия – гипокоагуляция. Для этой стадии характерно истощение и всех факторов свертывания и антикоагулянтов, выраженные гипофибриногенемия и тромбоцитопения, а также патологическим усиление фибринолитической активности (вторичный гиперфибринолиз, обусловленный высокой тромбинемией).

3 стадия характеризуется профузными кровотечениями, даже из неповрежденных слизистых. Вытекающая кровь обычно темная лаковая без тенденции к образованию сгустков.

Четвертая стадия – стадия исходов или стадия остаточных проявлений блокады сосудов микротромбами.

Типы кровоточивости по З.С. Баркагану:

1) Гематомный: характеризуется болезненными напряженными кровоизлияниями в мягких тканях, суставах, при этом часто происходит сдавление близлежащих органов, сосудисто-нервных пучков. Этот тип кровоточивости типичен для дефицита коагуляционных факторов яркий пример - гемофилии А и В;

2) Петехиально-пятнистый: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, от точечных кровоизлияний до обширных экхимозов. Весьма характерно постепенное изменение цвета синяков со временем от багрово-красного до зеленовато-желтого цвета. Характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий.

3) синячково-гематомный (смешанный) тип: характеризуется сочетанием петехиально-пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших гематом при отсутствии поражений суставов и костей (отличие от гематомного типа), либо с единичными геморрагиями в суставы. Такой тип кровоточивости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, при появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VIII или IX;

4) Ангиоматозный - стойкое неравномерное расширение мелких сосудов кожи или слизистых оболочек. Наблюдается при телеангиэктазах, ангиомах, артериовенозных шунтах, характеризуется упорными строго локализованными кровотечениям, пример - болезнь Рандю-Ослера