Послеродовой перитонит

Разлитой послеродовой перитонит чаще (более 90% случаев) возникает как осложнение кесарева сечения, реже может быть обусловлен развитием септикопиемии.

В течении перитонита различают 3 фазы.

Реактивная фаза (фаза защиты) продолжается первые 24 часа и характеризуется гиперергической реакцией
организма на чрезвычайный раздражитель, вступивший в конфликт с брюшиной.

В брюшной полости
образуется воспалительный экссудат.

Возникают нарушения микроциркуляции.

Выраженная гиповолемия.

Атония кишечника на ранних сроках заболевания носит
защитный характер (возможность ограничить очаг воспаления), но затем вследствие потери с экссудатом
ионов натрия и калия, воздействия мкробных токсинов на нервно-мышечный аппарат наступает стойкий
парез ЖКТ (паралитическая непроходимость кишечника).

Токсическая фаза начинается через 24 часа от контакта патогена с брюшиной. Токсическая фаза характеризуется нарастанием интоксикации и соответствует понятию
"эндотоксиновый шок". В эту фазу развиваются

выраженные гемодинамические нарушения,

нарушения микроциркуляции,

функций почек и печени,

прогрессирующая гипоксия и нарушение всех видов обмена
веществ.

Развивается полный парез кишечника.

Терминальная фаза начинается через 72 часа и характеризуется глубокими нарушениями обменных процессов и жизненно важных функций организма. Терминальная фаза перитонита сопровождается гиповолемическим и септическим шоком, нарушениями сердечной деятельности, приводящими к смерти больной.

Различают 3 возможных механизма инфицирования брюшной полости:

· ранний перитонит возникает после операции кесарева сечения, проведённой на фоне хориоамнионита, длительного безводного периода, когда источником инфекции является содержимое матки

· перитонит, возникающий из-за длительного пареза кишечника вследствие нарушения проницаемости для бактерий и токсинов

· перитонит в результате несостоятельности швов на матке после кесарева сечения.

Клиническая картина Акушерский перитонит отличается от хирургического тем, что на фоне лечения наступает улучшение и только возврат симтоматики позволяет распознать перитонит. Характерна стёртая клиника.

Боль — самый ранний и постоянный симптом. Сначала она локализована в низу живота, затем постепенно теряет чёткую локализацию, становится постоянной. По мере нарастания интоксикации боль стихает (наступает паралич нервных окончаний брюшины).

Доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдают в реактивной фазе перитонита. В токсической фазе мышцы расслабляются.

Симптомы раздражения брюшины могут быть выражены недостаточно чётко.

Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем — содержимого тонкой кишки (каловая рвота).

Перкуторно в брюшной полости выявляют свободную жидкость, симптом флюктуации положителен.

Паралитическая непроходимость кишечника проявляется отсутствием шумов кишечной перистальтики при аускультации (симптом гробовой тишины).

Выраженный интоксикационный синдром: повышение температуры тела, слабость.

Выраженный гиповолемический синдром: сниженное АД, тахикардия, сухость языка и кожных покровов, уменьшается до 300-400 мл количество выделяемой мочи.

При пальцевом исследовании прямой кишки и влагалищном исследовании обнаруживают выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа).

Лабораторные исследования: положительный результат посева перитонеального экссудата; лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; увеличение содержания остаточного азота крови; сгущение крови по показателю Ht; метаболический ацидоз; дыхательный ацидоз

Рентгенологическое исследование: чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при его непроходимости

УЗИ: наличие свободной жидкости в брюшной полости

Лапароскопия или диагностическая лапаротомия показана, если вышеперечисленный комплекс мероприятий не позволяет устранить сомнения в диагнозе.

• Лечение. Состояние неотложное — необходимо экстренное хирургическое вмешательство с предоперационной подготовкой в течение 2—3 часов в сочетании с интенсивной терапией в послеоперацинном периоде.