Организация естественного вскармливания

В родильном доме с целью становления достаточ­ной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 мин после неосложненных родов не менее, чем на 30 мин.

АРГУМЕНТАЦИЯ ЭТОГО МЕТОДА ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

• раннее прикладывание ребенка к груди матери обес­печивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию;

• сосание ребенка способствует энергичному выбросу окситоцина и тем самым уменьшает опасность кровопотери у матери, способствует более раннему сокра­щению матки;

• контакт матери и ребенка оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональ­ный фон;

• естественное вскармливание способствует усилению чувства материнства, увеличения продолжительности грудного вскармливания;

• тесный контакт матери и ребенка обеспечивает полу­чение новорожденным материнской микрофлоры. Объем молозива в первые сутки очень мал, но даже

капли молозива крайне важны для новорожденного ребенка. Оно обладает рядом уникальных свойств:

• содержит больше иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в значительной степени предохраняет ребенка от интен­сивного бактериального обсеменения, уменьшает риск гнойно-септических заболеваний;

• оказывает мягкий слабительный эффект, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что уменьшает развитие желтухи;

способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, уменьшает длительность фазы физиоло­гического дисбактериоза;

• содержит факторы роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка.

Для получения ребенком молозива в максимально возможном объеме частота прикладываний к груди не должна регламентироваться. С целью осуществления сво­бодного вскармливания по требованию здоровый ребенок должен находиться в одной палате с матерью. Показано, что при свободном вскармливании объем лактации выше, чем при вскармливании по часам. Режим «свободного вскармливания» является ключевым фактором обеспече­ния полноценной лактации и способствует установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком.

Для поддержания лактации особенно значимы ноч­ные кормления, так как ночью уровень пролактина более высокий. Длительность прикладывания к груди здорово­го ребенка в первые дни не должна ограничиваться, даже когда он практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Потребность в контакте и сосании может носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения. Однако в дальнейшем чрезмер­но частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве может привести к перекор­му. В связи с этим одной из важных задач педиатров, в особенности участковых, является обучение матери дифференцировке «голодного» крика ребенка от крика, обусловленного другими причинами: младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, пере­греванием или охлаждением ребенка, неврологической патологией и др.

Оценка адекватности лактации и достаточного для младенца количества секретируемого женского молока требует тщательного анализа поведения ребенка, характе­ра стула, частоты мочеиспусканий. Вероятными призна­ками недостаточной лактации являются:

• беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;

• необходимость в частых прикладываниях к груди;

• ребенок долго сосет грудь, совершает много сосатель­ных движений при отсутствии глотательных;

• ощущение матерью полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцежива­нии после кормлений молока нет;

• беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик;

• скудный редкий стул.

Однако наиболее достоверными признаками недо­статочного питания являются низкая прибавка массы тела и редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи. Окончательный вывод о недостаточной лактации может быть сделан на основании результатов взвешива­ния ребенка после каждого кормления в течение суток (контрольное взвешивание).

В отдельных случаях даже при достаточном коли­честве молока мать прекращает кормить ребенка грудью вследствие отказа младенца от груди, при этом:

• ребенок берет грудь, но не сосет, не глотает или сосет очень мало;

• при попытке матери дать грудь ребенок кричит и сопротивляется;

• после непродолжительного сосания отрывается от груди, давясь от плача;

• ребенок берет одну грудь, но отказывается от другой. Причины могут быть разными, среди которых наибо­лее распространенными являются:

• нарушения организации и техники вскармливания (неправильное положение ребенка у груди):

• избыток молока у матери, при котором оно течет слиш­ком быстро;

• прорезывание зубов;

• заболевания ребенка (перинатальное поражение нервной системы, частичная лактазная недостаточ­ность, гастроинтестинальная форма пищевой аллер­гии, острая респирагорно-вирусная инфекция, отит, молочница, стоматит и др.).

Выяснение причины и проведение при необходимости своевременного лечения помогают сохранить полноцен­ное грудное вскармливание.

Гипогалактия истинная (или первичная) встречается редко, не более чем у 5% женщин. В остальных случа­ях снижение выработки молока вызвано различными причинами, основными из которых являются: отсутс­твие у женщины доминанты лактации (психологического настроя), эмоциональный стресс, раннее и необоснован­ное введение докорма детскими смесями, необходимость выхода на работу, болезнь ребенка, болезнь матери и т.д.

В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактацион­ных кризов, под которыми понимают временное умень­шение количества молока, возникающее без видимой причины. В их основе лежат особенности гормональной регуляции лактации. Лактационные кризы обычно воз­никают на 3—6 неделях, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации. Их продолжительность в среднем составляет 3—4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка. В таких слу­чаях оказывается достаточным более частое прикладыва­ние ребенка к груди в сочетании с кормлением из обеих грудей. Необходим покой и отдых матери; разнообразное, полноценное, с высокими вкусовыми качествами пита­ние; теплое питье напитков, особенно с использованием лактогонных трав или препаратов, за 15—20 мин до кор­мления, а также специальных продуктов лактогонного действия.

Если мать заранее не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытает­ся докормить ребенка смесями. Поэтому одной из важных задач участкового врача и медсестры детской поликлини­ки является разъяснение безопасности кратковременных лактационных кризов.

Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии (лактационных кризах):

• более частые прикладывания к груди;

• урегулирование режима дня и питания матери (вклю­чая оптимальный питьевой режим за счет дополни­тельного использования не менее 1 литра жидкости в виде чая, компотов, соков);

• воздействие на психологический настрой матери;

• ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, деду­шек) на поддержку грудного вскармливания;

• контрастный душ на область молочных желез, мягкое растирание груди махровым полотенцем;

• использование специальных напитков, обладающих лактогонным действием;

• не вводить в питание ребенка детские молочные смеси без рекомендаций врача.

Многочисленные наблюдения показывают, что доста­точная выработка грудного молока в основном зависит от настроя матери на кормление своего ребенка грудью, ее убежденности в том, что это важно и необходимо и что она способна выкормить своего ребенка грудью. Более успешное становление лактации и ее продолжение проходят в условиях, когда кроме желания и увереннос­ти матери, ее активно поддерживают все члены семьи, а также профессиональные консультации и практичес­кая помощь медицинских работников. Целесообразно, чтобы обучение женщин вопросам грудного вскармли­вания происходило во время беременности в «Школе беременных».

Возможными противопоказаниями к грудному вскарм­ливанию со стороны матери являются: эклампсия, силь­ные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде, открытая форма туберкулеза, состояние выра­женной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, а также гипертиреоз, ост­рые психические заболевания, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), герпетические высыпания на соске молочной железы (до их долечивания), ВИЧ-инфициро­вание.

В настоящее время установлено, что ВИЧ-инфициро­ванная женщина с вероятностью в 15% заражает ребен­ка через грудное молоко. В связи с этим в Российской Федерации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, рекомендуется кормить адаптированны­ми смесями.

При таких заболеваниях кормящей матери, как крас­нуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, острые кишечные и острые респираторно-вирусные инфекции

(если они протекают без выраженной интоксикации), кормление грудью при соблюдении правил общей гигиены не противопоказано. Наличие гепатита В и С у женщин в настоящее время не является противопоказанием к груд­ному вскармливанию, однако кормление осуществляют через специальные силиконовые накладки. При остром гепатите А у матери кормление грудью запрещается.

При маститах грудное вскармливание должно продол­жаться. Однако оно временно прекращается при обнару­жении в грудном молоке золотистого стафилококка или грамотрицательной флоры в количестве более 1000 колониеобразующих бактерий в 1 мл. Абсцесс молочной желе­зы является возможным осложнением мастита и наиболее вероятен при резком прерывании кормления грудью. Кормление из здоровой железы должно продолжаться, а молоко из инфицированной груди следует осторожно сцеживать и выливать.

Прекращают кормление грудью в тех случаях, когда мать принимает цитостатики в терапевтических дозах, иммунносупрессивные препараты, антикоагулянты типа фениндиона, радиоизотопные контрастные вещества для лечения или обследования, препараты лития, большинс­тво противовирусных препаратов (кроме ацикловира. Зидовудина,занамивира, лимовудина, озельтамивира - с осторожностью), противогельминтные препараты, а так­же некоторые антибиотики: макролиды (кларитромицин. мидскамицин, рокситромицин, спирамицин), тетрациклины, хинолоны и фторхинолоны, гликопептиды, нитроимидазолы, хлорамфеникол, котримоксазол. Однако препараты, альтернативные перечисленным антибиоти­кам, не противопоказаны для кормления грудью.

Обычно безопасны используемые в средних дозах короткие курсы парацетамола, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена; большинство противокашлевых лекарств; антибиотики — ампициллин и другие пенициллины, эритромицин; противотуберкулезные препа­раты (кроме рифабутина и ПАСК); противогрибковые средства (кроме флуконазола, гризеофульвина, кетоконазола, интраконазола); антипротозойные препараты (кроме метронидазола, тинидазола, дигидроэметина,примахина); бронходилятаторы (сальбутамол); кортикостероиды; антигистаминные препараты; антациды: противодиабетические средства; большинство гипертензивных препаратов, дигоксин, а также разовые дозы морфина и других наркотических средств. Вместе с тем во время приема медикаментозных препаратов мате­рью необходимо внимательное наблюдение за ребен­ком с целью своевременного обнаружения их побочных эффектов.

Возможно угнетение лактации при приеме женщиной эстрогенов (включая эстрогенсодержащие контрацепти­вы), диуретиков тиазодового ряда, эргометрина.

Перевод ребенка грудного возраста, особенно ново­рожденного, на искусственное вскармливание из-за медикаментозного лечения матери лекарственными пре­паратами в терапевтической дозировке в обычных случаях несет в себе определенную угрозу для состояния его здо­ровья и качества жизни.

Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и на лактацию, курящим женщинам в период лактации рекомендуется отказаться от курения. Никотин может снижать обьем вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызыватьу ребенка раздражительность, кишечные колики и низкие темпы нарастания массы тела в грудном возрасте. У курящих женщин ниже уровень пролактина. что может сократить период лактации, а также снижена концентрация витамина С в грудном молоке по срав­нению с некурящими. Следует формировать у курящих женщин мотивацию на отказ от курения или по край­ней мере на значительное снижение числа выкуренных сигарет. Однако лучшим вариантом остается грудное вскармливание, даже если женщина курит. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету после кормления грудью, а не до него.

Не должны кормить ребенка грудью матери, страда­ющие алкогольной и наркотической (героин, морфин, метадон или их производные) зависимостью.

Кормление грудью во время наступления новой бере­менности может продолжаться.

Противопоказания к раннему прикладывания к груди матери со стороны ребенка — оценка состояния новорож­денного по шкале Апгар ниже 7 баллов при тяжелой асфик­сии новорожденного, родовой травме, судорогах, синдроме дыхательных расстройств, а также глубокая недоношен­ность, тяжелые пороки развития (желудочно-кишечного тракта, челюстно-лицевого аппарата, сердца и др.).

К числу противопоказаний к раннему приклады­ванию ребенка к груди матери до самого последнего времени относилось также родоразрешение путем опе­рации кесарева сечения. Однако если данная операция проводится под перидуральной анестезией, приклады­вание ребенка к груди в родовом зале возможно. Если родоразрешение проводилось под наркозом, то после окончания операции родильница переводится в палату интенсивной терапии роддома, а младенец — в детскую палату послеродового отделения. Через несколько часов (не более 4) после окончания действия наркоза детская сестра приносит новорожденного к матери и помога­ет ей приложить его к груди. В течение первых суток это проделывают несколько раз. На вторые сутки при удовлетворительном состоянии матери и младенца они воссоединяются в послеродовом отделении совместного пребывания матери и ребенка.

При ряде тяжелых врожденных пороков разви­тия (пороки сердца с декомпенсацией, волчья пасть, заячья губа и др.), когда прикладывание к груди невоз­можно, ребенок должен получать сцеженное материн­ское молоко.

Абсолютные противопоказания к грудному вскармли­ванию со стороны ребенка на последующих этапах лак­тации очень ограничены — наследственные энзимопатии (галактоземия, болезнь кленового сиропа). При фенилкетонурии объем грудного молока в сочетании с лечебными продуктами устанавливается индивидуально.

Следует остановиться на вопросах допаивания детей, находящихся на исключительно грудном вскармлива­нии. Практика отечественных педиатров показывает, что новорожденные и дети более старшего возраста, находя­щиеся исключительно на грудном вскармливании, иног­да нуждаются в жидкости. Такое состояние может быть связано с пониженной влажностью в квартире, повышен­ной температурой окружающей среды, обильной жирной пищей, съеденной матерью накануне, и пр. В этих ситуа­циях можно предложить ребенку воду из ложки, и если он начал охотно пить, то значит нуждался в ней. Кроме того, допаивание необходимо больным детям, особенно при

заболеваниях, сопровождающихся высокой лихорадкой, диарей, рвотой, выраженной гипербилирубинемией.

В настоящее время существует более 50 заболеваний, которые у детей в периоде новорожденности могут про­являться желтушным окрашиванием кожи. Поэтому дли­тельное сохранение желтухи у новорожденного требует обязательного обследования.

Даже при выраженной физиологической желтухе у детей в первые дни жизни нельзя отказываться от груд­ного вскармливания. Раннее прикладывание ребенка к груди и частые кормления являются важным фактором профилактики желтухи, поскольку молозиво, обладая слабительным эффектом, приводит к более быстрому отхождению мекония. При недостаточном питании ново­рожденного ребенка желтуха может быть более интенсив­ной и длительной в связи со сгущением желчи. Допаивание водой или глюкозой не способствует профилактике жел­тухи, но снижает степень ее выраженности. Важно, чтобы ребенок получал адекватное количество молока, пос­кольку при недостаточном питании развивается синдром сгущения желчи.

Желтуха, связанная с грудным вскармливанием, — желтуха от материнского молока, или желтуха Ариаса, развивается у 1-4% детей после первой недели жизни, характеризуется повышением уровня несвязанного били­рубина и не влияет на состояние ребенка. Патогенез изучен недостаточно, предполагается связь с различными компонентами грудного молока. Получить подтвержде­ние диагноза можно, прекратив прикладывание ребенка к груди и используя для кормления пастеризованное мате­ринское молоко в течение 1—2 сут. За это время интен­сивность желтухи значительно уменьшается, и можно продолжить грудное вскармливание.

Ребенка с гипербилирубинемией, обусловленной несовместимостью по АВО, целесообразно кормить гру­дью с рождения, поскольку антитела, содержащиеся в молоке, разрушаются соляной кислотой и ферментами пищеварительной системы. При резус-конфликте, если ребенку не проводилось заменное переливание крови, его в течение первых 10—14 дней кормят материнским пас­теризованным (во время пастеризации антитела разру­шаются) или донорским молоком. В случаях проведения заменного переливания крови через 3—5 ч после операции ребенка можно приложить к груди.

Грудное вскармливание целесообразно продолжать до 1-1,5 лет, причем частота прикладываний ребенка к груди после года уменьшается до 1-3 раз в сутки.

Проблема питания кажется простой только в ее названии. В действительности главной задачей перед родителями и врачами для нормального развития ребенка в течение всей дальнейшей жизни является полноценное питание в грудном возрасте, что в педиатрии называется вскармливанием.

Питание обеспечивает следующие основные, жизненные особенности и функции организма:

- физическое и нервно-психическое развитие ребенка;

- в детском возрасте создание, а затем непрерывное восстановление всех тканей;

- с пищей поступает энергия, необходимая для внешней работы, передвижения, а также для всех внутренних процессов в организме;

- с продуктами поступают ингредиенты, из которых синтезируются гормоны, иммуноглобулины, антитела, ферменты и другие необходимые для организма вещества.

Отсюда вытекает основное требование к рациональному питанию — количество и качество принимаемой пиши должны соответствовать потребностям организма.

Итак, питание ребенка на первом году жизни называется вскармливание.

Вскармливание обеспечивает адаптацию малыша к внешнему миру и определяет рост и развитие детского организма. Сушествует 3 основных вида вскармливания:

- естественное=натуральное=грудное;

- искусственное;

- смешанное.