Глава 5. РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Первичный рак желчного пузыря составляет 2—8 % всех зло­качественных новообразований и по частоте занимает пятое место среди опухолей органов пищеварения.

Женщины болеют чаще мужчин, соотношение колеблется в пре­делах 1: 2—1: 14, около 90 % больных старше 50 лет (И. Ф. Линченко, Н. С. Выродов, 1981; А. П. Даценко и соавт., 1985; В. П. Дудко, 1987).

Этиология и патогенез. Рак желчного пузыря и желчных про­токов, как правило, развивается на фоне желчнокаменной болезни. Это находит свое отражение не только в том, что районы распро­странения этих заболеваний практически идентичны, но и в уве­личении удельного веса больных раком пропорционально длитель­ности течения желчнокаменной болезни (И. Ф. Линченко, Н. С. Вы­родов, 1981; С. А. Шалимов и соавт., 1991).

Среди причин взаимосвязи желчнокаменной болезни и рака желчного пузыря указывают на механическое раздражение слизис­той оболочки при постоянном перемещении камней (Н. Н. Петров,1974).

Экспериментальными исследованиями доказано канцерогенное влияние желчи больных желчнокаменной болезнью (J G. Fortner, 1958). Возможно, это связано с действием глицина или таурина в сочетании с дезоксихолевой кислотой (Е. Vaittinen, 1970).

Повышенная заболеваемость раком желчных протоков отмече­на у рабочих, имеющих контакт с бета-нафтиламином и бензиди-ном (Т. F. Mancuso, A. A. Attar, 1967).

Прогрессирование рака желчного пузыря и желчных протоков часто приводит к возникновению обтурационной желтухи. Однако желтухи может и не быть. Прогноз заболевания в большинстве случаев неблагоприятный — пятилетняя выживаемость не превы­шает 7 % (W. Neugebaner и соавт., 1979).

Особо неблагоприятно для прогноза прорастание опухоли за пределы подслизистого слоя стенки желчного пузыря (A. Andersson и соавт., 1976). Все наблюдавшиеся нами больные (21) с та­ким характером поражения умерли в течение 2,5 года после опера­ции, несмотря на то, что первичная опухоль была удалена.

В то же время первичные опухоли желчных протоков отлича­ются более длительным течением, чем метастатические. Однако быстро присоединяющиеся обтурационная желтуха, холангит и печеночная недостаточность обычно приводят к летальному исходу еще до возникновения отдаленных метастазов (G. Klatskin, 1965; Okuda и соавт., 1977).

Патологическая анатомия. Под действием канцерогенного фактора эпителий желчного пузыря подвергается папиллярной или аде-номатозной гиперплазии. Кроме того, наблюдается метаплазия клеток слизистой оболочки (И. С. Дерижанова, 1966; В. В. Елисе­ев, 1977).

Морфологическое исследование 200 желчных пузырей, удален­ных по поводу холелитиаза и холецистита, выявило гиперплазию эпителия в 83% наблюдений, атипическую' гиперплазию — в 13,5 %, рак in situ —в 3,5% (J- Albores-Saavedra и соавт., 1980).

Аденокарциномы составляют 95,3 % злокачественных опухолей желчного пузыря и 97,7 % — желчных протоков (W. Neugebaner и соавт., 1979).

Реже встречаются аденоакантома, рабдомиосаркома, анаплас-тический и недифференцированный рак (А. А. Шалимов и соавт., 1985; J. В. Blalock 1978; А. О'Меага, 1981). Слизистый рак диагно­стирован у 14 %, скирр — у 10 % больных злокачественными ново­образованиями желчного пузыря (Г. И. Жидовинов, В. В. Кожа­нов, 1982).

Е. С. Футорян и Н. П. Забазиый (1979) обнаружили рак желч­ного пузыря у 56 оперированных больных, рак желчных прото­ков — у 97.

По данным Т. Tsuzuki, M. Uekusa (1978), V. Kinami и V. Miya-zaki (1982), опухоль локализовалась на уровне развилки печеноч­ных протоков у 75—71 % больных, на уровне общего желчного протока — у 25—29 %.

В желчном пузыре опухоль чаще начинает расти в области те­ла и реже — в шейке и пузырном протоке.

Распространение рака желчного пузыря происходит в перихо-ледохеальные и панкреатодуоденальные лимфатические узлы, по мелким венам, нервам (A. Andersson и соавт., 1976); в печень, па­риетальную и висцеральную брюшину, большой сальник (J. S. Агnaud и соавт., 1979). Венозный отток из желчного пузыря идет одновременно в обе доли печени, а лимфоотток минует печень (А. П. Даценко и соавт., 1985; Н Schmidt и соавт., 1977). В этом авторы видят причину быстрой генерализации опухолевого про­цесса.

Выделяют узловой, инфильтрирующий и сосочковый типы рос­та опухолей желчных протоков, которые встречаются соответст­венно у 50, 43,8 и 6,2 % больных (F. Kinami, L. Miyazaki, 1982).

Клиника. Первые проявления рака желчного пузыря и протоков неспецифичны и характеризуются ухудшением самочувствия, об­щей слабостью, периодически возникающей тупой болью в правом подреберье, повышением температуры тела до субфебрильной. Прогрессирование болезни сопровождается более четким проявлением симптомов.

Мы наблюдали 105 больных раком желчного пузыря. У 55,8 % больных рак развился на фоне желчнокаменной болезни. Разнообразие и выраженность клинической семиотики рака желчного пузыря предопределяют значительный процент диагностических ошибок при направлении больных в клинику, а также при первич­ном осмотре на консультативном приеме (соответственно 80 и 65 %, по данным С. А. Шалимова и соавторов, 1990). То есть даже в условиях специализированного консультативного приема клинико-лабораторные данные позволяют заподозрить рак желч­ного пузыря только у 38 % больных.

Желтуха при раке желчных протоков отмечается у 97—100 % больных (Н. Н. Блохин и соавт., 1982, наши наблюдения). В тоже время при раке желчного пузыря мы наблюдали желтуху только у 57 % обследованных больных.

При раке желчных протоков желтуха развивалась в среднем через 1,5 мес после появления первых симптомов болезни. Чем ближе к воротам печени располагалась опухоль, тем менее выра­женным болевым синдромом сопровождалось появление желтухи.

Злокачественные новообразования в области ворот печени ха­рактеризуются наиболее скудной симптоматикой. Длительность пе­риода от появления первых симптомов болезни до развития желту­хи не превышает 1,5 мес. Желтуха развивается исподволь, без бо­ли. Температура тела не превышает 37,5 °С. По мере прогрессирования заболевания присоединяются признаки печеночной недоста­точности— вялость движений, адинамия, замедление психических реакций. Осмотр и пальпация не выявляют каких-либо существен­ных дополнительных данных. Печень увеличена, плотной конси­стенции. В поздних стадиях болезни печень бугристая из-за мно­жественных метастазов.

Опухоли общего желчного протока сопровождались достаточно выраженным болевым синдромом. У 33 % больных боль имела ха­рактер типичной печеночной колики. Одновременно повышалась температура тела до 38—39 °С, а через 2—4 сут появлялась жел­туха. Диагностика осложнялась тем, что у 19 % больных ранее была выявлена желчнокаменная болезнь. Увеличенный, болезнен­ный желчный пузырь удалось пальпировать у 4 больных.

Частоту клинических проявлений рака внепеченочных желчных протоков, исключая опухоли дистального отдела общего желчного протока, приводят W. R. Chitwood и соавторы (1982), обследовав­шие 60 больных. Субъективные признаки: желтуха — 91,7 %, поте­ря массы тела — 71,7%, боль в животе — 65,0%, кожный зуд — 50 %, тошнота, рвота — 45,0 %, обесцвеченный кал — 28,3 %, тем­ная моча — 25%, лихорадка, озноб — 16,7 %, отсутствие аппети­та— 13,3%, боль в спине — 5%; объективные признаки: увели­чение печени — 56,7%, инфильтрат в брюшной полости — 30%, напряжение мышц передней брюшной стенки— 18,3 %, увеличение селезенки — 5%. Мы наблюдали идентичные клинические призна­ки опухолей этой локализации. У больных раком желчного пузыря

желтуха возникала в среднем через 3 мес после появления первых симптомов болезни. Возникновению желтухи, как правило, пред­шествовали клинические признаки холецистита — тупая боль в правом подреберье, повышение температуры тела до 38 СС и более.

В соответствии с особенностями клинической картины рака желчного пузыря выделяют три группы больных (А. М. Ганичкин и соавт., 1979): 1-я группа — с преобладанием клинических симп­томов желчнокаменной болезни и хронического холецистита; 2-я группа — с признаками острых осложнений желчнокаменной болез­ни— острым холециститом и (или) желтухой; 3-я группа — с при­знаками далеко зашедшего опухолевого процесса, метастазами в печень, карциноматозом брюшины, асцитом, кахексией.

Диагностика. До операции точный диагноз рака внепеченочных желчных протоков удается установить на основании клинической картины заболевания в сочетании с данными прямого контрасти­рования желчных протоков — чрескожной чреспеченочной и (или) эндоскопической ретроградной холангиографии. При невозмож­ности выполнить прямое контрастирование желчных протоков, а также у больных с опухолями желчного пузыря обычно ограничи­ваются определением показаний к хирургическому лечению, а точ­ный диагноз устанавливают во время операции. Диагноз рака желчного пузыря до операции удалось установить только у 20,7 % из 77 больных (Г. И. Жидовидов, В. В. Кожанов, 1982). Удаление опухоли оказалось возможным только у 20 больных, то есть у боль­шинства была поздняя стадия процесса. Несомненно, что в начале заболевания правильная диагностика еще более затруднена.

Ввиду скудности клинико-лабораторной семиотики важное зна­чение в диагностике рака желчного пузыря и желчных протоков приобретают инструментальные методы диагностики. Проведенная нами оценка информативности отдельных методов инструменталь­ного исследования с учетом инвазивности метода и степени его безопасности для больного показала, что наиболее информативны­ми и неинвазивными являются методы двухмерной ультразвуковой эхотомографии и компьютерной томографии.

На эхотомограммах больных раком желчного пузыря выявля­лось характерное увеличение размеров желчного пузыря, неравно­мерная плотность и утолщение его стенок, наличие дополнитель­ных эхо-сигналов в его просвете, а также тесно связанных со стенкой плотных акустических масс без ультразвуковой тени.

Наряду с характерной эхографической картиной рака желчного пузыря ультразвуковое исследование позволяет выявить очаговые изменения в печени и метастазы. Под контролем ультразвуковой томографии в сомнительных случаях можно произвести прицель­ную диагностическую пункцию желчного пузыря, а также метаста­зов печени с последующей гистологической верификацией иссле­дуемого материала. При первичных и метастатических опухолях желчных протоков ультразвуковое исследование позволяет выявить расширение внутрипеченочных протоков и дифференцировать ха­рактер желтухи.

По нашим данным, достоверность метода ультразвуковой эхо-томографии в диагностике рака желчного пузыря достигает 67— 68 %. Высокая информативность, неинвазивность, абсолютная без­вредность и необременительность для больного, возможность мно­гократного повторения исследований, выполнения пункции под его контролем делают этот метод незаменимым на первом этапе диа­гностики рака желчного пузыря, который мы условно назвали определяющим.

На втором этапе диагностики рака желчного пузыря и желчных протоков, который мы назвали уточняющим, основными задачами являются окончательная верификация диагноза, а также опреде­ление распространенности ракового процесса. Из всех многочис­ленных инструментальных методов исследования, применяющихся в этих целях, наиболее эффективными являются лапароскопия и прямое контрастирование желчных протоков при распространении рака желчного пузыря на желчные протоки с развитием механиче­ской желтухи.

По нашему мнению, лапароскопия играет главную роль в опре­делении операбельности больного и может рассматриваться как альтернатива лапаротомии при неоперабельных опухолях. Только наличие канцероматоза брюшины, множественных метастазов в обе доли печени и отдаленные органы заставляют отказаться от лапа­ротомии.

При распространении рака желчного пузыря на желчные про­токи и развитии механической желтухи, а также при первичных опухолях протоков необходимо уточнить характер желтухи, про­тяженность зоны поражения, а также состояние протоковой систе­мы проксимальнее и дистальнее зоны поражения. Это достигается применением ультразвуковой эхотомографии в сочетании с мето­дами прямого контрастирования желчных протоков. Исследование начинаем с ультразвукового томосканирования. На эхограммах печени больных с механической желтухой определяются характер­ные изменения.

Сразу же после установления характера механической желту­хи производим ретроградную эндоскопическую панкреатохолангиографию. При этом после канюляции большого сосочка двенадцати­перстной кишки заполняем проксимальные отделы желчных про­токов контрастным веществом. Раковая обтурация различных от­делов желчных протоков представлена на рис. 107.

Для получения полной информации о состоянии проксимальных отделов желчевы-водящих путей в тот же день под контролем ультразвукового ис­следования производим чрескожную чреспеченочную холангиографию с контрастированием желчных протоков проксимальнее зоны поражения (рис. 108).

Сопоставляя полученные холангиограммы получаем информацию об уровне блока, его протяженности, а так­же о состоянии желчных протоков проксимальнее и дистальнее места обтурации, что позволяет заранее наметить объем предстоя­щей операции.

Методы лечения. Основной метод лечения рака желчного пузы­ря и желчных протоков — оперативный. Консервативные методы применяют лишь на подготовительном этапе. Интоксикация, явле­ния печеночно-почечной недостаточности на фоне желтухи всегда требуют проведения интенсивной терапии, которую, как показал наш опыт, следует проводить не дольше 3 дней.

Лучевую и химиотерапию при раке желчного пузыря и желч­ных протоков проводят по показаниям и схемам, принятым для ле­чения рака поджелудочной железы.

Облучение в дозе 50—100 Гр дробными дозами через 4 нед пос­ле операции W. R. Chitwood и соавторы (1982) провели 17 больным раком желчных протоков. Средняя продолжительность жизни со­ставила (9,3 ±2,6) мес. Авторы применили одновременно наружное облучение в дозе 50 Гр с введением по чреспеченочному дренажу в желчные протоки иридия-192 на срок от 21 до 100 ч. Глубина эф­фективного излучения от последнего источника составляет 10 мм. В сроки от 3 до 13 мес после облучения признаков опухоли при контрольной холангиографии не обнаружено. Умер от сепсиса че­рез 4 мес после облучения 1 больной (признаков опухоли на аутоп­сии не выявлено). Пять больных живы через 1—12 мес после кур­са терапии.

Хирургическое лечение включает два вида вмешательств: 1) ра­дикальные 2) паллиативные. Удельный вес радикальных опера­ций в связи с поздней диагностикой очень низкий. Так, Preitner и соавторы (1984) удалось выполнить радикальные операции у 7 из 41 больного раком желчного пузыря и у 6 из 18 больных раком желчных протоков.

В целях дифференцированного анализа возможности примене­ния различных видов оперативных вмешательств при раке желч­ного пузыря и желчных протоков, а также определения эффектив­ности холецистэктомии (изолированной или в сочетании с удале­нием частей других органов) при различных формах рака желчно­го пузыря мы выделили следующие его формы.

1. Макроскопических признаков опухоли во время операции нет, изменения типичные, как при хроническом калькулезном холе­цистите.

2. Желчный пузырь опухолевидно изменен, однако патологиче­ский процесс не распространяется за пределы органа.

3. Желчный пузырь опухолевидно изменен, имеются увеличен­ные регионарные лимфатические узлы в гепатодуоденальной связке.

4. Желчный пузырь опухолевидно изменен, визуально выявля­ется прорастание опухоли в печень.

5. Желчный пузырь опухолевидно изменен, в результате блока­ды пузырного протока имеется водянка, либо эмпиема желчного пузыря, либо околопузырный абсцесс.

6. Желчный пузырь опухолевидно изменен, опухолевая инфиль­трация распространяется на гепатодуоденальную связку и сосед­ние органы (двенадцатиперстную кишку, желудок, толстую кишку и парааортальные лимфатические узлы).

Выбор адекватного объема операции определяется стадией про­цесса, общим состоянием больного, характером и тяжестью ослож­нений, уровнем непроходимости желчевыводящих путей. Все опе­ративные вмешательства по поводу рака желчного пузыря делят на 3 группы: 1) радикальные; 2) паллиативные; 3) пробные лапа-ротомии.

Характер выполненных нами операций по поводу рака желчно­го пузыря отражен в табл. 21.

Различные виды радикальных операций произведены у 34 (32,4 %) больных. Причем в последние годы, благодаря широкому применению ультразвуковой эхотомографии и других инструмен­тальных методов диагностики, удельный вес радикальных опера­ций увеличился. Все больные раком желчного пузыря, которым выполнены радикальные операции, условно разделены на 3 группы.

В первую группу вошли 10 больных, оперированных по поводу холелитиаза, хронического калькулезного холецистита (6), острого деструктивного холецистита (3) и хронического «бескаменного» холецистита (1). Рак желчного пузыря выявлен при гистологиче­ском исследовании удаленного препарата.

Ретроспективная оценка отдельных этапов операции у этих больных позволяет высказать некоторые соображения в отношении методики выполнения холецистэктомии у этой категории больных.

Во всех случаях при малейшем подозрении на рак (чрезмерная плотность отдельных участков желчного пузыря, чрезмерная ин­фильтрация окружающих желчный пузырь тканей и органов — две­надцатиперстной кишки, желудка, правой доли печени, правой почки) требуется обязательное срочное гистологическое исследова­ние тканей желчного пузыря и прилежащих к нему органов.

2. Даже отрицательные результаты срочной операционной биоп­сии требуют выполнения холецистэктомии, удаления увеличенных лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, ложа желчного пузыря с краевой резекцией печени в области ложа и криодест-рукцией тканей в этой зоне.

Вторую группу составили 14 больных, у которых опухоль пре­имущественно локализовалась в теле или шейке желчного пузыря. Радикальная операция в этих случаях предполагает, помимо уда­ления желчного пузыря, скелетизацию элементов гепатодуоденаль­ной связки ввиду наиболее частого поражения регионарных узлов,

а также резекцию желчных протоков и других органов (части же­лудка, двенадцатиперстной кишки и др.) при местном распростра­нении опухоли. Гистологическое исследование тканей по краю удаленной опухолевидно измененной части двенадцатиперстной киш­ки и желудка показывает, что полное удаление опухолевых тканей возможно при отсутствии видимого опухолевого процесса на рас­стоянии 2 см, а при резекции желчных протоков — не менее 3 см. Проходимость желчных протоков восстанавливают наложением билио-билиарного и билиодигестивного анастомозов.

В 3-ю группу вошли 10 больных с преимущественной локализа­цией опухоли в области дна и врастанием ее в правую долю пече­ни. Помимо радикального удаления опухоли с резекцией ложа желчного пузыря и опухолевидно измененной части печени, в этих случаях используем криохирургический метод. Замораживание тканей печени в зоне резекции печени усиливает антибластический эффект, а также оказывает гемо- и холестатическое действие. Ан­тибластический эффект вызывает также местное применение хи-миотерапевтических препаратов, обладающих пролонгированным действием. Это свойство они приобретали за счет иммобилизации на матрице из полиметилсилоксана (кремнийорганического поли­мера), обладающей двоякой функцией: она защищает иммобилизо­ванный химиопрепарат от ускоренной биодеградации и проявляет местное детоксицирующее действие, адсорбируя кислые гидрофоб­ные метаболиты, полипептиды, липополисахариды и др. По нашим данным, в результате применения иммобилизованного фторурацила, циклофосфана, цист-платины или адриабластина число мест­ных рецидивов рака снизилось в 2 раза, практически не возникают послеоперационные осложнения.

Билиодигестивный анастомоз накладывают, если удается вы­делить участок расширенных желчных протоков выше опухоли. Обычно соустье накладывают непосредственно с общим печеноч­ным протоком, а не с желчным пузырем (в последнем случае вы­сока вероятность холангита, а в дальнейшем — обструкции пузыр­ного протока вследствие роста опухоли). Учитывая возможность роста опухоли, желательно накладывать анастомоз с петлей то­щей кишки, выключенной из пассажа пищи по Ру или Шалимову.

Техника гепатикоеюностомии не отличается от таковой при рубцовых стриктурах желчных протоков.

Паллиативная холедохоеюностомия выполнена нами у 19 боль­ных, холедоходуоденостомия — у 2 больных с опухолями желчных протоков. Печеночная недостаточность, холангит, кровотечение из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки привели к 4 ле­тальным исходам в ранний послеоперационный период.

Реканализация печеночных протоков с проведе­нием дренажа через опухоль показана, если опухоль расположена на уровне развилки долевых печеночных протоков и удаление ее невозможно.

Техника реканализации желчных протоков заключается в сле­дующем. Вскрывают просвет общего печеночного протока на 5— 7 мм ниже опухоли. В проток вводят металлический зонд с диа­метром оливы 2—3 мм и с усилием продвигают в направлении одного из долевых протоков. Необходимо строго придерживаться хода протоков, а также соизмерять усилия с плотностью опухоли во избежание прорыва зондом стенки воротной вены и ее ветвей. Аналогичным методом реканализируют второй долевой печеноч­ный проток. Затем, используя зонды с большим диаметром оливы, расширяют образованный канал до 5—7 мм в поперечнике. Для обеспечения постоянного оттока желчи через созданный канал про­водят транспеченочный дренаж по Smith. Дистальный конец дре­нажа устанавливают таким образом, чтобы он был ниже места вскрытия стенки желчного протока. Последнюю зашивают наглухо.

Криодеструкцию опухоли при температуре —180°С в течение 10 мин в сочетании с реканализацией ее мы применили у 3 боль­ных.

Необходимость одномоментной реканализации желчных прото­ков обеих долей печени до настоящего времени окончательно не доказана (J. L. Cameron и соавт., 1978). Считают, что двусторон­няя реканализация обеспечивает лучший паллиативный эффект (Т. Tsuzuki, N. Uekusa, 1978). Наши наблюдения свидетельствуют о том, что реканализация протоков только правой доли печени, хотя и сопровождается значительным улучшением состояния боль­ного и уменьшением уровня билирубина в крови, однако не избав­ляет больного полностью от желтухи. В связи с этим считаем до­пустимым отказ от двусторонней реканализации желчных протоков только в том случае, если рентгенологически установлено сообще­ние между протоками обеих долей, либо при массивном прорас­тании опухоли.

Гепатохолангиоеюностомию по Longmire или по аналогичным методикам производят, если реканализация опухоли не удалась, либо при отказе от попыток реканализации из-за зна­чительных размеров опухоли. Модификация гепатохолангиоеюно-стомии, применяемая в клинике, заключается в следующем. Руко­яткой скальпеля тупо разделяют печень по левому краю круглой связки на глубину до 2 см. Первым препятствием по ходу рас­слоения является облитерированная ветвь пупочной вены. Ее пе­ревязывают с обеих сторон и пересекают. При дальнейшем углуб­лении обнажаются желчный проток, артерия и вена III сегмента печени. Пункцией устанавливают желчный проток и вскрывают его продольным разрезом на длину, вдвое превышающую диаметр про­тока. В приводящий и отводящий концы вводят дренажные труб­ки, которые фиксируют обвязыванием протока на них. Петлю тощей кишки, выключенную из пассажа пищи, подводят к месту расслоения печени и подшивают отдельными серозно-капсульными швами ниже его. Иссекают серозный и мышечный слои стенки кишки на участке, соответствующем размерам углубления в пече­ни. Вскрывают просвет кишки на небольшом участке. На расстоя­нии 10—15 см от десерозированной поверхности накладывают ки­сетный шов, внутри которого вскрывают просвет кишки. Через от­верстия на десерозированном участке, а также внутри кисетного шва проводят дренажи желчных протоков, выводя их наружу. Сли­зистую оболочку кишки обвязывают кетгутовой нитью вокруг дре­нажных трубок и вводят внутрь углубления в печени. Отдельными серозно-капсульными швами поднимают кишку к печени вокруг передней и боковых стенок соустья, герметизируя его. К месту ана­стомоза подводят перчаточно-трубчатый дренаж. Дренажи желч­ных протоков выводят наружу по типу подвесной еюностомы.

Если по каким-либо причинам разделение печени по ходу круг­лой связки невозможно, используют подход к желчному протоку III сегмента через четырехугольник Краковского. Мы применили гепатохолангиоеюностомию у 4 больных.

Вшивание подкапсулярных желчных протоков в тощую кишку производят при неудалимых опухолях доле­вых печеночных протоков и их развилки в тех случаях, когда под-капсульные протоки значительно расширены и могут обеспечить эффективный отток желчи. Методика операции заключается в сле­дующем (рис. 109).

После лапаротомии и принятия решения об объеме вмешательства петлю тощей кишки проводят через бры­жейку поперечной ободочной кишки и подшивают к капсуле печени на 4—5 мм ниже расширенного протока. По ходу протока рас­секают капсулу печени, проток выделяют и пересекают. Перифери­ческую культю протока лигируют, а центральную продольно рассе­кают на протяжении до 5 мм. В петле тощей кишки делают отвер­стие, по размерам соответствующее диаметру протока. В кишку вставляют дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к стенке кишки. Анастомозируют края протока и кишку, при этом дренажную трубку вторым концом вводят в просвет желчного про­тока. Рассеченные стенки протока прошивают П-образным швом, концы которого через отверстие в кишке вводят в просвет ее, а за­тем выкалывают наружу. Таким образом желчный проток инваги-нируется в просвет кишки. Дополнительными серозно-капсульными швами герметизируют соустье. Если имеется несколько расширен­ных подкапсульных желчных протоков, анастомозы по описанной методике накладывают с каждым из них. Петлю кишки, исполь­зованную для анастомозов, выключают из пассажа пищи по Ша­лимову или Ру. К месту анастомозов подводят перчаточно-трубча­тый дренаж.

Вшивание подкапсулярных желчных протоков в желчный пузырь производят также при неудалимых опухо­лях долевых печеночных протоков и их развилки, если подкапсу-лярные протоки расположены вблизи желчного пузыря, а прохо­димость пузырного и общего желчного протоков хорошая (рис. 110).

Г е п а т о х о л а н г ио г а стр ос то м и я по Dogliotti выполнена нами у 1 больного. Послеоперационный период сопро­вождался выраженным холангитом, изжогой, обусловленной по­ступлением большого количества желчи в желудок и рефлюксом пищи в желчные протоки. В дальнейшем от выполнения подобных операций мы отказались в пользу гепатохолангиоеюностомии по Longmire.

Из 37 больных, которым были произведены паллиативные опе­рации по поводу опухолей развилки печеночных протоков, умерли в ближайший послеоперационный период 7. У 6 больных с пече­ночной недостаточностью II—III степени (по И. В. Ярема, 1980) прогрессирование ее после операции привело к летальному исходу, несмотря на то что отток желчи через дренаж восстановился в объеме до 300 мл в сутки у 3 из них. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что попытки реканализации опухоли или гепатохо-лангиоеюностомии с паллиативной целью эффективны только при отсутствии или начальных признаках печеночной недостаточности в предоперационный период.

Средняя продолжительность жизни после восстановления отто­ка желчи у больных с неудалимыми опухолями развилки печеноч­ных протоков составила (49,7±7) нед. Рецидив желтухи в послед­ние 3—8 нед жизни наступил у 5 больных, что было обусловлено блокадой опухолью сегментарных и долевых печеночных протоков по данным чресдренажной холангиографии.

Наружный дренаж желчных протоков в качестве паллиативного метода лечения опухолевой непроходимости прото­ков выполняют в виде чрескожной чреспеченочной холангиостомии в тех случаях, когда по результатам предоперационного обследо­вания установлена невозможность радикального хирургического вмешательства.

Чрескожная реканализация опухоли желчных протоков получила распространение в последнее время. Техни­ка операции заключается в следующем (J. A. Oleaga и Е. J. Ring, 1981). Чрескожную чреспеченочную холангиографию выполняют тонкой иглой с надетым на нее полиэтиленовым катетером. После попадания иглы в желчный проток катетер придерживают, а иглу извлекают. По катетеру вводят металлический проводник, кото­рым проходят через опухоль в нижележащие отделы желчных про­токов. При неудачной попытке реканализации проводник удаляют, сохраняя наружную холангиостому. Повторная попытка реканализации через 24—48 ч, как правило, оказывается успешной. По проводнику вводят катетер, фиксируют его к коже отдельным швом и оставляют в желчных протоках. После этого наружный конец катетера закрывают, и отток желчи происходит естественным пу­тем в двенадцатиперстную кишку. Смену катетера производят 1 раз в 3—4 мес.

Лапаротомией ограничивают объем оперативного вмеша­тельства у тех больных, у которых не удается создать эффектив­ный отток желчи — при наличии массивной опухоли в воротах пе­чени и множественных метастазов в обеих долях ее, а также при раке желчного пузыря, не сопровождающемся желтухой. В наших наблюдениях из 34 больных после лапаротомии умерли 6 (17,3 %). Продолжительность жизни составила (9±3) нед.

Повторные операцииу больных раком желчных прото­ков и желчного пузыря производили Е. С. Футорян и Н. П. Забазный (1979). Интервал между первичной и повторной операци­ей составлял от 1 до 27 мес. Авторы указывают, что при пора­жении желчных протоков паллиативные вмешательства были эф­фективными у 11 больных, а у 2 больных удалось даже удалить опухоль. В то же время при раке желчного пузыря из-за местной распространенности опухоли пришлось ограничить объем повторной операции у 2 из 3 больных.

Дальнейший прогресс в лечении рака желчного пузыря и вне-печеночных желчных протоков связан в значительной мере с ран­ней диагностикой заболевания, а также разработкой эффективных методов комбинированной терапии. Профилактика заболевания связана со своевременным плановым хирургическим лечением хо-лелитиаза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Альперович Б. И. Альвеококкоз и его лечение.— М.: Медицина, 1972.— 272 с. Альперович Б. И. Хирургия печени.— Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1983.— 349 с. Арикьянц М. С, Тышко А. Г., Захараш М. П. Анаэробная инфекция в хирургии

печени и желчных путей.— К.: Наук, думка, 1991.— 112 с. Аскерханов Р. П. Хирургия эхинококкоза.— Махачкала: Даг. кн. изд-во, 1976.—

205 с.

Блохин Н. Н., Итин А. Б., Клименков А. А. Рак поджелудочной железы и внепече-

ночных желчных путей.— М.: Медицина, 1982.— 271 с. Боровков С. А. Операции на печени.— М.: Медицина, 1968.— 218 с. Брегадзе И. Л. Наружные желчные свищи // Наружные и внутренние свищи в

хирургической клинике.— М.: Медицина, 1982.— С. 89—124. Брегадзе И. Л., Константинов В. М. Альвеолярный эхинококкоз.— М.: Медгиз,

1963.—224 с.

Виноградов В. В., Мазаев П. Н., Гришкевич Э. В. Рентгеноманометрическое иссле­дование желчных путей.— Л.: Медицина, 1966.— 164 с.

Виноградов В. В., Зима П. И., Кочиашкили В. И. Непроходимость желчных пу­тей.—М.: Медицина, 1977.— 312 с.

Вишневский А. А., Ульманис Я. Л., Гришкевич Э. В. Желчеотводящие анастомо­зы.—М.: Медицина, 1972.—304 с.

Галкин В. А., Линденбратен Л. Д., Логинов А. С. Распознавание и лечение холе­цистита.— М.: Медицина, 1972.— 184 с.

Гальперин Э. И., Островская А. М. Контрастные исследования в хирургии желч­ных путей.— М.: Медицина, 1964.— 165 с.

Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф., Карагюлян С. Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков.— М.: Медицина, 1982.— 240 с.

Гальперин Э. И., Волкова В. Н. Заболевания желчных путей после холецистэкто-мии.—М.: Медицина, 1988.—272 с.

Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М. Нестандартные ситуации при операциях на пе­чени и желчных путях.— М.: Медицина, 1987.— 336 с.

Гранов А. М., Борисов А. Е.— Эндоваскулярная хирургия печени.— Л.: Медицина, 1986.—226 с.

Дедерер Ю. М., Крылова Н. П. Атлас операций на печени.— М.: Медицина, 1975.—200 с.

Дедерер Ю. М., Крылова Н. П., Устинов Г. Г. Желчнокаменная болезнь.— К.: Ме­дицина, 1983.— 176 с.

Дейнека И. Я. Эхинококкоз человека.— М.: Медицина, 1968.— 376 с.

Земское В. С, Радзиховский А. П., Панченко С. Н. Хирургия печени.— К.: Наук, думка, 1985.— 150 с.

Ищенко И. Н. Операции на желчных путях и печени.— К.: Здоров'я, 1966.— 473 с.

Королев Б. А., Гагушин В. А. Хирургия цирроза печени.— М.: Медицина, 1973.— 160 с.

Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Осложненный холецистит.— М.: Медицина, 1971.—239 с.

Кочиашвили В. И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях.— М.з Медицина, 1971.—208 с.

Линденбратен Л. Д. Рентгенология печени и желчных путей.— М.: Медицина,

1980.—518 с.

Милонов О. Б., Смирнов В. А. Внутренние желчные свищи. Наружные и внутрен­ние свищи в хирургической клинике.— М.: Медицина, 1982.—С. 125—151. Милонов О. Б., Грязное С. Н. Двойное внутреннее дренирование общего желчного

протока.— М.: Медицина, 1986.— 157 с. Милонов О. Б., Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Послеоперационные осложнения

и опасности в абдоминальной хирургии.— М.: Медицина, 1990.— 559 с. Напалков П. И., Артемьева Н. Н., Качурин В. С. Пластика терминального отдела

желчного и панкреатического протоков.— Л.: Медицина, 1980.— 184 с. Петров Б. А., Гальперин Э. И. Хирургия внепеченочных желчных протоков.— М.:

Медицина, 1971.—200 с.

Петровский Б. В. Хирургическая гепатология.— М.: Медицина, 1972.— 352 с. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков// Петровский Б. В., Милонов О. Б., Смирнов В. А., Мовчун А. А.— М.: Меди­цина, 1982.—304 с. Родионов В. В., Филимонов М. И., Могучее В. М. Калькулезный холецистит.—

М.: Медицина, 1991.—320 с. Савельев В. С, Буянов В. М., Огиев Ю. В. Острый панкреатит.— М.: Медицина,

1983.—239 с. Смирнов В. А. Смешанные и сложные желчные свищи // Наружные и внутренние

свищи в хирургической клинике.— М.: Медицина, 1982.— С. 152—154. Соколов В. И. Свищи поджелудочной железы // Наружные и внутренние свищи в

хирургической клинике.— М.: Медицина, 1982.— С. 72—87. Тальман И. М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков.— М.: Медгнз,

1963.—432 с.

Хирургия печени и желчных протоков / Шалимов А. А., Доманский Б. В., Кли­менко Г. А., Шалимов С. А.— К.: Здоров'я, 1975.— 408 с. Шалимов А. А., Шапошников В. И., Пинчук М. П. Острый перитонит.— К.: Наук.

думка.— 284 с.

Шалимов С. А. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального сос­ка.— К.: Здоров'я, 1985.— 146 с.

Шапкин В. С. Резекция печени.— М.: Медицина, 1967.— 300 с. Шапкин В. С, Гриненко Ж. А. Закрытые и открытые повреждения печени.—

М.: Медицина, 1970.—392 с.

Balasegaram M., Joishy S. К. Hepatic resection: the logical approach to surgical management of major trauma to the liver//Amer. J. Surg.— 1981.— Vol. 142.— P. 580—593. Calne R. Y. Liver transplantation for liver cancer// Wld. J. Surg.— 1982.—Vol. 6.—

P. 76—80. Cameron J. S., Maddrey W. C. Mesoatrial shunt: a new treatment for the Budd —

Chiari syndrome//Ann. Surg.— 1978.—Vol. 187.—P. 402—406. Cauinaud С Controlled hepatectomies and exposure of the intrahepatic bile

ducts.—Paris, 1981.— 112 p.

Deitsch E. A. In vivo measurements of the internal and external diameters of the common bile duct in man//Surg. Gynecol. Obstet.— 1981.— Vol. 152.— P. 642—644. Enneker C, Berens J. P. Schwerste Leberruptur mit Lebervcnenabriss und massiver

Bilhamie // Chirurg.— 1978.— Bd. 49.— S. 311—314.

Harbin W. P., Mueller P. R., Ferrucci J. T. Transhepatic chalangiography: compli­cations and use patterns of the fineneedle technique//Radiology.— 1980.— Vol. 135, N 4.—P. 15—22.

Huguet C, Hakami F.. Block P. L'intubation Trans-Tumorale des Obstructions Neoplasiques du Hile du Foie//Ann. Chir.—1981.—Vol. 35, N 5.—P. 342— 347.

Madding G. F., Lim R. C, Kennedy P. A. Hepatic and vena caval injuries//Surg. Clin. N. Amer.— 1977.—Vol. 57, N 2.—P. 275—289.

Mallet-Guy P. Sur 1272 operations pour lithiase de la voie biliaire principale.

Choledocoduodenostomies primaires//Lyon Chir.— 1975.— Vol. 71, N 3.—

P. 155—165. Manegold В. С Moglichkeiten und Grenzen der diagnostischen une therapeutischen

ERCP beim Verschlussikterus//Chirurg.—1981.—Bd. 52, H. 7.—S. 423—432. Martin E. C, Karlson К. В., Cooperman A. Percutaneous drainage in the manage­ment of hepatic abscesses//Surg. Clin. N. Amer.— 1981.— Vol. 61, N 1.—

P. 157—167. Orloff M. J., Johansen К. Н. Treatment of Budd-Chiari syndrome by side-to-side

portacaval shunt: Experimental and clinical results//Ann. Surg.— 1978.—

Vol. 188.—P. 494—512. Safrany L. Transduodenal endoscopic sphincterotomy and extraction of bile duct

stones //Wld. J. Surg.— 1978.—Vol. 2, N 4.—P. 457—464. Thompson J. E., Tompkins R. K-, Longmire W. P. Factors in management of acute

cholangitis //Ann. Surg.— 1982—Vol. 195, N 2.—P. 137—145. Way L. W.. Bernhoft R. A., Thoams J. M. Biliary stricture//Surg. Clin. N. Amer.—

1981.—Vol. 61, N 4.—P. 963—972. Williams L. F., Schoetz D. J. Primary sclerosing cholangitis//Ibid.—P. 951—961.