Глава 4. НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ 12 page

Мы считаем, что бужирование при восстановительных опера­циях может быть применено только у больных с тяжелым пора­жением печени в результате длительной желтухи и холангита после неоднократных операций на желчных протоках и при нали­чии частичной проходимости в области рубцовой стриктуры. Такие операции должны сопрово­ждаться длительным каркасным дренированием при помощи уп­равляемых дренажей.

Техника операции. Вы­деляют лишь дистальный отдел общего желчного протока ниже стриктуры. В супрадуоденальной части делают продольный разрез и с помощью тонкого пуговчатого зонда исследуют место сужения, пытаясь пройти зондом в прокси­мальный отдел желчного протока. Если такая попытка удалась, сразу начинают поступать желчь и замазкообразная масса. После этого область сужения расширяют металлическими бужами возра­стающего калибра или зажимом, постепенно раскрывая его бран-ши. В последние годы вместо это­го примитивного метода бужиро-вания применяют метод дилата-ции. Через суженную часть прото­ка проводят специальный метал­лический проводник и по нему вводят пластмассовый дилататор (рис. 90, а). Постепенно увели­чивая силу дилатации, дилататор продвигают вверх с таким расче­том, чтобы его основная часть (баллон) находилась в суженной части протока. После этого создают максимально высокое дав­ление и суженную часть расширяют до диаметра дилататора (5, 7, 9 мм), который подбирают заранее по рентгенограммам. Естественно, что одноразовой дилатации недостаточно для полу­чения стойкого эффекта, поэтому после извлечения дилататора устанавливают либо каркасный управляемый дренаж по одной из описанных методик, либо полиэтиленовую трубку без боковых от­верстий и с наружным диаметром на 1—2 мм меньше диаметра использованного дилататора. Такая трубка, с одной стороны, под­держивает суженную часть в расширенном состоянии, с другой — позволяет продолжить сеансы дилатации в послеоперационный период (рис. 90, б, в).

В последнее время мы отдаем предпочтение последнему методу. После установления дренажно-каркасной труб­ки холедохотомическое отверстие ушивают в продольном направ­лении нитью из рассасывающегося материала на атравматической

игле.

Следует отметить, что при затруднениях с отыскиванием дистального отдела желчных протоков подобные манипуляции мож­но выполнить через проксимальный отдел выше стриктуры.

Все основные методы восстановительных операций на уровне слияния желчных протоков и тем более на долевых протоках не эффективны. Малый диаметр сшиваемых протоков, травмирование их при препарировании зоны ворот печени, технические сложнос­ти в процессе создания самого анастомоза, необходимость длитель­ного каркасного дренирования ведут к распространению рубцового процесса на оба протока. Кроме того, из-за отсутствия мышечных волокон и плохого кровоснабжения стенки протоков в зоне ворот печени рубцовый процесс в этой области особенно выражен и бы­стро распространяется на здоровые участки протоков. Так, при по­ражении рубцовым процессом верхней трети желчных протоков, включая зону ворот печени, у 8 (31 %) из 21 больного возникли рецидивы или получены плохие результаты, в то время как при поражении среднего отдела желчных протоков рецидив возник у 9 (20 %) из 44 больных. Таким образом, мы пришли к заключению, что при поражении рубцовым процессом желчных протоков в зоне ворот печени не следует стремиться к восстановительным опера­циям. Более результативными являются в этих случаях реконструк­тивные вмешательства. (Под зоной ворот печени мы понимаем до­левые протоки, область их слияния и часть — 5 мм—проксималь­ного отдела общего печеночного протока).

Как мы уже отмечали, подавляющее большинство восстанови­тельных операций выполняют на каркасных дренажах.

В последнее время оптимальным сроком дренирования принято считать 2 года (Э. И. Гальперин и соавт., 1982), поэтому и были предложены травматичные, но надежные методы дренирования по Smith и Saypol. По нашему мнению, на срок дренирования при восстановительных операциях влияет главным образом длина цир­кулярного шва. Если шов наложен на Уз окружности протока, до­статочно 6 мес, менее чем на УЗИ — можно вообще обойтись без дре­нирования, более чем на 1/3, вплоть до циркулярного шва — дрени­рование должно продолжаться не менее 2 лет. Это касается всех видов операций (Гейнеке—Микулича, по типу «конец в конец», пластика дефектов), так как при каждой из них шов накладывают по окружности протока. Это место и является наиболее подвер­женным сужению. Утверждение о том, что чем шире линия ана­стомоза, тем меньшее наступает сужение, не совсем верно. Прак­тика показывает, что все анастомозы сужаются и особенно быстро в первые месяцы после операции. Об этом свидетельствует огром­ное количество рецидивов после операций, которые выполнялись неквалифицированно, без дренирования, даже при первичном сши­вании протоков после свежих повреждений. Таким образом, необ­ходимо сразу во время операции создавать каркас, диаметр которо­го соответствовал бы диаметру протока на уровне анастомоза или пластики, с последующей тренировкой его на растяжение в течение первых 3—6 мес. Впоследствии такую тренировку можно проводить периодически до стабилизации процесса на протяжении 6 мес лишь при подозрении на прогрессирование сужения. Этим целям отве­чает дренаж с баллоном, которому можно придать форму, макси­мально выгодную для формирования анастомоза и последующего его растяжения. Как показала практика, срок дренирования в этих случаях можно сократить в 2 раза.

Во всех остальных случаях, когда во время операции устано­вить баллон на уровне анастомоза невозможно, дренирование вы­полняют обычными хлорвиниловыми трубками соответствующего, максимально приближенного к просвету протока диаметра на уровне анастомоза. Спустя 1 мес после операции по каналу трубки вводят пластмассовый дилататор и производят максимально воз­можное расширение анастомоза. Такие манипуляции выполняют 1 раз в 3 мес. Через 6 мес обычную трубку с боковыми отверстия­ми заменяют трубкой, диаметр которой на 1 мм меньше и не имею­щей отверстий. Как оказалось, отток желчи по пространству вокруг трубки осуществляется беспрепятственно, но в то же время прекра­щается инфицирование протоков за счет разобщения их с внеш­ней средой, что также благоприятно сказывается на формировании анастомоза. Кроме того, отпадает необходимость в промывании трубки и прекращается выделение желчи наружу. Концы трубки соединяют между собой в виде кольца.

При использовании дилатационного метода лечения Рубцовых стриктур желчных протоков срок дренирования сокращается до 1 года.

Результаты восстановительных операций. У 65 больных выпол­нено 79 операций. После операции умерли 3 (4,6 %) больных от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности на почве хронического холангиогепатита, хронического холестаза. Неодно­кратные операции у этих больных, длительные курсы консерватив­ной терапии и неадекватность оперативных вмешательств на пер­вых этапах лечения привели к тяжелым и необратимым измене­ниям печени, почек и миокарда.

Непосредственные результаты восстановительных операций у всех больных, как правило, хорошие. Неудовлетворительные ре­зультаты появляются через 6—12 мес после удаления каркасного дренажа. При выполнении операции без дренажей или при их преждевременном удалении неудовлетворительные результаты по­являются значительно раньше. Следовательно, и результаты лече­ния должны оцениваться, начиная с 6 мес и до 3 лет после опера­ции, то есть примерно через 1 год после максимального срока дре­нирования. Появление неудовлетворительных результатов через 3 года — 5 лет и более чаще всего связано с вторичным холестазом, мешающим нормальному оттоку желчи через естественно суженное кольцо билио-билиарного анастомоза. В связи с этим мы рекомендуем всем больным после любых операций на желчных протоках 1 раз в год в течение первых 3—5 лет посещать бальне­ологические курорты для промывания желчных протоков. Такое лечение можно проводить даже при наличии в протоках дренаж­ных трубок.

Количество неблагоприятных исходов является основным по­казателем качества хирургического лечения рубцовых стриктур. Можно выделить 2 группы больных: 1) с неудовлетворительными результатами и 2) с рецидивами. Практически больные первой группы являются кандидатами во вторую, но по различным причи­нам отказываются от повторной операции. Это больные с частыми приступами желтухи и проявлениями холангита. У больных второй группы, помимо этих признаков, наблюдается стойкая желтуха, и они согласны на операцию.

Количество рецидивов, по данным различных авторов, составля­ет в среднем 20—30 %.

Мы изучили результаты 67 восстановительных операций в сроки от 6 мес до 14 лет (табл. 15).

Хорошие и удовлетворительные ре­зультаты получены у 75,6 % больных. Из 25 % больных с неудов­летворительными результатами 21 % составили больные, подверг­нутые повторным вмешательствам ввиду рецидива заболевания.

К реконструктивным вмешательствам при рубцовых стриктурах желчных протоков относятся: 1) гепатикохоледоходуоденостомия; 2) гепатикохоледохоеюностомия; 3) бужирование рубцово сужен­ных анастомозов.

Нами выполнена у 211 больных 241 реконструктивная операция, что составило 76,4 % всех операций при рубцовых стриктурах желчных протоков (табл. 16).

Гепатикохоледоходуоденостомия. При операциях по поводу рубцовых стриктур о чистых холедоходуоденальных ана­стомозах говорить не приходится в связи с тем, что как бы низко по ходу общего желчного протока не располагалась стриктура, в процессе создания анастомоза обязательно захватывают и часть общего печеночного протока. Печеночно-дуоденальные анастомозы создают гораздо чаще (табл. 17).

Показаниями к такого рода вмешательствам являются рубцовые стриктуры желчных протоков, располагающиеся в области об­щего желчного протока и в силу своей протяженности (более 20— 30 мм) не позволяющие выполнить восстановительную операцию либо полиостью поражающие супра- и ретродуоденальную части общего желчного протока. Наиболее частой причиной возникнове­ния стриктур в этой области являются рубцовые стенозы общего желчного протока после ранее созданных гепатикохоледоходуоденостомий (46,8%); в результате повреждений при холецистэкто-мии по поводу хронического холецистита (21,1 %); вследствие по­вреждений при холецистэктомии по поводу острого холецистита и резекции желудка (19,3 %); на почве околопротоковых воспали­тельных процессов (4,4 %) и закрытой травмы (1,1 %).

Нет необходимости доказывать, что все анастомозы желчных протоков с двенадцатиперстной кишкой являются более физиоло­гичными, чем любые другие билиодигестивные соединения. По­этому многие хирурги и мы в том числе стремимся создавать подобные соустья при выполнении реконструктивных операций. Од­нако чем ближе к зоне ворот печени расположена рубцовая стрик­тура, чем труднее создать надежный анастомоз с двенадцатиперст­ной кишкой даже при ее достаточной мобилизации. Так, нам лишь у 4 (1,9 %) больных удалось выполнить бигепатикодуоденостомию, но гепатикодуоденостомия была произведена уже 32 (15,2 %) больным.

Техника операции описана нами в предыдущем разделе. Мы хотим лишь подчеркнуть, что для создания гепатикохоледоходуоденостомы необходима максимальная мобилизация двенадцати­перстной кишки, чтобы избежать натяжения тканей. Следует так­же отметить, что в большинстве случаев, когда вопрос о невозмож­ности выполнения восстановительной операции решен, нет необ­ходимости в полной мобилизации проксимального отдела общего желчного протока и полном иссечении старых Рубцовых тканей в дистальном направлении. При этом обычно создают анастомоз по типу «бок в бок» по одному из ранее описанных способов. И толь­ко тогда, когда проксимальный конец общего печеночного или желчного протока мобилизован полностью и иссечена рубцовая ткань в надежде выполнить восстановительную операцию, но она оказалась невозможной из-за резкой рубцовой деформации дистального конца общего желчного протока, создают гепатикодуоденальный анастомоз по типу «конец в бок» по методике А. А. Ша­лимова.

Лишь у 12 (13,3 %) больных созданы анастомозы по типу «ко­нец в бок»: у 4— бигепатикодуоденостомия, у 5 — гепатикодуоде-нальный и у 3 — холедоходуоденальный.

Одним из преимуществ операций данного типа является то, что у подавляющего большинства больных (86,7 %) удалось обойтись без каркасных дренажей. Каркасное дренирование понадобилось при повторных операциях и вмешательствах в зоне ворот печени. У 6 (6,7 %) больных было применено дренирование по Smith, у 3 (3,3 %) использован нисходящий дренаж, у 1 (1,1 %) больной выполнено дренирование по Saypol. Дважды (2,2 %) был применен скрытый дренаж, который отошел самостоятельно, но рекомендо­вать его для практического использования в связи с полной неуп­равляемостью мы не можем.

Значительную группу составили больные со стенозом ранее на­ложенного холедоходуоденального соустья. Этим больным опера­ции были выполнены не по показаниям, при выраженных явлениях гнойного холангита. Это вызвало быстрое рубцовое заращение анастомоза, с одной стороны, и рубцовые изменения желчных про­токов—с другой. Повторные операции выполняли через 2—12 мес после первой. Операция в клинике была в большинстве случаев уже третьей. Повторные операции заключались в том, что после лапаротомии выделяли место ранее наложенного холедоходуоденоанастомоза и желчный проток на 10—15 мм выше него (рис. 91).

Продольным разрезом вскрывали желчный проток непосредствен­но вверх от анастомоза. Длина разреза составляла 15—20 мм. Из желчного протока удаляли камни, замазкообразную желчь. Затем, продолжая разрез вниз, рассекали суженную часть старого ана­стомоза с переходом на здоровую стенку двенадцатиперстной киш­ки также на протяжении 15—20 мм. Разводя края разреза в сто­роны с помощью нитей-держалок, оценивали состояние задней стенки анастомоза. Рубцовую ткань обычно иссекали на передней губе анастомоза, так как она мешает созданию нового анастомоза путем сшивания неизмененных тканей. В дальнейшем ход операции не отличается от такового при операции Юраша—Виноградова. Обычно удается создать анастомоз без натяжения тканей шириной не менее 15 мм, поэтому к дренированию желчных протоков мы не прибегаем. Лишь в 3 наблюдениях, когда диаметр проксималь­ного отдела желчных протоков достигал только 10—11 мм, а стен­ка его была тонкой и могла возникнуть реальная угроза недоста­точности швов анастомоза и рецидивы стриктуры, мы вынуждены были прибегнуть к установлению транспеченочных (2) и нисходя­щего (1) дренажа. Поскольку при такой реоперации в анастомоз входит часть общего печеночного протока, она называется регепатикохоледоходуоденостомией.

При подобного рода реоперациях обязательной является реви­зия дистального отдела общего желчного протока после вскрытия надстенотического отдела его. Прежде всего оценивают проходи­мость большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Если он не­проходим и эту непроходимость нельзя устранить во время опера­ции (тубулярный стеноз, резкая деформация ретродуоденальной части общего желчного протока), то вмешательство продолжают выполнять обычным способом. Если большой сосочек двенадцати­перстной кишки оказывается проходимым, а клиническую картину

заболевания можно связать с холангитом в результате дуодено-билиарного рефлюкса, старый холедоходуоденоанастомоз снимают и восстанавливают естественный пассаж желчи. В тех случаях, когда большой сосочек двенадцатиперстной кишки оказывается не­проходимым, но непроходимость его может быть легко устранена (стенозирующий папиллит, камни в дистальном отделе общего желчного протока с вклинением их в сосочек), выполняют транс­дуоденальную папиллосфинктеротомию и анастомоз снимают. Пос­ле разъединения старого холедоходуоденоанастомоза и иссечения рубцовой ткани, как правило, возникает дефект передней стенки общего желчного протока на ограниченном участке. В этих случа­ях выполняют операцию Гейнеке—Микулича или пластику прото­ка стенкой кишки.

Мы восстановили таким образом естественную проходимость желчных путей у 11 больных.

Общим противопоказанием к наложению гепатикохоледоходуоденоанастомоза является дуоденостаз. Если его нельзя устранить по ходу операции, прибегают к анастомозу с тонкой кишкой.

Это наиболее частый вид восстановления желчеоттока при Руб­цовых стриктурах желчных протоков. Нами выполнена 141 (59 %) операция у 120 больных (табл. 18), которые подвергались рекон­структивным вмешательствам.

Они составили 43,5 % больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков. К этим видам вмеша­тельств относятся: 1) гепатикохоледохоеюностомия, 2) гепатико­еюностомия, 3) регепатикоеюностомия, 4) бигепатикоеюностомия, 5) ребигепатикоеюностомия.

Создание того или иного вида анастомоза зависит главным об­разом от уровня поражения желчных протоков.

Показанием к созданию подобного рода анастомозов является невозможность прибегнуть ко всем вышеописанным операциям. Ос­новным же критерием является диастаз между концами желчных протоков, полученный в результате иссечения рубцовой ткани. Ве­личина последнего в этих случаях превышает 20—30 мм, что не по­зволяет выполнить восстановительную операцию, а высокое расположение проксимальной культи печеночного протока не позволяет наложить и билиодуоденальный анастомоз.

Противопоказаний к выполнению гепатикохоледохоеюностомий практически нет, так как эту операцию, как и вообще вмешатель­ства при рубцовых стриктурах, выполняют по жизненным показа­ниям. В некоторых случаях операцию производят в 2 этапа. Такое лечение показано больным с высокой билирубинемией, выражен­ным холангиогепатитом или гнойным холангитом. На первом этапе производят наружное дренирование желчных протоков. Затем, пос­ле нормализации биохимических показателей сыворотки крови и функции печени, выполняют второй, реконструктивный, этап лече­ния. Наружное дренирование может быть выполнено либо при помощи чрескожной чреспеченочной холангиостомии при крайне тяжелом состоянии больного, либо во время операции, после иссе­чения рубцовых тканей и выделения проксимальной культи пече­ночного протока при помощи трубки максимально приближенного к протоку диаметра, чтобы сохранить ширину протока для созда­ния анастомоза на втором этапе. Обычно между этапами прохо­дит 10—40 дней. Как показал опыт 23 операций, выполненных в 2 этапа, такое лечение у определенной группы больных является вполне оправданным.

Гепатикохоледохоеюностомия — наиболее благо­приятный вид реконструктивных вмешательств при наличии об­ширных дефектов желчных протоков — длиной 20—30 мм и более, которые образовались в результате иссечения рубцовой стриктуры в области печеночно-желчного протока с сохранением задней стен­ки протока или восстановлением ее целости путем сшивания. Эта операция во многом напоминает восстановительную операцию пла­стического замещения дефекта стенкой кишки при нормальной или восстановленной проходимости большого сосочка двенадцатиперст­ной кишки. При наличии же сомнений в нормальной проходимости сосочка или невозможности восстановления проходимости созда­ют гепатикохоледохоеюноанастомоз по типу «бок в бок».

Техника операции. Выделяют печеночно-желчный про­ток на уровне стриктуры и на 20—30 мм выше и ниже ее (рис. 92, а). Рубцовые ткани по краям стенок протока иссекают. Если концы протока отстоят один от другого, то отдельными шва­ми или непрерывным швом по типу сосудистого атравматической иглой с интервалом 1 мм сшиваем задние стенки проксимального и дистального концов протока по периметру на возможно большем протяжении, чтобы образовалось начало боковых стенок. В тех случаях, когда выполнено сшивание задней стенки или диаметр проксимального отдела менее 8 мм, через область будущего ана­стомоза проводят каркасный дренаж любого типа (рис. 92, б). Далее берут петлю тонкой кишки, выключенную из пищеварения по Ру или Шалимову. При создании заглушки приводящей петли по Шалимову кишку не только перевязывают двумя лигатурами, но и инвагинируют таким образом, чтобы создать клапан, препят­ствующий пассажу кишечного содержимого в том случае, если про­изойдет реканализация заглушки. При правильной инвагинации прохождения кишечного содержимого по заглушённой петле киш­ки мы не отмечали даже через 20 лет после операции.

Однако, как показывает практика, рефлюкс кишечного содер­жимого происходит даже в антиперистальтическом направлении. Поэтому важно, чтобы длина отводящей петли тощей кишки (от желчных протоков до межкишечного соустья) была не менее 40— 60 см (Moosa и соавт., 1976). В то же время регургитационный холангит при такой технике оперирования все же возникает. Э. И. Гальперин и соавторы (1982) указывают, что надежное предупреждение рефлюкса достигается только при длине отключен­ной петли 80—100 см. Мы стремились отключать до 80 см отводя­щей петли, но и при этом рефлюкс полностью не исчезал. Заброс кишечного содержимого в область анастомоза и желчные протоки является одним из неблагоприятных факторов, так как, поддержи­вая холангит, он способствует рецидиву заболевания вследствие быстрого рубцевания билиодигестивных анастомозов. Поэтому пре­небрегать длиной выключенной петли нельзя ни в коем случае.

Обычно выключенную из пищеварения петлю кишки проводят к месту анастомоза с желчным протоком позади поперечно-ободоч­ной кишки. Однако при наличии укороченной или резко деформированной брыжейки кишки допустимо и впередиободочное прове­дение.

Просвет кишки вскрывают на участке, по длине соответствую­щем размерам дефекта стенки протока, и отдельными швами из рассасывающегося материала на атравматической игле формируют анастомоз между кишкой и желчным протоком по всему периметру дефекта, добиваясь тщательного сопоставления краев слизистых оболочек. Затем отдельными швами сшивают серозную оболочку кишки с брюшиной и остатками рубцовых тканей печеночно-дуоденальной связки, укрывая линию анастомоза. Выше и ниже анасто­моза подпеченочное пространство дренируют перчаточно-трубча-тым дренажем. Таким образом сохраняется пассаж желчи естест­венным путем и, кроме того, появляется новый путь оттока желчи в тощую кишку. Нами выполнено 18 подобных операций, что со­ставило 7,5 % всех операций реконструктивного характера. В 9 слу­чаях каркасный дренаж не понадобился, в 5 использовано дрени­рование по Smith, в 4 применен нисходящий дренаж. Срок дрени­рования составил в среднем 5,5—6 мес. Летальных исходов, свя­занных с основным заболеванием, не было. Умер 1 больной на 6-е сутки после операции от инфаркта миокарда. Отдаленные ре­зультаты прослежены у 14 человек в сроки от 1 года до 8 лет: у 7 человек получен хороший результат, у 4 — удовлетворительный, у 3 возник рецидив через 7—8 мес после операции в связи с крат­ковременным дренированием (0,5; 1,5; 2 мес).

Условия для выполнения операций подобного рода возникают сравнительно редко. В наших наблюдениях такая возможность воз­никла у 6 % больных по отношению ко всем больным с рубцовыми стриктурами желчных протоков.

Гепатикоеюностомия является вторым наиболее час­тым видом реконструктивных вмешательств при рубцовых стрикту­рах желчных протоков. Нами выполнено 62 такие операции, что составило 25,7% по отношению ко всем реконструктивным вмеша­тельствам и 5,6 % ко всем операциям при стриктурах желчных про­токов.

К гепатикоеюностомии прибегают во всех случаях, когда не­возможно выполнить какую-либо другую операцию, то есть при полном разрушении большей части печеночно-желчного протока. Эта операция сохраняет свое название при наличии остатка обще­го печеночного протока, позволяющего создать билиодигестивный анастомоз в непосредственной близости от слияния долевых пече­ночных протоков, то есть с захватом зоны ворот печени. Характер операции мало чем отличается при ее выполнении на всем участке остатка общего печеночного протока, длина которого обычно не превышает 10 мм.

В данной ситуации мы применяем 2 типа вмешательств. Опе­рации первого типа предусматривают анастомоз с максимально длинной культей протока —6— 10 мм. Это более простые опе­рации, часто не требующие каркасного дренирования. Опе­рации второго типа предусмат­ривают анастомоз уже в зоне ворот печени с остатком пече­ночного протока длиной до 5 мм. Эти вмешательства более сложные и всегда требуют при­менения каркасного дрениро­вания.

Операции первого типа. После иссечения руб-цовых тканей и освобождения дистального конца общего пе­ченочного протока производят его мобилизацию в прокси­мальном направлении, посте­пенно и осторожно освобождая

от рубцовых напластований, предварительно взяв его на 2 держал­ки. Мобилизацию выполняют как острым, так и тупым путем. Особую осторожность следует соблюдать при выделении передней поверхности протока, так как нередко его здесь пересекает правая печеночная артерия, часто находится культя пузырной артерии и реже — общая печеночная артерия. Повреждение любого из этих сосудов вызывает сильное кровотечение.

Техника операции. Обязательным условием выполнения этой операции является наличие свободного (мобилизованного) конца общего печеночного протока длиной от 5 до 10 мм. При меньшей культе создание анастомоза по типу «конец в бок» воз­можно, но надежность его уменьшается, поэтому для успешной операции нужны уже другие технические приемы. Петлю тощей кишки, необходимую для анастомоза, выключают по Ру или Шали­мову, подводят к задней поверхности протока так, чтобы послед­ний ложился поперек кишки по длине всей своей свободной части (рис. 93, а). При малом диаметре протока (5 мм и менее) по зад­ней поверхности его делают продольный разрез длиной 5—8 мм. Непосредственно перед культей протока продольно вскрывают про­свет тощей кишки в соответствии с диаметром протока и разрезом его. Отдельными 3—4 швами с интервалом между ними 1,5 мм нитью из нерассасывающейся ткани фиксируют боковые стенки протока к стенке кишки поперек нее. Так же отдельными швами нитью из рассасывающегося материала на атравмэтической игле сшивают края протока и кишки при точном сопоставлении слизис­тых оболочек. Затем серо-серозными швами анастомоз инвагини-руют в складку кишки для уменьшения регургитационного рефлюкса из кишечника.

В тех случаях, когда удается создать анастомоз шириной 15 мм и более, необходимость в каркасном дренировании, как правило, отпадает. При меньшей ширине анастомоза используют любой из управляемых каркасных дренажей (рис. 93, б).

Этот наиболее рациональный вариант операции мы применяем в клинике в подобных ситуациях. Наиболее близкой к описанной является гепатикоеюностомия, предложенная А. Н. Великорецким (1959) (рис. 94).

Smith и Grassi (1964—1969) предложили ориги­нальную методику гепатикоеюностомии, заключающуюся в том, что культю печеночного протока прошивают лигатурами; в тощей кишке, выключенной по Ру, делают отверстие, диаметр которого соответствует диаметру печеночного протока, и через него прово­дят лигатуры к неушитой культе кишки. Потягивая за лигатуры, инвагинируют проток в кишку и в таком положении фиксируют. Накладывают дополнительные серо-серозные швы для герметиза­ции анастомоза и ушивают культю кишки.

Создание гепатикоеюностомии без иссечения рубцовой ткани при значительном расширении проксимального отдела печеночного протока, когда возможно создание анастомоза по типу «бок в бок», предлагают Э. И. Гальперин и соавторы (1982). Анастомоз прост по техническому исполнению и надежен, но для его создания необ­ходимо расширение протока не менее чем до 20 мм, что при вы­соких стриктурах бывает чрезвычайно редко.

McAlister и Hicken (1976) предложили при сохраненном общем желчном протоке рассекать вдоль протока рубцовую ткань и соз­давать гепатикоеюностомию с двойным дренированием.

К сожалению, в случае применения двух последних методик оставление рубцовой ткани протоков ведет к прогрессировнию рубцового процесса и к рецидиву заболевания. В техническом же пла­не эти методики не упрощают операцию и поэтому мы считаем, что более приемлемой является методика в нашей модификации.

Анастомозы желчных протоков с желудком в настоящее время не накладывают.

Операции второго типа предусматривают создание билиодигестивного анастомоза при наличии культи общего пече­ночного протока длиной 5 мм и менее. Операции в этих случаях являются сложными, травматичными и менее результативными, но, к сожалению, они составляют 54,4 % всех операций реконструктив­ного характера и 40,1 % всех операций, выполняемых по поводу Рубцовых стриктур желчных протоков.

К этим операциям относятся: 1) гепатикоеюностомия в зоне во­рот печени, или гепатоеюностомия; 2) бигепатикоеюностомия.

Гепатикоеюностомия. Операции в зоне ворот печени представляют наибольшие трудности, связанные, во-первых, с не­вероятной сложностью идентификации элементов желчных прото­ков, во-вторых, с тяжестью состояния больных, перенесших, как правило, 2—3 и более операций па тех же желчных протоках.

В разное время было предложено много различных вариантов создания билиодигестивных анастомозов в этих условиях. Остано­вимся на некоторых из них.