Глава 8. ПЕРЕСАДКА ПЕЧЕНИ

Первая пересадка печени у человека выполнена в 1963 г. Она закончилась смертью больного. Неудачным были и 7 последующих пересадок, произведенных в 1963—1968 гг. в Колорадо, Париже и Бостоне. Только спустя 5 лет после первой пересадки Т. Е. Starzl сообщил об успешной операции.

В 1983 г. Национальным институтом здоровья (США) ортото-пическая пересадка печени была признана методом выбора при лечении целого ряда заболеваний печени в терминальной стадии.

К началу 1990 г. в мире действовали более сотни центров трансплантации печени, в которых выполнено более 10 000 операций. Показатель годичной выживаемости больных достигает 80 °/о и более.

В силу целого ряда причин в СССР вплоть до конца 1990 г. пе­ресадка печени не производилась. И только в 1991 г. в печати бы­ли опубликованы результаты 5 пересадок печени в НИИ транс­плантологии и искусственных органов (В. И. Шумаков и соавт., 1991).

Показания к пересадке печени значительно изменились с накоп­лением опыта отдаленных результатов.

У лиц старше 40 лет выживаемость более 1 года отмечена только в 10 % наблюдений, в связи с чем считают непоказанной трансплантацию пациентам в возрасте 45 лет и старше (Ch. W. Putman и соавт., 1977).

Временное подключение гомо- и гетеропечени может быть ис­пользовано как метод поддержания функции организма. При этом используют как трупную печень человека, так и печень животных, в первую очередь свиную (Б. В. Петровский и соавт., 1972). За­бор печени у животных проводят под наркозом с интубацией тра­хеи и искусственной вентиляцией легких с повышенной оксигена-цией вдыхаемого воздуха. Для введения в наркоз используют гексенал по 18—20 мл 5 % раствора на 1 кг массы тела. В процессе взятия органа животное получает внутривенно 4 % раствор натрия гидрокарбоната (200—400 мл), 5 % раствор глюкозы (300— 400 мл), изотонический раствор натрия хлорида (200—300 мл). Производят широкую лапаротомию и стернотомию. Печень перфу-зируют через воротную вену раствором Рингера при температуре

4 °С. После введения первых 200—300 мл перфузата пережи­мают нижнюю полую вену в надпеченочном сегменте, а в подпеченочный сегмент ее вста­вляют катетер для оттока пер­фузата. Перфузию проводят под давлением 40—60 см вод. ст., используя 18—20 л раство­ра. Затем печень извлекают и помещают в специальный кон­тейнер.

Известны два метода под­ключения изолированной пече­ни к больному: 1) артерия ре­ципиента — воротная вена изо­лированной печени — нижняя полая вена изолированной пе­чени — вена реципиента (рис.35);

2) вена реципиента — воротная вена изолированной печени — нижняя полая вена изолированной печени — вена реципиента — рис. 36 (Б. А. Петров, 1970).

Для перфузии по второму методу не­обходима дополнительная оксигенация крови, поступающей в под­ключенную печень.

Перфузию проводят со скоростью 0,5—2 мл крови на 1 кг мас­сы печени в 1 мин при давлении 180—200 мм вод. ст. в течение 2,5—3 ч (Б. А. Петров, 1970; Г. М. Соловьев и соавт., 1972).

Временное подключение гетерологической печени используется как метод лечения острого некротического гепатита с прогрессирующими явлениями печеночной недостаточности.

В последние годы начато изучение эффективности пересадки взвеси гепатоцитов как метода лечения острой печеночной недоста точности. Методика приготовления взвеси заключается в следую­щем (L. H. Toledo-Pereyr и соавт., 1982). Донорскую печень резецируют, помещают в ледяной солевой раствор и промывают гепаринизированным раствором Рингера-лактата при температуре 4 °С. Из отмытой печени берут около 2 см3 ткани и добавляют раствор Рингера-лактата из расчета 3 мл на 1 г ткани. Ткань пе­чени измельчают механическим методом в течение 60—75 с, а за­тем повторно дважды промывают на холодовой центрифуге. К по­лученной взвеси добавляют коллагеназу из расчета 500 ед на 1 г ткани и смешивают на водяной бане при температуре 37°С в те­чение 5—10 мин. После этого добавляют холодную среду при тем­пературе 4°С и четырехкратно промывают взвесь. Полученную ткань помещают в 50 мл раствора Рингера-лактата и используют для введения в селезенку реципиента.

Проведенные авторами экспериментальные исследования на собаках показали, что гепатоциты обладают высокой иммуногенностью, гибель их вследствие реакции отторжения происходит в те­чение 1—6 сут, в связи с чем применение этого метода в клинике требует осторожности и тщательного изучения.

Забор трансплантата. Оптимальными донорами считают лиц моложе 45 лет с тяжелой черепно-мозговой травмой, разрывом аневризмы мозговых сосудов, первичной опухолью мозга, врож­денными пороками развития головного мозга, не совместимыми с жизнью (Т. Е. Starzl, 1969; Т. G. Fortner и соавт., 1970).

Главным критерием возможности забора органов считают поня­тие «мозговой смерти», характеризующее невозможность восстанов­ления психической деятельности человека.

Техника забора трансплантата. Вмешательство осуществляется бригадой хирургов в условиях операционной. Необходимо участие анестезиолога для обеспечения адекватной гемодинамики и венти­ляции легких донора на время забора трансплантата, а также свое­временного начала перфузии печени. Длительность забора транс­плантата в некоторых случаях достигает 3 ч, что требует анесте­зиологического обеспечения, как для большой полостной операции (P. D. Taylor, 1981). В качестве доступа к печени используют по­перечную лапаротомию на уровне девятого-десятого межреберья до средней подмышечной линии с обеих сторон, а при узкой груд­ной клетке и остром реберном угле дополнительно производят сре­динную лапаротомию от пупка до уровня поперечного разреза (R. Y. Calne, 1978). При заборе печени необходим тщательный гемостаз во всех местах рассечения ее связок. Обычно этого дости­гают поэтапной диатермокоагуляцией сосудов.

Во время забора производят перфузию печени специальным охлажденным раствором. Канюлируют воротную вену доступом через верхнюю брыжеечную вену непосредственно у корня бры­жейки поперечной ободочной кишки. Для оттока перфузата рассе­кают переднюю стенку нижней полой вены над печенью или же ка­нюлируют подпеченочный сегмент нижней полой вены, а надпеченочный пережимают (Т. Е. Starzl, 1969; R. Y. Calne и соавт., 1979).

Последовательно рассекают серповидную и треугольные связ­ки печени, пересекая их на расстоянии от печени, чтобы в дальней­шем использовать для фиксации трансплантата у реципиента.

Выделяют и пересекают элементы печеночно-дуоденальной связки.

Для облегчения идентификации желчных протоков, особенно если имеется аномалия их расположения и слияния, рекомендуют пунктировать желчный пузырь и вводить в него изотонический раствор натрия хлорида (Т. Е. Starzl, 1969). В связи с возможностью краевого некроза желчного протока на уровне его пересе­чения необходимо бережное выделение его без излишней травматизации и деваскуляризации стенки (R. Y. Calne, R. W. Williams, 1979). Авторы не перевязывают проток и обращают внимание на кровоточивость стенки его в месте пересечения. Если после транс­плантации кровотечение незначительное или отсутствует, пересе­кают проток на более высоком уровне.

Пересекают правую желудочную и гастродуоденальную арте­рии. Острым путем выделяют общую печеночную артерию до чрев­ного ствола и на этом уровне пересекают. При малом диаметре артерии перевязывают селезеночную и левую желудочную артерии, а печеночную вместе с чревным стволом и площадкой аорты вбли­зи устья чревного ствола включают в трансплантат.

Далее смещают книзу двенадцатиперстную кишку и поджелу­дочную железу и выделяют воротную вену на всем ее протяжении. Мелкие вены — левую желудочную, если она впадает в воротную, и ветвь от головки поджелудочной железы — перевязывают.

Затем приступают к выделению подпеченочного сегмента ниж­ней полой вены. Последнюю сохраняют на протяжении до уровня почечных вен. При этом необходимо перевязать правую надпочечниковую вену, которая впадает в нижнюю полую вену непо­средственно ниже печени.

Заключительный этап — выделение надпеченочного сегмента нижней полой вены. Поскольку поддиафрагмальный участок сосуда очень короток, прибегают к диафрагмотомии, перикардото-мии, а вену пересекают на уровне впадения ее в правое пред­сердие (R. Y. Calne и соавт., 1979). Диафрагмальные вены, впа­дающие в нижнюю полую вену, пересекают и перевязывают. Оставление этих вен неперевязанными сопровождается профузным кровотечением после пересадки и чревато опасностью воздушной эмболии.

Печень извлекают из брюшной полости и помещают в контейнер.

Консервация печени. Первые экспериментальные и клинические попытки консервации печени осуществлялись с применением пер­фузии и охлаждения ее. Однако это часто приводило к отеку или ишемическому повреждению печени. Кроме того, это технически сложные методы (М. С. Маргулис и соавт., 1972; В. И. Шумаков и соавт., 1981).

Более удобными и в то же время достаточно эффективными являются следующие методы сохранения печени: 1) помещение ее в ледяной раствор после отмывания сбалансированным раствором электролитов; 2) то же в сочетании с прерывистой перфузией пе­чени (R. Y. Calne, 1977). Первый метод позволяет сохранить жиз­неспособный трансплантат на срок до 8—10 ч, а второй — на более длительный период.

Для перфузии и отмывания печени используют раствор Collins или аналогичные ему растворы.

Методику отмывания печени описал R. Y. Calne (1978) Через воротную вену вводят 1500 мл раствора Рингера-лактата при тем­пературе 0°С, а затем — плазму крови. Печень удаляют и поме­щают в сосуд, содержащий ледяной солевой раствор. Дополнитель­но через воротную вену вводят 400 мл перфузата, а затем через печеночную артерию —еще 150 мл перфузата. После этого печень извлекают из сосуда и помещают в двойной полиэтиленовый ме­шок, который в свою очередь устанавливают в контейнер со льдом и транспортируют. Описанный метод консервации применен в 27 случаях, длительность ишемии колебалась от 2 до 10,5 ч, пос­ле пересадки все трансплантаты функционировали хорошо.

Несколько иную методику применил P. D. Taylor (1981). Про­мывание воротной вены производят 3—5 л раствора Рингера-лак­тата при температуре 4—10°С. Раствор поступает в печень под действием собственной массы органа. После окончания перфузии пересекают собственную печеночную артерию, артериальную пер­фузию не проводят. Автор подчеркивает необходимость предот­вращения попадания пузырьков воздуха в воротную вену транс­плантата во избежание эмболии мелких ветвей и неадекватного отмывания органа.

Показано, что премедикация донора феноксибензамином и хлорпромазином увеличивает толерантность печени к ишемии (R. Y. Calne и соавт., 1970).

Техника пересадки печени. Существует два принципиально раз­личных метода пересадки печени: ортотопический и гетеротопиче-ский. Наибольшие успехи достигнуты при использовании ортотопической трансплантации.

Ортотопическая пересадка печени. Во время первых операций применяли торакоабдоминальный доступ, а впоследствии — попе­речный разрез брюшной стенки на уровне восьмого-одиннадцатого межреберий, дополняя его иногда пересечением реберной дуги (Т. Е. Starzl, 1969).

Осуществляют мобилизацию печени реципиента. Серповидную и треугольные связки пересекают максимально близко к поверх­ности печени. Общий желчный проток выделяют и пересекают ма­ксимально высоко в воротах печени. Выделяют и пересекают соб­ственную печеночную артерию и воротную вену как можно ближе к месту бифуркации их. Выделяют и пересекают под- и надпеченочный сегменты нижней полой вены. Учитывая малую длину над-печеночного сегмента нижней полой вены, рекомендуют пересе­кать печень на протяжении нескольких сантиметров и выделять участок сосуда, достаточный для формирования впоследствии ана­стомоза (R. Y. Calne, 1984).

После описанных манипуляций печень реципиента удаляют и приступают к вшиванию трансплантата.

Вначале сшивают концы надпеченочных сегментов нижней по­лой вены. Для большей герметичности, особенно задней стенки, предлагают накладывать двухрядный анастомоз (Т. Е. Starzl, 1969). Затем сшивают подпеченочные отрезки нижней полой вены донора и реципиента, после чего становится возможным восстанов­ление кровотока по нижней полой вене. Последовательно восста­навливают проходимость воротной вены и собственной печеночной артерии и снимают зажимы с них, возобновляя кровоток в транс­плантате.

Для профилактики воздушной эмболии во время пересадки медленно перфузируют солевой раствор через воротную вену (I E. Starzl и соавт., 1979). Герметичное закрытие нижней по­лом вены производят только после того, как через остаточное от­верстие перестают выходить пузырьки воздуха.

Отличную от описанной очередность наложения сосудистых анастомозов применял R. Y. Calne (1978). Вначале сшивают надпеченочный сегмент нижней полой вены, а затем воротную вену. Перед окончанием наложения последнего анастомоза в воротную вену вводят 500 мл протеина при комнатной температуре, чтобы удалить из печени скопившиеся метаболиты и ионы калия, кото­рые могут оказать токсическое действие при попадании в общий кровоток. Оттекающий через подпеченочный сегмент нижней полой вены в брюшную полость перфузат удаляют электроотсосом. После этого нижнюю полую вену ниже печени пережимают, а зажимы с надпеченочного сегмента нижней полой вены снимают и после­довательно восстанавливают проходимость нижней полой вены и собственной печеночной артерии. Такая методика направлена на быстрейшее прекращение ишемии трансплантата.

Конечным этапом операции является восстановление оттока желчи. Опыт показал, что наиболее свободный желчеток достига­ется после сшивания протока по типу «конец в конец» на Т-образ­ном дренаже (рис. 37).

При невозможности наложения билио-билиарного анастомоза вследствие резкого несоответствия протока реципиента и донора показано создание билиодигестивного анастомоза с изолированной по Ру петлей тощей кишки (R. Y. Calne, 1978).

Связки печени реципиента и донора сшивают непрерывными или отдельными кетгутовыми швами. Брюшную полость ушивают наглухо или дренируют подпеченочное пространство резиновой трубкой (Т. Е. Starzl, 1977; R. Y. Calne, 1978).

Во время первых пересадок на период пережатия нижней по­лой вены реципиента применяли наружное бедренно-яремное шун­тирование. Однако в дальнейшем по мере совершенствования ане­стезиологической техники стало возможным отказаться от него и ограничиться простым пережатием сосудов. Было показано, что наполнение венозного русла до уровня центрального венозного давления 180—200 мм вод. ст. обеспечивает безопасность пережа­тия нижней полой вены на срок до 120 мин и более (Т. G. Fortner и соавт., 1977).

В целях установления адекватности заполнения венозного рус­ла осуществляют пробное пережатие надпеченочного сегмента нижней полой вены реципиента (R. Y. Calne, 1978). Если эта ма­нипуляция сопровождается прогрессирующим падением сердечной деятельности, зажим снимают и дополнительно вводят внутривен­но до 1 л растворов, после чего манипуляцию повторяют. Автор указывает, что период от пережатия сосудов до удаления печени должен быть максимально коротким во избежание поступления крови из ишемизированной печени в общий кровоток, что чревато опасностью развития гиперкалиемии.

Во время операции больному вводят растворы глюкозы, под­держивая уровень глюкозы в крови 8,3—19,4 ммоль/л, и натрия гидрокарбоната из расчета 2,5 ммоль/ч и дополнительно 10 ммоль на каждый литр перелитой цитратной крови (Т. Е. Starzl, 1974; Calne и соавт., 1979). Дополнительно вводят 300—400 мг каль­ция хлорида.

Для коррекции сниженного артериального давления во время постановления кровотока в трансплантате рекомендуют перели­вать до 3 л крови за 5 мин, используя одновременно несколько вен (R. Y. Calne и соавт., 1979).

Наиболее тяжелым осложнением пересадки печени, дающим большое число неудовлетворительных результатов, оказалось кро­вотечение из анастомозированных и (или) неперевязанных сосу­дов (Т. Е. Starzl и соавт., 1979). Лишь совершенствование техники операции и приобретение соответствующих навыков позволили эф­фективно предупреждать кровотечение. На объем кровопотери зна­чительное влияние оказывал характер основного заболевания ре­ципиента. Он особенно велик у больных циррозом печени.

Кроме погрешностей в хирургической технике, причинами боль, шок, кропопотери могут быть нарушения свертывания крови. Оно особенно выражено при пересадке ишемизированного трансплан­тата. Наблюдается прогрессирующая тромбоцитопения, возрастает фибринолитическая активность крови. Для устранения нарушения свертывания крови назначают тромбоцитарную массу, аминокапроновую кислоту, фибриноген, протамина сульфат, переливание больших количеств теплой донорской крови (R. Y. Calne и соавт., 1979).

Возможно тромбирование артериального анастомоза уже через несколько минут после его наложения. Это проявляется измене­нием окраски печени на темно-синюю. Для устранения тромбоза необходимы ревизия анастомоза и тромбэктомия (Т. Е. Starzl, 1969). Следует также оценить условия кровотока и при наличии показаний сформировать новый артериальный анастомоз.

Анестезиологическое обеспечение. С точки зрения анестезиоло­гии выделяют 4 этапа операции пересадки печени (Т. Shido и со­авт., 1981).

Первый этап — выделение собственной печени реципиента. Ха­рактеризуется обильной кровопотерей.

Второй этап — «беспеченочная» стадия. Резко сокращается по­ступление крови к сердцу в результате пережатия нижней полой вены.

Третий этап — частичная реваскуляризация пересаженной пече­ни. Изменяются уровень электролитов, особенно калия, кислотно-основное состояние и свертывание крови. Это находит свое отражение в понижении температуры тела больного до 32 °С и ниже.

Четвертый этап — в результате восстановления кровотока по нижней полой вене повышается центральное венозное и систоличе­ское давление, возникает метаболический ацидоз.

Иммунодепрессантная терапия. Клинический опыт показал, что для купирования реакции отторжения трансплантата печени доза иммунодепрессантов не должна быть очень высокой. Назначают азатиоприн по 1—5 мг/кг, преднизолон по 0,4—1,5 мг/кг (В. И. Шу­маков и соавт., 1981).

Существенное улучшение результатов пересадки печени отмеча­лось после введения в клиническую практику циклоспорина А (Т. Е. Starzl и соавт., 1981). Препарат назначают по 17,5 мг/кг в сутки, начиная со дня операции. Через 6—8 нед суточную дозу уменьшают до 10 мг и менее.

Однако циклоспорин А оказывает токсическое действие на почки.

Кризы отторжения проявляются ухудшением общего состояния, появлением желтухи, асцита и других признаков печеночной недо­статочности (Т. Е. Starzl и соавт., 1979).

Для оценки интенсивности реакции отторжения используют чрескожную чреспеченочную биопсию печени (Т. Е. Starzl и со­авт., 1979).

Гетеротопичеекая пересадка печени. Предложено много вариан­тов гетеротопической пересадки печени. В клинической практике используют следующие виды пересадки печени: 1) забрюшинное пространство справа ниже почки; 2) на место удаленной правой почки; 3) в правую подвздошную область; 4) на место удаленной селезенки; 5) на место удаленной левой почки; 6) в левую под­вздошную ямку; 7) в область бедренного треугольника (В. И. Шу­маков и соавт., 1981).

Однако эффективность гетеротопической пересадки печени низ­кая.

Сегментарность строения печени позволяет производить пере­садку не всего органа, а части его. Описаны клинические наблю­дения подобных операций (В. И. Шумаков и соавт., 1978; Т. Веаulieux, 1976, и др.).

Эффективность таких пересадок еще ниже, чем гетеротопической пересадки целого органа.