Глава 4. АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Непаразитарные абсцессы печени наблюдаются у 4,9—5,1 боль­ных из 10 000 госпитализированных (J. Neoptolemos и соавт., 1982). По данным И. Н. Гришина и соавторов (1990), частота этой патологии в общем хирургическом стационаре составляет 0,5 %. Абсцессы печени наблюдаются в любом возрасте, чаще они встречаются у женщин в возрасте 30—60 лет (Ф. И. Тодуа и соавт., 1990; С. А. Шалимов и соавт., 1991).

Этиология и патогенез. Причинами возникновения абсцесса пе­чени являются: 1) разрыв паренхимы с образованием внутрипеченочной гематомы; 2) гнойный холангит вследствие нарушения про­ходимости желчных протоков доброкачественного и злокачествен­ного генеза; 3) переход гнойного воспаления с желчного пузыря; 4) гематогенный занос инфекции при сепсисе или гнойно-воспали­тельном очаге в брюшной полости; 4) паразитарное поражение; 6) специфические инфекции; нагноение кист печени.

Абсцессы печени, происхождение которых не связано с парази­тарной инвазией, называют непаразитарными, или пиогенными. Важную роль в развитии пиогенных абсцессов играет уменьшение сопротивляемости организма, наступающее при заболеваниях орга­нов кроветворения и других иммунодефицитных состояниях. У больных пожилого возраста существенное значение имеет хро­ническая гнойная инфекция желчевыводящих путей.

Р. П. Аскерханов и Н. Г. Мартыненко (1978), выполнившие 272 операции по поводу абсцессов печени, указывают, что у 64,7 % больных они были амебного происхождения, у 12,5 % —эхинокок­кового, у 6,5 % — бактериального (вследствие дизентерии, про­тейного гнилостного колита, флегмонозного аппендицита, холецис­тита), у 5,2% — холангического, у 1,8%—травматического, у 0,4 % —лямблиозного. В то же время J. Neoptolemos и соавторы (1982) наблюдали абсцессы печени аппендикулярного происхожде­ния у 32 % больных, а холангиогенного — у 39 %. Редкой патоло­гией считаются первичные туберкулезные абсцессы печени. По дан­ным К. Ninoch и соавторов (1976), в мировой литературе описано лишь 98 подобных наблюдений. В то же время у 4—11 % больных непосредственную причину образования абсцессов печени устано­вить не удается (J. Casula и соавт., 1981).

И. Н. Гришин и соавторы (1990) наблюдали 36 больных о абсцессами печени. Пиогенные абсцессы были у 30 больных, пара­зитарные— у 4; у 2 больных этиология абсцесса не установлена.

Авторы отмечают, что основными причинами абсцедирования явля­ются острый холецистит, холангит, сепсис.

Абсцессы печени обычно возникают через 3—4 нед после трав­мы в результате нагноения внутрипеченочных гематом. Сроки по­явления холангиогенных абсцессов печени установить трудно, по­скольку им обычно предшествует длительно текущий нередко ре-цивидирующий гнойный холангит. То же можно сказать об абсцес­сах, развивающихся вследствие перехода воспаления с желчного пузыря на печень. Мы наблюдали такое осложнение через 18 сут после первого приступа острого холангита и у длительно болею­щих желчнокаменной болезнью.

Гематогенный занос инфекции может осложниться формирова­нием абсцесса печени уже через 10 сут после развития септическо­го состояния или гнойного воспаления в органах брюшной по­лости.

Рост микроорганизмов при бактериологическом исследовании гноя обнаруживается у большинства больных; чаще это кишечная палочка, иногда анаэробы, редко обнаруживаются микроорганиз­мы у больных, получавших интенсивную антибактериальную те­рапию.

Амебные абсцессы печени чаще возникают в первые 3 мес после дизентерии (И. К. Пипиа, 1972). Попадая с током крови по воротной вене в печень, амебы внедряются в паренхиму и вызы­вают образование инфильтратов. Нередко течение процесса усу­губляется тромбозом ветви воротной вены, приносящей кровь к этому участку печени. Под действием паразитов наступает лизис гепатоцитов с образованием полостей, заполненных красновато-ко­ричневым («шоколадным») гнойным содержимым. Иногда содер­жимое амебных абсцессов окрашено в белый цвет. Амебы обнару­живают в полости абсцесса лишь у 1/3 больных.

Патологическая анатомия. Развитие внутрипеченочного абсцес­са характеризуется расширением близлежащих вен, перифериче­ской воспалительной реакцией паренхимы печени и образованием полости в центре. В начале болезни абсцесс отграничен от окру­жающей ткани серовато-красной мембраной, которая затем утол­щается и превращается в плотную капсулу.

Локализация холангиогенных абсцессов печени отражает вет­вление желчных протоков. Типичны воспалительные изменения стенок последних, гнойное содержимое в просвете протоков.

Абсцессы печени, возникающие в результате прямого распро­странения гнойного воспаления с желчного пузыря, чаще одиноч­ные и расположены непосредственно вблизи ложа пузыря. Однако длительное течение болезни может привести к дальнейшему про­никновению микроорганизмов в паренхиму печени. Вследствие это­го образуются толстостенные многокамерные абсцессы (1 наше наблюдение).

Р. П. Аскерханов и Н. Г. Мартыненко (1978) выявили одиноч­ные гнойные абсцессы печени у 87,5 % больных, множественные —у 12,5 %. И. Н. Гришин и соавторы (1990) множественные абсцес­сы наблюдали у 6, а единичные — у 28 из 33 наблюдаемых боль­ных. Абсцесс локализовался в правой доле печени у 80,2 % боль­ных, в левой — у 14,7%, в обеих — у 5,1 %. Множественные абсцессы у 38 % больных имеют холангиогенную причину (С. А. Шалимов и соавт., 1991).

У 5 из 7 больных, у которых были выявлены микроорганизмы в крови, обнаружены множественные абсцессы печени (С. Frey и соавторы, 1980).

Множественные амебные абсцессы встречаются в 8,6—20 % наблюдений (И. К. Пипиа, 1972). Микроскопически различают три зоны поражения: 1) некротизйрованные ткани в центре; 2) средняя зона с разрушенными паренхиматозными клетками, но с сохранившейся стромой; 3) визуально нормальная ткань печени, в которой обнаруживаются амебы.

Гистологическое исследование ткани печени на границе абсцес­са является наиболее достоверным методом диагностики туберку­лезного поражения.

Содержимое амебных и туберкулезных абсцессов печени обыч­но не имеет запаха, в то время как гнойно-гнилостные процессы вызывают характерный неприятный запах.

Клиника. Анамнестические данные и клиническое течение основного заболевания в большинстве случаев помогают опреде­лить наличие в организме гнойного очага. К таким заболеваниям относятся острый холецистит, гнойный холангит, травма печени, септическое состояние, острый аппендицит, амебиаз и другие остро возникающие заболевания органов брюшной полости. Хотя воз­никновение абсцесса печени изменяет клиническое течение основ­ного заболевания, однако тщательно собранный анамнез необхо­дим еще и для выбора вспомогательных методов обследования — урографии, холецистографии, иммунологических тестов и т. п. Про­ведение этих исследований, в свою очередь, служит залогом целе­направленного и патогенетически обоснованного лечения.

Наиболее характерным симптомом абсцесса печени является лихорадка гектического или постоянного типа с повышением тем­пературы тела до 39—40 °С и более. Подъем температуры сопро­вождается сильным ознобом, а снижение ее — проливным потом, изнуряющим больного.

Одновременно прогрессируют общая слабость, отсутствие аппе­тита. Нередко бывают тошнота, рвота.

Желтушность склер и слизистых оболочек выявляется в первые дни болезни более чем в 50 % наблюдений, однако позже она не­редко исчезает (О. Б. Милонов, О. Г. Бабаев, 1972; Ф. И. Тодуа и соавт., 1990). Иктеричность склер и кожи М. А. Козырев

и соавторы (1990) наблюдали у 69 % больных с абсцессами печени.

Боль обычно средней интенсивности, локализуется в надчрев­ной области и (или) в правом подреберье. Иногда боль иррадиирует в правую лопатку и в правое плечо, она не связана с при­емом пищи. Понос, иногда с примесью крови, нередко бывает у больных амебиазом.

Через 2—3 нед возникают пастозность и даже отечность стоп и голеней, гепатомегалия, асцит.

При пальпации живота обнаруживают увеличение и болезнен­ность печени, чаще более выраженные в той доле, где локализует­ся абсцесс. Боль усиливается при глубоком вдохе на фоне пальпа­ции края печени.

Различают три типа болезни:

I — ухудшение самочувствия, снижение массы тела, желтуха сочетается с ознобом, болью в жи­воте, напряженной увеличенной печенью;

II—симптомы абсцесса печени маскируются клиническими проявлениями предшествующе­го заболевания;

III — заболевание развивается исподволь, нет чет­ких клинических проявлений. Последний тип течения болезни характерен для абсцессов печени, возникающих на фоне заболе­ваний крови или других иммунодефицитных состояний.

Длительное существование непаразитарного абсцесса печени может сопровождаться рядом гнойно-септических осложнений. Наиболее часто наблюдаются септицемия, экссудативный плеврит, реже — бронхопневмония, ателектаз нижней доли легкого, эмпиема плевры, околопеченочные абсцессы (чаще справа), в единичных случаях—менингит, аррозивное кровотечение. Более тяжелым осложнением абсцесса печени является прорыв гноя в брюшную полость. В зависимости от локализации места прорыва гнойное содержимое попадает или в относительно ограниченное подди-афрагмальное пространство чаще справа, или в свободную брюш­ную полость, давая начало развитию местного или общего пери­тонита.

По данным Р. П. Аскерханова и Н. Г. Мартыненко (1978), из 326 больных с абсцессами печени прорыв гнойного содержимого в свободную брюшную полость наступил у 16 больных, в под-диафрагмальное пространство — у 10, в плевральную полость — у 8, в желчный пузырь и в поперечную ободочную кишку — у 2. При оперативном лечении прорвавшихся в брюшную полость абсцессов висцеральной поверхности печени смертность достигает 60 % (М. 3. Загидов, 1990).

Диагностика. Общий анализ крови определяет некоторое сни­жение количества эритроцитов, обусловленное общей интоксика­цией и угнетением кроветворения. Количество лейкоцитов увеличе­но, иногда до 40-109/л и более, резко выражен сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево вплоть до появления миелоцитов. СОЭ значительно увеличена. Выраженность перечисленных изменений прямо пропорциональна длительности болезни. Общий анализ мочи отра­жает изменения, типичные для тяжелой токсемии, появление белка и цилиндров. При посеве крови на стерильность рост микроорга­низмов обнаружен у 65,2 % наблюдаемых нами больных, чаще при множественных абсцессах. При биохимических исследованиях крови отмечено повышение концентрации билирубина, активности трансаминаз. Уровень С -реактивного белка отражает нарушение функции печени, но неспецифичен для данного заболевания.

Длительное септическое состояние, обусловленное абсцессом печени, приводит к понижению свертывания крови за счет умень­шения содержания в крови начальных компонентов свертывания.

Выраженность изменений биохимического состава крови об­условлена как длительностью существования абсцесса печени, так и характером предшествующей патологии.

Иммунологические тесты указывают на значительное снижение сопротивляемости организма (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартынен­ко, 1978).

Специфические антигены обнаружены методом иммунного элек­трофореза у 97,2%, методом непрямой гемагглютинации — у 94,4 % из 107 больных с амебными абсцессами печени (R. Disro, Ih. Sebinkel, 1979).

Обзорное рентгенологическое исследование устанавливает уве­личение размеров печени, уменьшение подвижности правого купо­ла диафрагмы. При локализации абсцесса вблизи диафрагмаль-ной поверхности печени развиваются реактивный плеврит и пери­кардит.

Подвижность диафрагмы может быть ограничена в определен­ном участке ее, что облегчает установление локализации абсцес­са (Л. Д. Линденбратен, 1980). Косвенные патологические призна­ки были обнаружены при обзорном рентгенологическом исследо­вании грудной клетки у 38%, брюшной полости — у 35% боль­ных с абсцессами печени (М. А. Козырев и соавт., 1990).

Прямой рентгенологический признак абсцесса печени — полость с уровнем жидкости и газ над ней в проекции печени. Очаги обыз­вествления в печени и селезенке, наряду с характерной клиниче­ской картиной абсцесса, могут свидетельствовать о бруцеллезе (Л. Д. Линденбратен, 1980). Подобную картину мы наблюдали у больной с нагноившейся эхинококковой кистой печени.

Радиологическое исследование с ^I98Au или ⁹⁸Тс устанавливает зоны с отсутствием накопления радионуклида в месте абсцесса.

Ультразвуковая эхолокация выявляет абсцессы печени только в тех случаях, когда имеется различная плотность содержимого абсцесса и окружающей паренхимы (рис. 23).

М. Н. Новикова (1986) доказала, что акустическая стриктура и размеры гнойных полостей в печени не зависят от сроков их формирования, а также вызвавших причин. По данным автора, эхографическое изображение внутрипеченочных абсцессов, как правило, имеет пониженную эхогенность и акустически неодно­родно.

Только у 25—30 % были визуализированы абсцессы с акус­тически однородным содержимым, причем одинаково часто наблю­далась повышенная и пониженная эхогенность.

М. Н. Новикова (1986) отметила также, что эхографически не всегда легко дифференцировать внутрипеченочные и околопече­ночные абсцессы. Диагноз абсцесса полностью подтверждается после получения гноя путем пункции под контролем ультразвука.

Артериография печени обнаруживает дугообразное оттеснение артерий в месте абсцесса с зоной гиперваскуляризации вокруг него и аваскулярным участком в центре (Е. Martin и соавт., 1981). Артериографическая картина, по мнению авторов, сходна с тако­вой при опухолях, что требует тщательной дифференциальной ди­агностики.

По данным Н. Rubinsen и соавторов (1980), компьютерная то­мография выявила абсцесс печени у 15 из 17 больных. Авторы указывают, что последовательное применение сцинтисканирования и ультразвуковой эхолокации по информативности не уступает компьютерной томографии в диагностике рассматриваемой пато­логии.

Оценка проходимости желчных протоков обязательна в тех случаях, когда не исключена холангиогенная природа абсцесса печени. Это обусловлено тем, что без восстановления свободного оттока желчи эффективное лечение подобных абсцессов невозмож­но. Методы оценки проходимости желчных протоков будут рас­смотрены в главе «Непроходимость желчных протоков доброкаче­ственной этиологии».

Тактика лечения абсцесса печени зависит от следующих факто­ров.

I. Количество абсцессов: а) одиночные, б) множественные.

II. Величина абсцессов: а) большие, б) малые.

III. Возбудитель:

а) бактериальный, б) паразитарный, в) специфический.

IV. Нали­чие осложнений и сопутствующих заболеваний:

а) неосложненные, б) осложненные или связанные с сопутствующим заболеванием. Лечение. Медикаментозная терапия является вспомогательным

методом лечения абсцессов печени. Вместе с тем, она играет важ­ную роль в достижении выздоровления больного.

Рациональным назначением антибиотиков, как правило, удает­ся локализовать множественные, но мелкие абсцессы в случае вос­становления проходимости магистрального желчеоттока. Вместе с тем, даже длительная антибиотикотерапия не приводит к сколько-нибудь заметному уменьшению больших абсцессов.

До получения бактериограммы и сведений о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам рекомендуется назначать произ­водные аминогликозидов (канамицина сульфат, мономицин, гентамицина сульфат) или цефалоспорины в сочетании с антианаэробны­ми препаратами (метронидазол или линкомицина гидрохлорид). После получения бактериограммы антибактериальную терапию проводят целенаправленно.

Тяжесть состояния больных с абсцессом печени требует прове­дения интенсивной инфузионной терапии до операции. Такая мера необходима даже в тех случаях, когда предполагается максималь­ное вмешательство в виде чрескожной пункции абсцесса. Интен­сивная терапия направлена в первую очередь на восстановление объема циркулирующей крови, уменьшение содержания альбуми­на в крови, борьбу с анемией. Назначают 5 или 20 % раствор глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества (до 800—1200 мл), 10 % раствор альбумина или другие белковые пре­параты (до 200—400 мл), гемодез (400 мл), переливание крови (250—500 мл). Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия, обычно цепорин, в максимальной дозировке. При резко выраженных признаках общей интоксикации и печеночной недо­статочности указанные дозы (кроме антибиотиков) увеличивают в 2—3 раза, назначают 150—200 мл 20 % раствора маннита или до 120 мг лазикса в целях форсирования диуреза.

Интенсивная медикаментозная подготовка требуется особенно в тех случаях, когда предполагается прорыв абсцесса в брюшную полость.

Отказ или неполноценное осуществление интенсивной терапии значительно ухудшает прогноз хирургического лечения и может привести к летальному исходу в 1-е сутки после операции.

Медикаментозное лечение амебных абсцессов печени ранее про­водили эметином. В настоящее время более эффективным считают метронидазол (К. Singh и соавт., 1977). Препарат вводят по 0,75 г 3 раза в сутки самостоятельно или в сочетании с тетрациклинами в течение 7 сут.

Консервативную терапию после хирургического вмешательства проводят в целях подавления роста и размножения возбудителей заболевания, а также для борьбы с печеночной недостаточностью. Введение лекарственных препаратов в пупочную вену обеспечива­ет высокую концентрацию их в печени.

Бактериологическое исследование гноя можно проводить после пункции абсцесса или другого хирургического вмешательства. Ре­зультаты бактериограммы имеют важное значение в выборе средств антимикробного лечения. При выполнении бактериологи­ческого исследования необходимо учитывать, что возбудителями заболевания могут быть аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также амебы и другие паразиты; возможно сочетание несколь­ких видов микроорганизмов.

Отсутствие роста микроорганизмов при посеве на обычный мясо-пептонный бульон или агар не свидетельствует о стериль­ности абсцесса, а лишь указывает на то, что возбудители заболе­вания не относятся к аэробным микроорганизмам. В этой ситуа­ции как медикаментозное лечение, так и оперативное вмешатель­ство необходимо проводить таким образом, чтобы они были эф­фективными как в отношении анаэробной микрофлоры, так и в отношении амебиаза (Ph. Simon и соавт., 1977).

Аскаридные и лямблиозные абсцессы печени удается диагнос­тировать лишь по обнаружению в гное мертвых паразитов (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартыненко, 1978).

Гистологическое исследование стенки абсцесса обязательно. Ре­зультаты его имеют наибольшее значение в диагностике туберку­лезного абсцесса, а также в дифференциальной диагностике абс­цесса, опухолевого распада и вторичного инфицирования.

Хирургическое лечение. До внедрения в клиническую практику ультразвукового исследования и компьютерной томографии диаг­ностика абсцессов печени носила предположительный характер, поэтому показание к хирургическому лечению основывалось на диагностичееких критериях, указывающих на наибольшую вероят­ность такой патологии.

Разработка и внедрение в клиническую практику методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии не только открыли новые возможности для диагностики, но и измени­ли традиционные подходы к лечению путем более широкого при­менения закрытых методов — чрескожной пункции и дрениро­вания.

О широком внедрении экономных методов чрескожной пункции и дренирования абсцессов под контролем ультразвукового иссле­дования и компьютерной томографии сообщают Ф. И. Тодуа и со­авторы (1990), И. Н. Гришин и соавторы (1990), М. А. Козырев и соавторы (1990), В. Е. Медведев и соавторы (1991).

Пункцию абсцессов под контролем эхографии большинство ав­торов (М. Н. Новикова, 1986; В. Е. Медведев и соавт., 1991) производят с использованием ультразвукового диагностического аппа­рата SSD-256, снабженного пункционным датчиком, в котором имеется отверстие для прохождения иглы.

Пункцию производят через межреберные промежутки в поло­жении больного на левом боку либо через переднюю брюшную стенку в положении на спине под местной анестезией.

Содержимое непаразитарных абсцессов представляет собой сливкообразный гной с неприятным запахом, амебных абсцессов — жидкость без запаха «шоколадного» цвета.

Определение размеров абсцесса и сообщения его с желчными протоками возможно после введения контрастного вещества, ино­гда с примесью воздуха.

Однократная пункция амебного абсцесса печени в сочетании с медикаментозной терапией часто позволяет добиться выздоровлении больных (О. Б. Милонов, О. Г. Бабаев, 1972).

Однако при непаразитарных абсцессах однократной аспирации их содержимого обычно недостаточно и приходится выполнять повторные пункции. В настоящее время более целесообразным считают чрескожное дренирование абсцесса путем установления катетера в его полость (В. Е. Медведев и соавт., 1990).

Чрескожное пункционное дренирование абсцесса печени (рис. 24) показано при четко установленной локализации единич­ного гнойника.

Техника пункции абсцесса такая же, как при про­стой аспирации содержимого, однако вязкий и густой гной, осо­бенно при непаразитарных абсцессах, плохо отсасывается через пункционную иглу малого диаметра, поэтому под контролем ультразвуковой эхолокации абсцесс пунктируют более толстой иглой диаметром 1,2—2 мм.

Место пункции выбирают в зависимости от локализации абсцес­са. При расположении его в VII—VIII сегментах пункцию выпол­няют в девятом — десятом межреберье справа по средней или задней подмышечной линии. Если абсцесс находится в V—VI сег­ментах, пунктируют через VI—VII межреберье справа по передней подмышечной линии. Пункцию абсцессов I—IV сегментов или рас­положенных у нижнего края печени в V—VI сегментах произво­дят через ближайшую точку в надчревной области. Если гной очень вязкий и плохо отсасывается, его разжижают, вводя в по­лость абсцесса изотонический раствор натрия хлорида. После аспирации гноя в полость абсцесса вводят металлическую струну-проводник. Иглу извлекают, а по струне в полость абсцесса прово­дят трубчатый дренаж с несколькими боковыми отверстиями. Дре­наж фиксируют к коже отдельным швом. Через дренаж вводят водорастворимое контрастное вещество, оценивают размеры гной­ной полости и адекватность проведенного дренирования.

В дальнейшем дренаж используют для введения в полость абсцесса антибиотиков, а также для механического промывания полости. Подобное лечение оказалось эффективным у 3 из 5 боль­ных с непаразитарными абсцессами печени (Е. Martin и соавт 1981).

Неэффективность метода отмечена в случае наличия секвест­ров некротизированной ткани в полости абсцесса, которые не мог­ли быть эвакуированы через дренаж, а также с периодическим выделением желчи. В. Е. Медведев и соавторы (1991), анализируя результаты пункций 84 абсцессов отмечают, что они не наблюдали серьезных осложнений этих манипуляций.

Вскрытие и дренирование абсцесса печени через верхне-срединный разрез или через разрез в правом подреберье выполняют при очень больших абсцессах, самопроизвольном вскрытии абсцесса в брюшную или плевральную полость, при наличии в полости некро­тических масс, детрита, что делает невозможным полноценную са­нацию его, а также при наличии кровотечения в полость абсцесса.

Такой доступ удобен также для дренирования абсцессов, локализующихся в I—III сегментах печени, а также предлежащих к передней и висцеральной поверхностям абсцессов IV—VI сег­ментов.

Преимущество широкого доступа заключается в возможности тщательной ревизии печени и других органов брюшной полости.

Недостатком такого доступа является опасность развития пери­тонита вследствие диссеминации инфекции. Поэтому необходимо тщательно соблюдать меры, предупреждающие распространение гноя. К ним относятся отграничение операционного поля салфет­ками и простынями, незамедлительное аспирирование электро-или вакуумным отсосом содержимого абсцесса после вскрытия или пункции его, смена операционного белья и одежды хирургической бригады, мытье инструментов после окончания этапов операции, дренирование абсцесса печени.

В тех случаях, когда возникновение абсцесса печени обуслов­лено распространением инфекции из желчного пузыря, вначале выполняют холецистэктомию. При холангиогенных абсцессах пече­ни производят холедохотомию, удаляют имеющиеся конкременты и производят наружное дренирование общего желчного протока. Техника выполнения перечисленных вмешательств будет описана в главах «Желчнокаменная болезнь и заболевания желчного пу­зыря», «Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии».

Наложение холедоходуоденоанастомоза 3 наблюдаемым нами больным с множественными холангиогенными абсцессами печени не позволило достичь купирования холангита и устранения абсцес­сов; все больные умерли. Наружный дренаж общего желчного протока, выполненный в аналогичных условиях, позволил добиться выздоровления 4 из 8 больных. Эти наблюдения свидетельствуют о преимуществе наружного дренирования общего желчного прото­ка перед наложением холедоходуоденоанастомоза при лечении хо­лангиогенных абсцессов печени.

При наличии множественных абсцессов печени, а также у боль­ных с резко нарушенными функциями печени и угрозой развития печеночной недостаточности для проведения интенсивной инфузи-онной терапии катетеризируют пупочную вену.

В тех случаях, когда до операции локализация абсцесса пече­ни не установлена, обнаружение его представляет значительные трудности. По данным J. Northover и соавторов (1982), абсцесс во время лапаротомии был обнаружен только у 3 из 6 больных; у остальных его нашли только при аутопсии. Пальпация печени, даже после широкой мобилизации ее, далеко не всегда информа­тивна. Так, у 3 больных нам не удалось пальпаторно обнаружить абсцессы емкостью до 400 мл, расположенные в глубине паренхи­мы. Планомерное многократное пунктирование печени значитель­но повышает диагностические возможности. Используя этот метод, мы не обнаружили во время операции абсцесс печени только у 1 больного. Диагностическая ошибка была обусловлена тем, что длительное существование гнойного очага (более 7 мес) привело к формированию плотной капсулы, которая во время пункции была принята за ребро. В последние годы у 3 больных нам удалось вы­явить абсцесс с помощью методики информационного ультразвуко­вого исследования. При отсутствии возможности проведения интраоперационного ультразвукового исследования необходимо многократное пунктирование печени. Каждый раз оценивают глубину погружения иглы (каждый сегмент печени должен быть пунктиро­ван из нескольких точек 2—3 раза). Использование иглы диамет­ром 0,7 мм сводит риск повреждения сосудов и желчных протоков при этих манипуляциях до минимума. После обнаружения абсцес­са его пунктируют иглой диаметром до 2 мм и аспирируют содер­жимое. Критерием полноты опорожнения абсцесса является умень­шение напряжения печени, отмечаемое непосредственно после эва­куации гноя. В тех случаях, когда после опорожнения абсцесса напряжение печени исчезает, допустимо так называемое закрытое дренирование. Сущность его заключается в том, что вблизи иглы скальпелем рассекают фиброзную оболочку печени на протяжении 0,5—1 см. По ходу иглы тупо проводят корнцанг или неострый троакар в полость абсцесса. По образованному каналу вводят трубчатый дренаж с 1—2 боковыми отверстиями в конечной его части. Дренаж фиксируют кетгутовым швом к фиброзной оболоч­ке печени, а второй конец его выводят через контрапертуру на переднюю брюшную стенку и фиксируют отдельным швом к коже.

При объеме абсцесса более 40 мл считаем необходимым дрени­рование его двумя трубчатыми дренажами.

Если же после пункции и аспирации содержимого абсцесса видимого уменьшения напряжения не наступает, необходимо про­вести дополнительную ревизию для поисков второго абсцесса. От­сутствие спадения полости абсцесса также может быть следствием значительного уплотнения стенок его при длительном течении за­болевания. В этих случаях необходимо широкое рассечение кап­сулы абсцесса, после чего определяют объем вмешательства (дре­нирование, оментопластика или резекция печени).

Для оценки размеров абсцесса, если она возможна по резуль­татам предоперационного обследования, после аспирации гноя вводят через шприц контрастное вещество и выполняют рентгено­логический снимок. Над иглой рассекают фиброзную оболочку пе­чени на протяжении 5—7 см, тупо по игле проводят корнцанг в полость абсцесса. Пальцем выполняют ревизию полости, тампоном аккуратно собирают некротизированные ткани и удаляют их. По образованному каналу вводят два трубчатых дренажа. Если по­лость абсцесса большая, делают дополнительный канал в наибо­лее удаленном от первого месте и через него вводят еще 1—2 трубчатых дренажа. Дренажи выводят наружу через контрапертуру брюшной стенки и фиксируют кетгутовыми швами к капсуле пече­ни и синтетической нитью — к коже. К месту выхода дренажей из печени в брюшную полость вводят дополнительный перчаточно-трубчатый дренаж, который также проводят через контрапертуру брюшной стенки и фиксируют к коже. Разрез, использованный в качестве операционного доступа, зашивают наглухо.

Через дренажи вводят антибиотики и промывают полость абсцесса растворами антисептиков в послеоперационный период. Состав препаратов подбирают в зависимости от вида возбуди­телей.

К. Singk и соавторы (1977) применяют для лечения вскрыв­шихся амебных абсцессов следующую методику дренирования. После санации полости абсцесса подводят гофрированные дрена­жи к месту прорыва гнойника из печени, а также по правому и левому фланкам брюшной полости в обе подвздошные ямки. Не­посредственно в полость абсцесса дренаж не вводят. При отсут­ствии отделяемого дренажи удаляют через 3—5 сут после опера­ции. Описанным методом авторы оперировали 21 больного и на­блюдали 3 летальных исхода.

Оментопластика полости абсцесса целесообразна при единич­ных абсцессах печени с плотными стенками, когда после опорож­нения гнойника не происходит спадения стенок и самостоятельная ликвидация остаточной полости невозможна.

Р. П. Аскерханов и соавторы (1984) выполнили 26 подобных операций и в 55 % случаев использовали оментопластику при лечении остаточных полостей печени различной этиологии. Авторы пришли к заключению, что эта операция, хотя и не является уни­версальной, но предупреждает образование хронических свищей и связанных с ними осложнений. Различают следующие способы оментопластики: закрытый, полузакрытый без иссечения и с иссе­чением излишков капсулы, а также пломбировка перфорационного отверстия лоскутом сальника. Сущность закрытого варианта опе­рации заключается в том, что после лапаротомии, вскрытия и са­нирования полости абсцесса выбирают хорошо кровоснабжаемую прядь большого сальника и заполняют ею полость абсцесса, под­шивая сальник отдельными кетгутовыми швами к краям полости после абсцессотомии. К месту подшивания большого сальника подводят перчаточно-трубчатый дренаж, свободный конец которо­го выводят через контрапертуру брюшной стенки.

Полузакрытый способ, который чаще используется при закры­тии инфицированных полостей, отличается от предыдущего тем, что в полость наряду с прядью сальника вводят 1—2 микроирри гатора ко дну полости и один дренаж подводят к месту подшива­ния сальника. Дистальные концы выводят через контрапертуру брюшной полости наружу. Наиболее удобными для оментопласти-ки оказались полости, расположенные на нижней и передней по­верхностях печени.

Наш опыт чрезбрюшинного доступа и дренирования абсцесса печени трубчатыми дренажами (18 наблюдений) показал, что опасность развития перитонита невелика, если во время опера­тивного вмешательства соблюдаются описанные выше требования. Однако полностью игнорировать возможность такого осложнения нельзя, особенно при наличии сопутствующих болезней крови, са­харного диабета, которые вызывают значительное угнетение реак­тивности организма. Поэтому выбор доступа должен быть диффе­ренцированным в каждом конкретном случае. Мы у 2 больных провели дренаж через контрапертуру, выполненную в межреберье, наиболее близко расположенном к абсцессу, и фиксировали его отдельным швом к коже у места выхода.

Марсупиализация абсцесса, заключающаяся в том, что после вскрытия гнойной полости края печени подшивают отдельными швами к париетальной брюшине, создавая тем самым широкий путь для оттока гноя наружу, из-за высокой частоты осложнений (53,5 %, по данным Р. П. Аскерханова и Н. Г. Мартыненко, 1978), не может быть рекомендована для лечения абсцессов печени.

Доступ по Мельникову, а также доступ по передней или сред­ней подмышечной линии через ложе резецируемого ребра (VII, VIII, IX или X) используют в тех случаях, когда на основании предоперационного обследования точно установлено наличие еди­ничного абсцесса, локализующегося в IV—VIII сегментах печени близко к диафрагмальной поверхности. Доступ выбирают в зави­симости от места наибольшего предлежания абсцесса к нижним отделам грудной клетки. На установленном уровне рассекают кожу и мышцы и поднадкостнично резецируют ребро на протяже­нии 10—12 см. Если плевральный синус оказывается не вскрытым, его тупо отслаивают, оттесняют вверх и производят диафрагмо-томию. В тех случаях, когда плевральный синус вскрыт, рассека­ют диафрагму и центральный край ее подшивают отдельными швами к грудной стенке выше разреза последней.

Пальпаторно устанавливают место флюктуации печени и пунк­тируют его. При попадании иглы в абсцесс гной аспирируют, вблизи иглы на протяжении 4—6 см рассекают брюшину и тупо корнцангом или пальцем проникают в полость гнойника. После пальцевой ревизии полости и удаления из нее всех некротизиро-ванных тканей через образованный канал проводят два трубча­тых дренажа, которые фиксируют отдельными швами к коже.

В послеоперационный период через дренажи в полость абсцес­са вводят антибиотики, промывают ее растворами антисептиков, состав которых определяют в зависимости от типа возбудителей абсцесса.

Используя описанную технику дренирования, мы не наблюдали развития эмпиемы плевры ни у одного из 5 больных, у которых был вскрыт плевральный синус.

Дренирование плевральной полости дренажем по Бюлау в со­четании с дренажем абсцесса печени доступом с резекцией ребра рекомендуют выполнять при прорыве абсцесса в плевральную по­лость Р. П. Аскерханов и соавторы (1990).

Резекция печени с удалением абсцесса является опти­мальным вариантом хирургического лечения, так как абсцесс уда­ляют в пределах здоровых тканей без вскрытия. Однако резекцию, чаще анатомическую, производят редко и в большинстве случаев как вынужденное мероприятие после безуспешности предыдущих этапов консервативного и хирургического лечения. Резекция пече­ни обычно показана при наличии множественных абсцессов, рас­положенных в одной доле.

Характер операций, выполненных нами по поводу абсцессов печени за период с 1972 по 1985 г., и их результаты представлены в табл. 6.

Осложнения мы наблюдали у 19 больных: прогрессирование печеночной недостаточности — у 6, прогрессирование сепсиса — у 4, пневмонию — у 5, плеврит — у 3, наружный свищ — у 2, на­гноение послеоперационной раны — у 8, острую язву желудка — у 1, кровотечение вследствие нарушения свертывания крови на фоне выраженной печеночной недостаточности — у 1. Сочетание нескольких осложнений имело место у 11 больных.

Разработка и внедрение в клиническую практику методов эхографии и компьютерной томографии знаменовали не только каче­ственно новый уровень диагностики очаговых поражений печени, но и переход к новым нетрадиционным подходам к лечению абсцессов, включая их чрескожное дренирование и санацию.

Начиная с 1986 г. пункционная методика лечения абсцессов под контролем ультразвукового исследования и компьютерной то­мографии стала методом выбора и применена нами у 84 больных. Следует отметить, что у 85 % больных абсцессы печени развились после перенесенных операций на органах гепатопанкреатодуоде-нальной зоны.

Результаты лечения бактериальных абсцессов печени методом чрескожных пункций под визуальным контролем показали, что данный метод эффективен у больных с абсцессами пониженной акустической плотности, у которых на фоне лечения появляется грануляционный вал. Количество чрескожных пункций, помимо ди­намики клинико-лабораторных тестов, зависело от динамики изме­нений ультразвуковой структуры абсцесса. Для полной санации абсцессов большинству (80 % больных) потребовалось от 2 до 5 манипуляций; 20 больным полости были дренированы тонкими дренажами.

Начиная с 1986 г. к оперативному вскрытию абсцессов при­бегаем только в тех случаях, когда диаметр гнойных полостей превышает 7 см, при наличии в полости детрита и секвестров, самопроизвольном вскрытии абсцесса в брюшную полость, крово­течении в полость абсцесса.

У 46 больных пункционная санация была неэффективной. Всем им произведено вскрытие и дренирование абсцессов. Умерли после санации 3 (6,5 %) больных.

Таким образом, наш опыт показывает, что пункционный метод санации и дренирования абсцессов, безусловно, более эффектив­ный и экономически выгодный, чем оперативное вскрытие абсцес­сов.