Ходячая» эпидуральная анестезия

Это новейшее средство в арсенале анестезиолога, которое снимает боль, но обеспечивает некоторую свободу движений. Это чудо достигается сочетанием наркотических болеутоляющих (анальгетиков) и анестетиков, что позволяет снизить дозу анестетика, необходимого для снятия боли. В результате блокируются каналы восприятия боли, но чувствительность двигательных нервов частично сохраняется. Этот метод, названный «ходячей» эпидуральной анестезией (потому что некоторые женщины могут даже ходить), позволяет роженицам чувствовать позывы к потугам и сохранить способность тужиться, не испытывая сильной боли. Вместе с врачом вы должны добиться необходимого баланса между степенью обезболивания и сохранением свободы движений. Добавление наркотиков к этому волшебному препарату ускоряет обезболивание (пять минут вместо десяти-двадцати минут без наркотика) и увеличивает продолжительность действия лекарства; в целом такой препарат эффективнее, чем чистый анестетик. Эти новые препараты позволяют роженице вставать при чьей-либо поддержке, садиться на корточки, становиться на колени, а также тужиться. В случае одной лишь наркотической анальгезии женщина может даже стоять и ходить (с поддержкой). Однако эпидуральная анестезия одними наркотическими препаратами редко оказывается эффективной в смысле снятия боли. При введении анестетиков роженица должна оставаться в горизонтальном положении, пока ее организм не привыкнет к новому состоянию, — в вертикальном положении существует риск падения кровяного давления. Добавление наркотического анальгетика не оказывает дополнительного вредного воздействия на ребенка. Применение новой комбинации препаратов обеспечивает роженице как обезболивание, так и активное участие в родах.

Возможные вопросы относительно эпидуральной анестезии

Я хочу знать о том, что происходит в моем организме. Какие вопросы я должна задать врачам?

Воспользуйтесь тремя источниками информации: ваш врач, женщины, которым уже делали эпидуральную анестезию, и анестезиолог. Спросите у врача, какие бывают препараты и какие из них, по его мнению, следует использовать. Выясните, не делает ли состояние вашего здоровья эпидуральную анестезию желательной или, наоборот, нежелательной. Расспросите женщин, которым делали эпидуральную анестезию, об их ощущениях (физических и эмоциональных) или об их отсутствии — после того, как препарат начинал действовать. Что бы они изменили в следующий раз? Обязательно побеседуйте с матерями, которым делали эпидуральную анестезию в выбранной вами больнице, поскольку уровень квалификации анестезиологов в разных лечебных учреждениях может существенно отличаться. Если это возможно, за день до родов поговорите с анестезиологом. Прошел ли он специальное обучение и есть ли у него опыт анестезии во время родов? Поинтересуйтесь преимуществами и опасностями эпидуральной анестезии. Обсудите разновидности препаратов и время их введения. Акушерская анестезия развивается так быстро, что почерпнутые вами из книг и журналов сведения могут уже устареть. Когда мы изучали этот вопрос и пытались узнать у анестезиологов о побочном эффекте того или иного препарата, то часто слышали в ответ: «Мы его больше не применяем!» Не забудьте поинтересоваться и стоимостью процедуры, которая колеблется в пределах от 500 до 1500 долларов.

Существуют ли разные типы эпидуральной анестезии? Как мне узнать, какой тип выбрать? Различают несколько типов эпидуральной анестезии. Непрерывная эпидуральная анестезия предполагает постоянную подачу обезболивающих препаратов в область, окружающую спинной мозг. При периодической эпидуральной анестезии препарат вводится через определенные интервалы времени или «по мере необходимости». У каждого варианта есть свои преимущества. Непрерывная эпидуральная анестезия обеспечивает постоянное обезболивание без эффекта «американских горок», характерного для периодической эпидуральной анестезии, большую стабильность артериального давления и меньшую общую дозу препарата. Некоторые анестезиологи убеждены, что при непрерывной эпидуральной анестезии качество обезболивания и степень подвижности пациента выше, чем при периодической. Другие предпочитают периодическую эпидуральную анестезию, которая позволяет роженице самостоятельно регулировать соотношение между уровнем боли, который она в состоянии вытерпеть, и желаемой степенью подвижности. Обсудите с анестезиологом все достоинства и недостатки каждого типа эпидуральной анестезии. Новый «золотой стандарт» современной анестезиологии — применение комбинации анестетика и обезболивающего наркотика, которая обеспечивает роженице большую свободу движений. (См. раздел «Ходячая» эпидуральная анестезия».)

Возможно, после окончания самой трудной фазы родов эпидуральная анестезия вам будет больше не нужна. Обсудите с врачом возможность отключить эпидуральную анестезию, чтобы определить, можете ли вы выдержать стадию выталкивания плода без обезболивающих препаратов. Некоторые женщины предпочитают, чтобы эпидуральная анестезия действовала на протяжении всех родов, тогда как другие хотели бы отключить ее на стадии выталкивания ребенка, чтобы иметь возможность найти для себя наиболее удобное положение (обычно вертикальное) и активно участвовать в рождении ребенка. Если вы выбрали эпидуральную анестезию, обязательно обсудите с анестезиологом доступные типы анальгетиков и вместе с ним разработайте план, соответствующий вашим потребностям и желаниям. Отдавать предпочтение следует тому типу анестезии, который обеспечит наиболее эффективное снятие боли и в наименьшей степени ограничит свободу движений.

Может пи эпидуральная анестезия нанести вред нашему ребенку? Никто не может дать исчерпывающего ответа на этот вопрос. Анестезиологи и акушеры-гинекологи считают эпидуральную анестезию абсолютно безопасной для ребенка, и результаты многих исследований подтверждают эту точку зрения. Исследования показали, что у детей, матери которых получали эпидуральную анестезию, не отмечается никаких негативных эффектов с точки зрения оценки по шкале Апгар, функционирования нервной системы или изменения биохимии крови. Тем не менее часть вводимых матери наркотиков проникает через плаценту в кровь ребенка уже через несколько минут. У некоторых детей фетальный монитор регистрирует изменения сердечного ритма, хотя опасность этих изменений не доказана. Вероятно, врачи испытывают некоторые сомнения относительно безопасности эпидуральной анестезии для ребенка, поскольку электронный мониторинг плода у матерей, получающих эпидуральную анестезию, считается обязательным. Некоторые наблюдатели обратили внимание, что у новорожденных, чьи матери отдали предпочтение эпидуральной анестезии, в первые недели после появления на свет чаще возникают проблемы с кормлением; кроме того, у них отмечаются отклонения в поведении. По сравнению с детьми тех рожениц, которые не получали медикаментозных препаратов, часть таких детей не так активно искали грудь, когда их сразу же после появления на свет клали на живот матери. Большинство исследований позволяют сделать вывод, что эпидуральная анестезия не приносит особого вреда ребенку, однако нет ни одного исследования, которое подтверждало бы ее абсолютную безопасность. Современные методы оценки такого влияния неточны. Честнее было бы сказать, что еще не найдено препарата, абсолютно безопасного для ребенка в утробе матери. Эпидуральная анестезия, считающаяся относительно безопасной для матери и ребенка, быстро завоевала популярность. Признание к ней пришло гораздо раньше, чем была доказана ее безопасность. Еще остались вопросы, на которые нет ответа. Так, например, по неизвестной причине у некоторых женщин после эпидуральной анестезии развивалось лихорадочное состояние, которое рассматривали как легко устраняемую неприятность. Однако новейшие исследования показали, что при перегреве организма матери перегревается и ребенок; более того, температура ребенка может быть выше той, что показывает обычный термометр. Исследователи полагают, что после эпидуральной анестезии температура повышается примерно у 5 процентов детей, и в связи с этим задаются важным вопросом: «Не может ли повышение температуры повредить мозг у ребенка?»

Обусловленная эпидуральной анестезией лихорадка затрудняет уход за новорожденным. Для педиатра повышение температуры ребенка — это серьезный сигнал, причины которого необходимо тщательно исследовать. Является ли лихорадочное состояние «просто» побочным эффектом обезболивающего препарата или оно указывает на наличие инфекции у новорожденного? Иногда для большей верности врач назначает огромное количество сложных и дорогих анализов, чтобы исключить возможность инфекции, и даже прописывает такое же лечение, как при серьезном заболевании.

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США относит эпидуральную анестезию к методам, «обычно считающимся безопасными». Эта оговорка означает, что они тоже не уверены. Поэтому нам остается полагаться на нашу внутреннюю систему безопасности — здравый смысл. В некоторых случаях эпидуральная анестезия помогает матери успешно разрешиться от бремени и, значит, косвенным образом помогает ребенку. Однако встречаются и ситуации, когда несвоевременная анестезия нарушает нормальный процесс родов, и ее нельзя считать полезной для ребенка. Прежде чем вы совершите «акт веры» и дадите свое письменное согласие на применение эпидуральной анестезии, ознакомьтесь с надежными источниками информации относительно безопасности процедуры для вас и ребенка, а также определитесь, что она даст вам лично.

Безопасна ли эпидуральная анестезия для меня? Ответ зависит от того, кому вы задали этот вопрос. У каждого сложилось собственное отношение к эпидуральной анестезии. Врачи хотят считать этот метод безопасным, поскольку это лучшее из всех обезболивающих средств, которые когда-либо имелись в их распоряжении во время родов. Больницы тоже хотят считать ее безопасной, потому что это еще один аргумент в пользу того, чтобы женщины рожали не дома, а в больнице. Будущие матери хотят комфортных родов. «Расклад» явно в пользу эпидуральной анестезии, и это может повлиять на объективность оценки.

Не подлежит сомнению, что большинство женщин легко и без всяких осложнений переносят эпидуральную анестезию, и при этом у них надолго сохраняются приятные воспоминания о родах. Однако как только волшебный лекарственный препарат попадает в ваш организм, процесс родов изменяется. Из активного участника родов вы превращаетесь в наблюдателя, в пациента, который служит объектом управляющей родами технологии. Нижняя часть вашего дела ослаблена, и поэтому для того, чтобы переменить позу, вам придется просить помощи у окружающих. По мере того, как лекарство будет оказывать свое действие, персонал, возможно, будет уделять вам все меньше внимания. Вас перевернут, проверят показания фетального монитора и состояние капельницы, скорректируют дозу вводимых препаратов и положение катетера, проследят за гигиеной промежности и опорожнят ваш мочевой пузырь, но могут забыть, что на другом конце катетера находится живой человек. Вы можете уменьшить свою пассивность, если попросите эпидуральную анестезию, которая сохраняет часть ощущений и свободы движения (см. раздел «Ходячая эпидуральная анестезия»).

Препараты для эпидуральной анестезии относятся к сильнодействующим средствам и обладают побочными эффектами. В идеале препарат должен оставаться в месте его введения и воздействовать только на нервные волокна спинного мозга, передающие сигналы боли. Однако этот участок тела пронизан густой сетью кровеносных сосудов, и поэтому часть препарата попадает в кровь, вызывая следующие побочные эффекты.

Дрожь. Обычно дрожь появляется даже у тех рожениц, которые не прибегают к эпидуральной анестезии. Препараты, содержащие в своем составе наркотики, могут даже уменьшить дрожь. Помимо неприятных ощущений и чувства потери контроля над своим телом, дрожь приводит к ненужному расходу энергии, отбирая кислород у матки и ребенка. У некоторых женщин дрожь вызывает сильное беспокойство, и они, несмотря на уверения в обратном, начинают думать, что «с ними что-то не так».

Снижение кровяного давления. Препараты, используемые при эпидуральной анестезии, могут привести к снижению кровяного давления, что приводит к ухудшению кровоснабжения матки и ребенка. Для предотвращения этого состояния врач введет вам внутривенно большое количество жидкости.

Необходимость оставаться в постели. Если эпидуральная анестезия существенно ограничивает возможность движения (лучше попросить новейшие препараты, которые обеспечивают свободу движений), то большую часть времени вы проведете лежа на спине. Такая поза не только отрицательно влияет на активность матки и замедляет роды, но и потенциально опасна для ребенка, поскольку тяжелая матка может пережать проходящие вдоль позвоночника кровеносные сосуды, ограничивая поступление крови к матке и плоду. Медсестры родильных отделений знают об этом и поэтому помогут вам повернуться на левый бок — но в этом случае вам опять придется рассчитывать на постороннюю помощь.

Сохраняющиеся длительное время боли в спине. Некоторые женщины — независимо от того, прибегали ли они к эпидуральной анестезии или нет — страдают от боли в спине на протяжении нескольких месяцев после родов. Новейшие исследования показали, что у 10 процентов женщин, родивших ребенка естественным путем, боли сохраняются в течение шести недель, а почти 20 процентов рожениц после эпидуральной анестезии жаловались на непрекращающиеся боли в спине. По всей видимости, это результат напряжения мышц спины во время анестезии. Обычно, если вы лежите в неудобном положении, мышцы спины посылают сигналы боли, заставляющие вас переменить позу. Однако находящиеся под воздействием анестезии мышцы не подают сигналов тревоги. Следовательно, вы спокойно лежите в положении, вызывающем напряжение мышц, пока действие анестезии не закончится. Проблему можно минимизировать, если при помощи подложенных под поясницу и бедра подушек обеспечить нормальный прогиб позвоночника во время родов.

Зуд. Зуд во всем теле — один из наиболее распространенных побочных эффектов применения наркотиков для эпидуральной анестезии. Это скорее источник раздражения, чем серьезная медицинская проблема, и многие женщины готовы с этим смириться.

Головные боли. В редких случаях (обычно, когда возникают проблемы с введением иглы) игла может проникнуть в спинномозговой канал, приводя к «спинальной утечке», которую анестезиологи называют «дуральной пункцией». При этом спинномозговая жидкость может вытекать из отверстия в дуральной оболочке (плотная оболочка вокруг спинного мозга и спинномозговой жидкости), в результате чего возникают головные боли — от средних до сильных, — которые могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Эти головные боли легко снимаются, но препараты для их лечения тоже обладают побочными эффектами. Если эпидуральная анестезия прошла без осложнений, головных болей не возникает.

Повреждение нервных волокон. Вероятность повреждения спинного мозга в результате эпидуральной анальгезии и анестезии составляет 1:10000. Обычно это приводит к появлению зоны онемения или нечувствительности на одной ноге. К счастью, подобные симптомы редко носят перманентный характер — практически все они исчезают через несколько недель или месяцев. Тем не менее они могут причинять беспокойство молодой матери.

Другие возможные побочные эффекты. К другим возможным побочным эффектам относятся судороги, трудности с мочеиспусканием и необходимость катетеризации, что повышает риск инфекции мочевых путей. В редких случаях обезболивающий препарат проникает в спинной мозг и поднимается вверх по позвоночному каналу, угнетая участвующие вдыхании мышцы.

Технические проблемы. При эпидуральной анестезии проблемы могут возникнуть даже у опытного анестезиолога. Место введения иглы врач определяет визуально. В случае излишнего веса или отеков введение иглы может быть затруднено или вызвать болезненные ощущения. Игла может наткнуться на кость, что приведет к болям в спине, усиливающимся после родов. Кроме того, эффективность эпидуральной анестезии при этом может снизиться. Иногда даже требуется повторная процедура введения катетера. В редких случаях катетер обрывается, застревая в спинномозговом канале, и извлекать его приходится хирургическим путем.

Когда эпидуральная анестезия «не берет». Примерно у 1 процента рожениц имеются не реагирующие на анестезию зоны, в которых может появиться сильнейшая боль. Эта проблема обычно снимается корректировкой положения катетера, введением дополнительного обезболивающего или сменой положения роженицы. В редких случаях — из-за анатомических особенностей или рубцовой ткани, образовавшейся в результате предыдущей эпидуральной анестезии или травмы, — анестезиолог не способен обеспечить эффективную эпидуральную анестезию. Эффективность эпидуральной анестезии чаще всего снижается у женщин, страдающих ожирением или обусловленными токсикозом отеками.

Как эпидуральная анестезия может повлиять на течение родов? Если не применять эпидуральную анестезию слишком рано (до того, как раскрытие шейки матки превысит 5 сантиметров), она, как правило, не влияет на продолжительность первой стадии родов. Тем не менее большинство исследований показывают, что эпидуральная анестезия может замедлить вторую стадию. Наличие этого замедления и его степень определяются индивидуальными особенностями, а также типом и дозировкой применяемого препарата. Чаще всего это явление наблюдается у первородящих матерей. У некоторых женщин с нарушениями родовой деятельности эпидуральная анестезия может ускорить роды — вероятно, избавляя от боли и страха, снимая напряжение мышц таза и предотвращая истощение сил. В общем случае, выбрав эпидуральную анестезию, вы должны приготовиться к более продолжительным родам.

Для стимуляции замедленных эпидуральной анестезией родов, возможно, понадобится введение питоцина. При естественных родах в отсутствие медикаментов во второй стадии наблюдается выброс окситоцина (так называемый рефлекс Фергюссона), который помогает вытолкнуть ребенка после полного раскрытия шейки матки. И действительно, уровень окситоцина на второй стадии родов оказывается выше у тех женщин, которые не получают эпидуральной анестезии. В управляемых родах эпидуральная анестезия и питоцин идут рука об руку. Одно средство замедляет роды, а другое ускоряет. Вызванные питоцином схватки настолько сильны, что роженице требуется эпидуральная анестезия. И наоборот — приглушенные эпидуральной анестезией схватки требуют введения питоцина. Возникает естественный вопрос, могут ли два минуса в сумме давать плюс.

Некоторые женщины считают, что эпидуральная анестезия устраняет не только боль, но и удовольствие от родов. При «чистых» родах женщина получает облегчение от естественных гормонов эндорфинов, которые снимают боль и повышают настроение. У тех, кто обратился за помощью к эпидуральной анестезии, уровень эндорфинов в крови оказывается ниже. С другой стороны, эпидуральная анестезия также снижает уровень катехоламинов. Высокая концентрация этих гормонов может вызвать дисфункциональные сокращения матки и отток крови от плаценты у рожениц, испытывающих сильную боль. После эпидуральной анестезии уровень катехоламинов снижается до нормы, и сокращения матки могут вновь стать регулярными. Эмоциональное восприятие родов у матерей, получающих эпидуральную анестезию, существенно отличается от восприятия женщин во время «чистых» родов. Роженицы, выбравшие эпидуральную анестезию, часто наблюдают за процессом как бы со стороны, тогда как остальные испытывают глубочайшие эмоциональные спады в самые трудные моменты родов и необыкновенный душевный подъем после рождения ребенка. Появление новорожденного сопровождается чувством огромного облегчения, удовлетворения и радости. Важно задуматься о системе своих ценностей и решить, какие ощущения вам больше всего необходимы для того, чтобы получить удовлетворение от родов.

И последнее. При эпидуральной анестезии сигналы, поступающие от вашего тела, будут немного запаздывать. Если эпидуральная анестезия ослабит не только чувствительность, но и способность тужиться (обычно это относится к высоким дозам анестетика, а не к небольшим дозам анестетика в сочетании с наркотиками), вам понадобится инструктор, который подскажет, когда начинать тужиться. Эти внешние сигналы могут быть не такими своевременными, как естественные позывы. Иногда роженица и врач решают отключить анестезию на последней стадии родов, чтобы женщина могла почувствовать позывы к потугам.