Схема этиологии и патогенеза развития внутриутробной гипотрофии плода

Причины, приводящие к ВЗРП, и направленность их воздействия представлены на схеме.

Первая группа причин – заболевания матери. К ним относятся хроническая гипертензия, сахарный диабет, хронические заболевания почек, заболевания с иммунным компонентом (антифосфолипидный синдром), некоторые заболевания соединительной ткани (коллагенозы), такие, как системная красная волчанка, которые могут приводить к нарушению маточно-плацентарного кровотока. Это обусловливает ухудшение снабжения плода кислородом и питательными веществами (в первую очередь, глюкозой).

Вторая группа причин – первичная патология плаценты. К ним относят инфаркты плаценты, и снижение плацентарной перфузии, которая может быть вторичной по отношению к сосудистым заболеваниям матери. Необходимо отметить, что нарушение развития плода зависит от выраженности снижения плацентарной перфузии и длительности патологического процесса. Исследования, проведенные в 1981 г. R. Nаеуе с охватом 11 000 пациенток, установили, что повышенное артериальное давление у матери приводит к развитию плода с большей массой, в том случае, если у беременной не возникают протеинурия и отеки. Увеличение массы плода замедлялось при достижении некоторого порога диастолического давления у женщины. Этот порог составил 75 мм рт. ст. у худых и 100 мм рт. ст. у тучных пациенток. Было отмечено, что диуретики уменьшали массу плода при рождении у худых женщин, у полных этого эффекта не наблюдалось.

Третья группа причин, приводящих к возникновению внутриутробной гипотрофии – врожденные аномалии развития самого плода и наличие внутриутробной инфекции. К врожденным аномалиям развития плода относят врожденную патологию сердца, мочеполовой и центральной нервной систем, а также трисомию по 21, 18-й или 13-й хромосоме. B. Rocheleson и соавт. указывают, что в плаценте у плодов с трисомией имеется значительное уменьшение числа малых артерий с мышечным слоем. Наряду с этим она характеризуется низкой величиной отношения: малые артерии с мышечным слоем/хориальные ворсины. Такие внутриутробные вирусные инфекции, как краснуха и цитомегаловирусная инфекция, также могут обусловить рождение ребенка с малой массой.

Фенотипические проявления ВЗРП зависят от этиологии, длительности и выраженности патологического процесса. Врожденные аномалии плода или инфекция ведут к пропорциональному уменьшению всех частей тела, и при этом не происходит изменений в его симметрии. Поэтому такую форму гипотрофии плода называют “симметричной”. В то же время при маточно-плацентарной недостаточности различные органы плода вовлекаются в патологический процесс в разной степени, в результате чего развивается асимметрия его тела. Такую форму гипотрофии называют ”асимметричной”. Однако нарушения маточно-плацентарной перфузии могут также приводить к развитию смешанной и симметричной форм ВЗРП, когда подобные нарушения развиваются рано – во II триместре беременности.

Для диагностики гипотрофии плода в настоящее время существует несколько способов.

1. Измерение бипариетального размера головы плода (БПР).

2. Измерение общего внутриматочного объема.

3. Определение объема околоплодных вод.

4. Измерение размеров головы и живота плода – широко распространенная методика для выявления ВЗРП.

Выявление же данной патологии — очень важная клиническая задача, так как у плодов с внутриутробной задержкой развития отмечается большая перинатальная заболеваемость и смертность, а гипердиагностика ведет к необоснованному проведению различных лечебных мероприятий. При этом отмечено, что у плодов с ВЗРП имеется повышенный риск хромосомных аномалий – от 6,9 до 20%. При обнаружении ранней симметричной формы ВЗРП необходимы исследования, направленные на выявление различных аномалий развития плода и его кариотипа, а при асимметричной форме должен быть рассмотрен вопрос о досрочной госпитализации беременной.

Таблица 1. Сравнительная проспективная точность различных методик в диагностике гипотрофии плода по данным однократного ультразвукового исследования

VII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ И ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

1. Профилактика гипотрофии плода и рациональное питание беременной.

2. Родоразрешение через естественные родовые пути, под контролем состояния роженицы, биомеханизма родов, состояния плода.

3. Профилактика послеродового кровотечения – неблагоприятный гинекологический анамнез.

4. При клиническом узком тазе, признаков асфиксии (обвитие пуповиной по данным УЗИ) родоразрешение оперативным путем.

5. При дородовом излитии околоплодных вод и отсутствия спонтанного развития родовой деятельности провести на фоне премедикации родовозбуждение.