II. Анамнез жизни

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество Трунова Алена Викторовна

Возраст: 32 Дата поступления: 02.03.2011

Профессия: Менеджер

Место работы:

Стаж работы:

Семейное положение: замужем

Какую женскую консультацию посещала, сколько раз: женская консультация №1 посещала регулярно

Диагноз при поступлении: Беременность 41 недель. ОАА. I предстоящие роды в 32 года. Миопия IIст.

Оперативные вмешательства: нет

Без родовой деятельности. Без излития околоплодных вод.

6:00 –плановая амниотомия. 6:25- первые схватки.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Семейный анамнез и наследственность: семейный анамнез не отягощен

Перенесенные заболевания: во время беременности отрицает. ВИЧ, венерические, гепатит, туберкулез отрицает. Миопия IIст.

Профессиональный анамнез: профессиональные вредности отсутствуют.

Социально-бытовые условия: удовлетворительные.

Вредные привычки: нет

Гемотрансфузии: нет

Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: нет

III. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Начало менструаций, их характер с 13 лет, по 5 дней, через 30 дней, болезненные, обильные, установились сразу.

Дата последней менструации: 01.06.10

Начало половой жизни, в каком браке состоит: брак 1, зарегистрированный.

Гинекологический анамнез: отягощен

Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей: одна беременность, аборт медицинский на 16 недели в 2005году,преждевременное излитие околоплодных вод.

Течение данной беременности до 20 недель: 5-6 неделя -тошнота.

После 20 недель: с 34 недели – отеки голени.

Дата выдачи декретного отпуска: 11.01.11

Предполагаемый срок родов: по менструации 08.03.2011; по 1 шевелению плода 08.03.2011; по 1-й явке в женскую консультацию: 08.03.2011; по овуляции 15.03.11.

Физиопсихопрофилактика: не проводилась

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние: удовлетворительное.

Рост 157 см; Вес 72кг; Телосложение: нормостеническое

Цвет кожных покровов и слизистых: розовые, чистые.

Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии живота и околососковых кружков: рубцов беременности нет, пигментация белой линии и околососковых кружков выражена слабо.

Наличие отеков и их распространение: нет

Состояние лимфатических узлов: не пальпируются

Костно-мышечная система: без патологии

Система органов дыхания: дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.

Сердечно - сосудистая система: без патологии, сердечные тоны ясные, ритмичные

Пульс 75 уд. в мин АД (левая рука)110\70 мм.рт.ст

АД (правая рука) 110\70 мм.рт.ст

Органы пищеварения: без патологии

Мочевыделительная система: почки не пальпируются, синдром 12 ребра отрицательный. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Стул: регулярный, оформленный, последний стул был 15.03.11г.

V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС

Развитие молочных желез: развитие достаточно

Состояние сосков: без патологии

Форма и размер ромба Михаэлиса: 10*11 см, симметричной, правильной формы

Размеры таза: D. Spinarum 26 см, D. Cristarum 28 см

D. Trochanterica 32 см, C. Externa 20 см

Индекс Соловьева 14 см

Форма живота: овоидная

Окружность живота: 97 см

Высота стояния дна матки: 38 см

Предполагаемая масса плода: 3600г +/- 200г

Приемы Леопольда (описать методику проведения, цель и данные курируемой роженицы)

1 прием: руки акушера располагаются на дне матки определяют уровень стояния дна матки и часть плода, которая располагается в дне матки.

У обследуемой дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. В дне матки располагается тазовый конец

2 прием: руки акушера располагаются на боковых поверхностях матки на уровне пупка по расположению спинки и мелких частей плода судят о позиции и виде позиции. У обследуемой первая позиция.

3 прием: Правая рука акушера располагается над лоном, охватывая предлежащую часть плода, определяют характер предлежащей части плода и ее подвижность. У обследуемой предлежит головка, плотно прижатая ко входу в малый таз.

4 прием: (используется во время родов) акушер встает справа от роженицы, лицом к ее ногам; ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте; вытянутым пальцем осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза.

Данные влагалищного исследования№1: дата 16.03.11, время 6:10
Наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки сглажена. Открытие 1.5 см. Околоплодные воды не изливались. Выполнена амниотомия. Излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева, спереди. Таз емкий без деформаций и экзостозов. C.d.≥ 12,5 см

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Анализ крови: Hb 120 г\л, Э-3.5*1012; лейкоциты 9*109;СОЭ 29 мм\час. Общий анализ мочи: без особенностей.

RW(-)

ВИЧ(-)

УЗИ: опухолевидное образование левой почки от 15.12.10г. Размеры опухоли 2см ×1,5см

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая начало регулярной родовой деятельности с 6:25 16.03.11, амниотомию в 6:00 16.03.11, излитие околоплодных вод, данные осмотра, наружного акушерского и вагинального исследования можно поставить диагноз:

Срочные роды I. Начало первого периода. I предстоящие роды.

VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Роды вести консервативно, в родах следить за характером родовой деятельности и состоянием плода.