История родов n ____

Фамилия, И., О. ________________________________________ Возраст ________ лет.

Национальность _______________________________________________________________

Поступила " " ___________ 19.. г. │Группа крови _________ Гемоглобин _____

час. мин. │Резус-принадлежность __________________

Выбыла " " ____________ 19.. г. │Титр антител __________________________

Проведено койко-дней _______________ │Аллергические реакции _________________

Палата N ___________________________ │RW-отр. _______________________________

│Исследование на гонорею _______________

Кем направлена _______________________________________________________________

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________________

Адрес ________________________________________________________________________

_____________________________________________ телефон ________________________

Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)

Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.

Сколько раз __________ Наименование консультации _____________________________

Диагноз при поступлении ______________________________________________________

Диагноз клинический __________________________________________________________

Диагноз заключительный _______________________________________________________

Осложнения в родах, после родов ______________________________________________

______________________________________________________________________________

Название операций и пособий __________________________________________________

Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть).

────────────────────────────────────────┬────────────────────────────

Рост ______ см. Вес ______ Т град._____ │ Течение родов

Которая беременность ______ роды ______ │Схватки начались ____________________

Последняя менструация _________________ │Воды отошли _________________________

Первое шевеление плода ________________ │Качество и количество вод ___________

D. Sp __________ D. Cr _____________ │Полное открытие _____________________

D. Tr ______________________________ │Начало потуг ________________________

Таз: c. ext ________ c. giag __________ │Ребенок родился _____________________

T. vera _______________________________ │Первый ___ дата ___ час ____ мин. ___

Окружность живота см. _________________ │Живой, мертвый, головкой, ягодицами,

Высота дна матки см. __________________ │ножками (подчеркнуть)

Положение плода, позиция и вид ________ │Пол ____ масса (вес)______ рост _____

_______________________________________ │Окружность головки ______________ см,

Сердцебиение плода, место, число ударов │груди ___________________________ см.

_______________________________________ │

Предлежащая часть _____________________ │Второй ____ дата ____час ____мин.____

Где находится _________________________ │Живой, мертвый, головкой, ягодицами,

Родовая деятельность __________________ │ножками (подчеркнуть)

Предполагаемый вес плода ______________ │Пол ____ масса (вес)______ рост _____

Врач __________________________________ │Окружность головки ______________ см,

Акушерка ______________________________ │груди ___________________________ см.

│

Стр. 2 ф. N 096/у

Профилактика гонобленореи новорожденного │Психопрофилактическая

произведена _____________________________│подготовка, медикаментозное

___________________________________ (чем)│обезболивание: чем _____________________

Оценка состояния новорожденного по шкале │________________________________________

Апгар ___________________ баллов. │эффект полный, частичный,

Послед выделился:самостоятельно, отделен,│без эффекта (подчеркнуть).

удален рукою, применен прием ___________│Продолжительность родов

________ через _____ час. ____ мин. _____│Общая ___________ I период _____________

Детское место целое, под сомнением │II период _________ III период _________

________________________________________ │Приняла ребенка (акушерка, врач)

_________________________________________│________________________________________

________________________________________ │________________________________________

Оболочки все, под сомнением ____________ │Послед осматривал ______________________

Пуповина: длина _____________ см, обвитие│Дежурный врач __________________________

вокруг _________ особенности ____________│Акушерка _______________________________

Кровопотеря в родах ________ мл. ________│________________________________________

АНАМНЕЗ │Течение и осложнения

Общие заболевания _______________________│настоящей беременности

_________________________________________│________________________________________

_________________________________________│________________________________________

_________________________________________│________________________________________

_________________________________________│________________________________________

Здоровье мужа ___________________________│________________________________________

_________________________________________│________________________________________

Менструация: с __________ лет ___________│________________________________________

_________________________________________│________________________________________

Начало половой жизни с _______ лет ______│________________________________________

Гинекологические заболевания ____________│________________________________________

_________________________________________│Состояние при поступлении

_________________________________________│Данные наружного осмотра:

_________________________________________│________________________________________

Предыдущие беременности (даты родов, │________________________________________

абортов, осложнения, оперативные - │________________________________________

пособия, масса (вес) новорожденных) │________________________________________

_________________________________________│________________________________________

_________________________________________│Сердце _________________________________

_________________________________________│________________________________________

_________________________________________│Пульс __________________________________

_________________________________________│АД на правой руке ______________________

_________________________________________│левой __________________________________

_________________________________________│Органы дыхания _________________________

_________________________________________│________________________________________

_________________________________________│Органы пищеварения _____________________

_________________________________________│________________________________________

_________________________________________│Мочевая система ________________________

_________________________________________│________________________________________

Сколько детей живых _____________________│Моча при кипячении _____________________

мертворожденных _________________________│________________________________________

умерло __________________________________│Подпись ________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

Стр. 3 ф. N 096/у