Дородовое излитие вод при недоношенной беременности

ДИОВ при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2–3% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, является значительной причиной в структуре неонатальной заболеваемости и смертности. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИОВ: недоношенность, сепсис и гипоплазия лёгких.

Новорождённые с ВУИ, реализацией сепсиса, имеют смертность в четыре раза выше.

Риск для матери связан с хориоамнионитом (13–60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны.

Диагностика

Во многих случаях диагноз очевиден в связи с жидкими прозрачными выделениями извлагалища.

При подозрении на ДИВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как это значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов (B-2b).

Если разрыв оболочек произошёл достаточно давно, диагностика может быть затруднена.

Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

- предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количествовыделений через час;

- произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;

- провести цитологический тест — симптом папоротника — (частота

ложноотрицательных ответов более 20%);

- использовать одноразовые тест-системы (Амниотест);

- провести УЗИ — олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (B-2b).

Тактика ведения беременности

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до наступления регулярной родовой деятельности (латентный период). В первые сутки после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются:

1) в 26% случаев при массе плода 500–1000 г;

2) в 51% случаев при массе плода 1000–2500 г;

3) в 81% случаев при массе плода более 2500 г.

В сроках 22–24 недель прогноз неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, что выживут, вряд ли будут здоровыми.

Выбор тактики ведения при ДИОВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.

Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод - как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.

При сроке до 34 недель при отсутствии противопоказаний показана выжидательная тактика (B-3a).

Противопоказания для выбора выжидательной тактики:

1) хориоамнионит;

2) осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения (преэклампсия/эклампсия, отслойка плаценты, кровотечение при предлежании плаценты);

3) декомпенсированные состояния матери;

4) декомпенсированные состояния плода.

При поступлении пациентки в стационар первого или второго уровня с подозрением на ДИОВ при гестационном сроке до 34 недель — перевод в акушерский стационар третьего уровня.

Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра)

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности сведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 ч:

- температуры тела;

- пульса;

- ЧСС плода;

- характера выделений из половых путей;

- родовой деятельности.

-

Объём дополнительного обследования:

- посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, микрофлору и чувствительность к антибиотикам — при первом осмотре в зеркалах;

- ОАК — количество и формула лейкоцитов (1 раз в 2–3 сут при отсутствии клинических признаков инфекции);

- определение С-реактивного белка в крови;

- оценка состояния плода — УЗИ, ультразвуковая допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2–3 суток.

Биофизический профиль плода при ДИОВ оценивать нецелесообразно.

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 ч для перевода в перинатальный центр и проведения курса глюкокортикоидов (B-2a).

Профилактическое использование токолитиков неэффективно (A-1b).

Антибиотикопрофилактика должна начинаться сразу после постановки диагноза ДИОВ и продолжаться до рождения ребёнка (в случае задержки родов может быть ограничена 7–10 сутками).

Схемы назначения антибиотиков:

- эритромицин per os 0,5 г через 6 ч до 10 сут;

- ампициллин per os по 0,5 г каждые 6 ч в родах для профилактики неонатального сепсиса;

- при положительном высеве β-гемолитического стрептококка — бензилпенициллин по 1,5 г внутримышечно каждые 4 часа.

При ДИОВ не должен использоваться Амоксициллин, клавулановая кислота из-за повышения риска НЭК у плода(A-1b).

Для профилактики РДС плода используют глюкокортикоиды:

- 24 мг бетаметазона (по 12 мг внутримышечно через 24 ч);

- 24 мг дексаметазона (по 6 мг внутримышечно каждые 12 ч) (A-1a).

Назначение глюкокортикоидов противопоказано при манифестирующих признаках инфекции.

Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36% ДИОВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.

Признаки хориоамнионита:

- лихорадка матери (>38° C);

- тахикардия плода (>160 ударов в минуту);

- тахикардия матери (>100 ударов в минуту) — все три симптома не являются патогномоничными;

- выделения из влагалища с гнилостным запахом;

- повышение тонуса матки (оба последних симптома служат поздними признаками инфекции).

Лейкоцитоз (>18×109/мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1–2 сутки).

Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению, не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.

При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребёнка метод выбора для родоразрешения — кесарево сечение.

При подозрении на хориоамнионит должна быть начата антибактериальная терапия, то есть к вводимому препарату (например, ампициллину) должен быть добавлен второй препарат из другой группы, например: гентамицин в дозе: 5 мг/кг массы тела внутривенно1 раз в сутки. При подтверждении диагноза хориоамнионита после родоразрешения к назначениям добавляют метронидазол по 100 мг каждые 8 ч.

Показания для отмены антибактериальной терапии — 48 часов нормальной температуры тела.

При ДИОВ на сроке 34 недели и более длительная выжидательная тактика (более 12–24 ч) не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины безулучшения исходов для плода (B-3b). Но решение о вмешательстве следует принимать, основываясь, прежде всего, на комплексной клинической оценке ситуации после получения информированного согласия пациентки.

15.3. Другие виды лечения: - нет

15.4. Хирургическое вмешательство: - по показаниям

15.5. Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика

Эффективно:

- ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание или кюретаж полости матки во время медицинского аборта) (С-4);

- информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Принятие рекомендации по ограничению количества пересаживаемых эмбрионов в зависимости от возраста и прогноза пациентки (B-3a).

Неэффективен:

- приём поливитаминов до зачатия и на протяжении первых 2 месяцев беременности (A-1b).

Вторичная профилактика

Эффективно внедрение антиникотиновых программ среди беременных (A-1a).

Неэффективно:

- назначение белково-энергетических пищевых добавок в период беременности (A-1a);

- дополнительный приём кальция во время беременности (A-1a);

- дополнительный приём антиоксидантов — витаминов аскорбиновой кислоты и Токоферола (A-1a);

- постельный режим (Bed-rest) (A-1b);

- гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов (A-1a).

На сегодняшний день спорно:

- лечение заболеваний пародонта во время беременности;

- использование цервикального пессария.