Відео:трофічна виразка

Волосся. Розподіл волосся на тілі має статеві відмінності. Крім відсутності бороди, вусів і більш слабкого росту волосся на тулубі у жінок є ще відмінності в рості волосся на лобку. У жінок ріст волосся обмежується зверху горизонтальною лінією, в той час як у чоловіків волосся росте по серединній лінії до пупка. Відсутність цих відмінностей може бути зумовлена порушенням функції статевих залоз.

Надмірний ріст волосся (гіпертрихоз або гірсутизм) може бути ознакою пухлини наднирників чи яєчок, акромегалії. Гіпотрихоз часто генетично чи медикаментозно залежний. Випадіння волосся (alopecia) може бути наслідком психічної травми, гіпотиреозу, інтоксикації талієм, склеродермії, при грибкових захворюваннях, сифілітичному ураженні, системному червоному вовчаку.

Нігті. Відсутність нігтів може бути вродженою аномалією, що асоціюється з іхтіозом або наслідком травми. Внаслідок звички обгризати нігті може виявлятися відсутність вільного краю нігтів з нерівністю його. Незвично довгі і вузькі нігті виявляють при синдромі Марфана.

Ступінь розвитку підшкірної основи залежить від конституційних особливостей людини, віку, статі. Крім оцінки при огляді ступеню розвитку підшкірної основи (надмірно-, середньо-, слабовиражена), пальпаторно визначають товщину шкірної складки, захопивши нижче кута лопатки у жінок, або в ділянці лівого підребер’я чи середньої третини плеча у чоловіків двома пальцями ділянку шкіри в 5 см і стискають її між пальцями. Якщо при цьому складка шкіри буде настільки тонка, що через неї добре відчутний протилежний палець, це означає, що підшкірна основа розвинута слабко, якщо пальці злегка промацуються - середньо розвинута, якщо пальці взагалі не відчутні - сильно розвинута (надмірне відкладання жиру). Товщину шкірної складки краще визначати з допомогою мірного циркуля (у чоловіків 1 см, у жінок до 2 см.).

Рівномірне відкладання жиру в підшкірножировій основі може виявлятися у здорових людей, що ведуть малорухливий спосіб життя, надміру вживають у їжу жири і вуглеводи. Нерівномірне відкладання жиру найчастіше є проявом ендокринної патології чи порушень нейроендокринної регуляції (відкладання жиру на обличчі, шиї, плечовому поясі при худих кінцівках при хворобі Іценко-Кушинга).

Набряки (oedema) зумовлені нагромадженням рідини в тканинах. При огляді шкіра блискуча, згладжуються ямки і кісткові виступи. При набряках розтягнута і напружена шкіра виглядає прозорою. При виражених набряках верхній шар шкіри може відшаровуватись з нагромадженням рідини у міхурах, які тріскаються з утворенням виразок. При огляді на шкірі над набряками помітні відбитки одягу, взуття. Для виявлення набряків пучками пальців притискають шкіру до кісткової основи, що веде до утворення ямок, які повільно розправляються. У ходячих хворих за набряками шукають на тильній поверхні ступнів чи на передньомедіальній поверхні гомілок. У хворих, що знаходяться на ліжковому режимі, набряки найлегше виявити у попереково-крижовій ділянці. При загальних набряках слід шукати їх причину: захворювання серця, нирок, аліментарна дистрофія. При цьому можуть виявлятися ознаки нагромадження рідини в серозних порожнинах (черевній, плевральній, порожнині серцевої сорочки) та підшкірній основі (anasarca). Місцевий набряк асиметричний, найчастіше зумовлений розладами крово- і лімфообігу (при тромбозі вен, при здавленні лімфатичних протоків пухлиною чи збільшеними лімфатичними вузлами). Місцевий набряк може бути проявом алергії (набрякКвінке на обличчі, шиї), місцевого запального процесу.

Лімфатичні вузли. При огляді можна виявити лише значно збільшені лімфатичні вузли, при цьому звертають увагу на зміни шкіри над ними (почервоніння, утворення нориць). Більш детально стан вузлів можна оцінити при пальпації. У здорової людини лімфатичні вузли не збільшені і не пальпуються.

Послідовно проводять пальпацію шийних, підщелепних, над- і підключичних, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних лімфатичних вузлів. Лімфатичні вузли пальпують долонною поверхнею пальців рук, а більш глибоку пальпацію проводять кінчиками пальців. Визначають величину вузлів, їх консистенцію, болючість, рухомість, злученість з оточуючими тканинами, флюктуацію, наявність рубців над ними. Системне збільшення лімфатичних вузлів характерне для гематологічних захворювань (хронічний лімфолейкоз, лімфогранулематоз), ВІЛ-інфекції, сифілісу. Місцеве збільшення лімфатичних вузлів може бути реакцією на запальний процес (підщелепних при карієсі зубів чи при запаленні піднебінних мигдаликів) чи метастазуванням пухлини (збільшення надключичних лімфовузлів зліва при пухлині шлунка).

М’язи. Оцінюють ступінь їх розвитку, при обмацуванні виявляють болючість. Розвиток м’язів дає можливість судити про загальний стан хворого: при виснажливих захворюваннях може виявлятися атрофія м’язів, зменшуватись їх сила. Можлива ізольована атрофія м’язів на паралізованій внаслідок інсульту кінцівці. Силу м’язів досліджують з використанням динамометра (для кожної кисті окремо). Дослідження проводять тричі і записують кращий результат. Середні показники правої кисті у чоловіків 40-45 кг, у жінок 30-35 кг, лівої кисті на 5-10 кг менше. Станову силу (силу м’язів розгиначів спини) визначають пружинним динамометром. Обстежуваний встає на опору з гаком, до якого кріпиться ланцюг динамометра, і не згинаючи рук і ніг повільно розгинається, щосили витягуючи ланцюг. У чоловіків цей показник 130-150 кг, у жінок 80-90 кг.

Огляд рук і ніг. Руки у здорової людини прямі. Щоб це визначити обстежуваний витягує їх вперед долонями догори і з’єднує так, щоб мізинці стикалися.Якщо при цьому руки не стикаються ліктями, значить вони прямі. в іншому випадку кажуть про Х-подібну форму.

Ноги можуть бути прямими, О- або Х-подібними. Прямі ноги у вертикальному положенні дотикаються одна одної п’ятами, внутрішніми щиколотками, литками, внутрішніми виростками і всією поверхнею стегон. Ноги О-подібної форми стикаються тільки в верхній частині стегон і п’ятами; Х-подібної форми - в ділянці стегон, внутрішніх виростків стегна і розходяться в ділянці литок і п’ят. Відстань між виростками стегон при О-подібній формі і між п’ятами при Х-подібній формі більше 5 см вказує на значне відхилення форми ніг від норми. Стопи можуть бути сплющеними і плоскими. Непропорційно великі стопи виявляють при акромегалії.

Обстеження суглобів і локомоторного апарату починають з детального огляду уражених суглобів. Кожен суглоб має властиву йому форму. При розвиткові у суглобах патологічних процесів змінюється зовнішній вигляд їх.

Найлегша ступінь цих змін - зміна контурів суглобів (згладженість його контурів), припухлість суглобів - повна втрата його природних обрисів за рахунокнабряку тканин і випоту в суглоб, що виявляється при пальпації. Хронічні запальні процеси в суглобах зумовлюють стійку деформацію і дефігурацію суглобів(куляста деформація колінних суглобів частіше буває при ювенільному ревматоїдному артриті, веретеноподібна - при туберкульозному, булавовидна - при сифілісі).

Деформація міжфалангових суглобів кистей рук за рахунок кісткових розростань характерна для деформуючого остеоартрозу, ульнарна девіація пальців кисті,штихова деформація променевозап’ястного суглобу - для ревматоїдного артриту.

Деформовані суглоби є причиною хибного установлення кінцівок, особливо нижніх. При різних суглобових захворюваннях можуть виникати варусні розміщення колінних суглобів, (О-подібні ноги), або вальгусні – (Х-подібні ноги).

При огляді суглобів слід звернути увагу на стан симетричного суглобу, за яким можна провести порівняння, якщо він не втягнутий в патологічний процес.

Підвищення шкірної температури є проявом запального процесу, його активної фази. Зниження температури є ознакою спастичного стану регіонарних судин або їх оклюзії внаслідок судинної патології. Для визначення температури шкіри тильну поверхню кисті слід прикласти на ділянку суглоба на коротку мить. Більш тривале прикладання може зрівняти температуру хворого і дослідника. Порівнюють температуру шкіри над симетричними суглобами. При симетричному ураженні суглобів порівнюють температуру стегна, гомілки і колінного суглобу або плеча, ліктьового суглобу і передпліччя. У здорової людини колінний і ліктьовий суглоби мають нижчу температуру, ніж стегно і гомілка і відповідно, якщо температура стегна, колінного суглобу і гомілки однакова, то це вказує на патологічний процес у цьому суглобі.

Голова. Значні зміни розмірів черепа частіше виявляються при огляді дітей: збільшений череп при гідроцефалії, зменшений при мікроцефалії. Чотирикутна форма голови частіше є ознакою перенесеного у дитинстві рахіту. Певне діагностичне значення має положення голови. Обмежена рухливість або повна нерухомість її виявляють при остеохондрозі, анкілозуючому спонділоартриті. Похитування голови у передньо-задньому напрямі синхронно до серцевих скорочень можливе при недостатності клапанів аорти (при цьому спостерігається блідість шкіри і пульсація сонних артерій на шиї - “танок каротид”). Посмикування голови або окремих частин тулуба може бути ознакою нервового тику або малої хореї.

Огляд обличчя. Вираз обличчя при доброму самопочутті спокійний, осмислений, бадьорий, при захворюванні - страждальний.

При гарячці - обличчя збуджене, шкіра червона, очі блискучі (facies febrilis).

Набрякле обличчя буває при захворюваннях нирок (facies nephritica), частих нападах при бронхіальній астмі і надсадному кашлі, місцевому венозному застої внаслідок пухлинного процесу середостіння чи випітному перикардиті (внаслідок стискання верхньої порожнистої вени); може бути і алергічного походження (набряк Квінке).

При серцевій недостатності обличчя набрякле, жовто-бліде з синюшним відтінком, рот напіввідкритий, губи ціанотичні, очі злипаються (обличчя Корвізара).Ціанотичний рум’янець на щоках, синюшне забарвлення слизової губ і кінчика носа, легкожовтушні склери при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору (faciesmitralis).

Насторожене, тривожне, перелякане обличчя, розширені очні щілини, витрішкуваті блискучі перелякані очі - обличчя хворого при тиреотоксикозі (f.Basedovica).

При мікседемі, навпаки, лице набрякле, рівномірно заплиле, амімічне, очні щілини звужені, волосся на зовнішніх половинах брів відсутнє, ніс і губи потовщені,шкіра бліда. Збільшені, виступаючі ніс, нижня щелепа, надбрівні дуги, лобні горби, товсті губи дозволяють діагностувати акромегалію. Такі ж риси обличчя, алем’якше виражені, іноді бувають у жінок в період вагітності. Інтенсивно-червоне, округле, як повний місяць обличчя з розростанням бороди і вусів у жінок може виявлятися при хворобі Іценко-Кушінга. При тяжких хронічних захворюваннях печінки обличчя стомлене, шкіра і слизові жовті. “Метелик” на переніссі (еритема на спинці носа, або в ділянці щік чи надбрівних дуг, не обов’язково симетрична) виявляється при системному червоному вовчаку. При системній склеродермії обличчя маскоподібне, амімічне, шкіра восковидна, натягнута, блискуча, тяжко береться у складку, очі напіввідкриті, губи стоншені, ротова щілина звужена, оточена зморшками у вигляді кисету. Темно-бузкова еритема і периорбітальний набряк на обличчі виявляють при дерматоміозиті.

Очі.

При огляді звертають увагу на ширину очних щілин, стан повік, кон’юнктиви, склер, рогівки і зіниць. Нерівномірність очних щілин може бути наслідком опущення одної повіки внаслідок паралічу окорухового нерва чи крововиливу або сифілітичного ураження мозку. Звужені очні щілини можуть бути при захворюванні нирок, мікседемі; розширені - при тіреотоксикозі. Ознакою міастенії є неможливість під вечір піднімати верхні повіки, внаслідок чого очні яблука залишаються частково або зовсім закритими. “Мішки” під очима можуть бути першою ознакою гострого нефриту або виникають при пароксизмах кашлю, після безсоння; у здорових людей - після вживання солоних, перчених страв. Темне забарвлення повік може виявлятися при недостатності наднирників, тіреотоксикозі; жовті обмежені плями на шкірі повік (ксантоми) при патології ліпідного обміну, захворюваннях печінки. Западіння обох очних яблук виявляють при перитоніті, холері, значному зневодненні, у агонуючих хворих.

При огляді кон’юктиви можна побачити її блідість, яка корелює з рівнем гемоглобіну в крові; почервоніння її є ознакою запалення при вірусних і бактеріальних інфекціях; можуть виявлятися точкові крововиливи (при гіпертонічній кризі, затяжному септичному ендокардиті). Оглядаючи склери, можна виявити їх ін’єкованість судинами (при кашлі, приступі бронхіальної астми, інфекційних захворюваннях); тут найлегше виявити жовтушне забарвлення, що є проявом жовтяниці.

Рогівковий рефлекс перевіряють дотикаючись клаптиком паперу до рогівки, що спричиняє негайне заплющення очей. Двобічна відсутність рогівкового рефлексу може бути ознакою коматозного стану, наркотичного сну; однобічна відсутність такого рефлексу може бути при ураженні потрійного нерва.

При огляді зіниць звертають увагу на їх величину, симетричність, реакцію на світло. Звуження зіниць виявляють при уремії, пухлинах, запальних захворюваннях і крововиливах всередині черепа, при отруєннях морфієм і нікотином. При аневризмі аорти чи пухлині, що здавлює шийний симпатичний вузол, може виявлятись однобічне звуження зіниці на боці ураження. Таке ж однобічне звуження зіниці може бути у людей, що тривало працюють з моноклем (ювеліри, годинникарі). Розширення зіниць виявляють при коматозних станах (за винятком уремії і крововиливу в мозок), при отруєнні атропіном чи закапуванні його вкон’юнктивальний мішок для проведення офтальмоскопії, при ботулізмі, клінічній смерті, у агонуючих хворих. Ритмічна пульсація зіниць (звуження і розширення їх) синхронна з серцевими скороченнями може бути ознакою недостатності клапанів аорти.

Реакцію зіниць на світло перевіряють таким способом: лікар двома долонями щільно прикриває очі обстежуваного (можна почергово) і стежить чи звузились зіниці і як швидко це сталося при попаданні на них світла. У здорової людини звуження зіниць при дії світла відбувається миттєво і цю реакцію оцінюють як жваву. Слабо виражена або відсутня реакція на світло може бути при коматозних станах, отруєннях наркотиками, атропіном.

Косоокість виникає при паралічі очних м’язів (отруєння свинцем, ботулізм, дифтерія), при ураженні головного мозку чи його оболонок.

Ніс. При огляді оцінюють форму, розміри, місцеве забарвлення шкіри, стан носового дихання. Непропорційно великий ніс (разом з товстими губами, великими скуловими кістками) є ознакою акромегалії; не так різко він збільшений при мікседемі. Загострений ніс є ознакою різкого виснаження, зневоднення, системної склеродермії. Червоний ніс з синюшним відтінком може бути ознакою алкоголізму. Викривлення носа може бути наслідком травми (у боксерів), а сідловидна форма - ознакою сифілісу. Еритематозні висипання на спинці носа або атрофічні рубчики свідчать на користь червоного вовчака. Герпетичні висипання на крилах носа можуть бути при запаленні легень, тоді ж виявляється, що крила носа приймають участь у диханні (піднімаються при вдиху, спадаються при видиху). Утруднене носове дихання найчастіше є ознакою запального процесу у носових ходах і придаткових пазухах носа, що супроводжується розростанням поліпів або при викривленні носової перетинки, при цьому у хворого постійно відкритий або привідкритий рот.

Вуха. Ціанотичне забарвлення їх шкіри є ознакою легенево-серцевої недостатності, блідість мочок вух є ознакою малокрів’я, горбики жовто-білого кольору на внутрішній поверхні вуха можна виявити при подагрі.

Рот. Сухі потріскані губи, вкриті коричневими кірками найчастіше бувають при тяжких інфекційних захворюваннях, що супроводжуються лихоманкою.Ціаноз слизової губ є ознакою недостатності кровообігу. Герпетичні висипання на губах виявляють при лихоманці, вірусній інфекції, запаленні легень.

При огляді язика звертають увагу на величину і форму його: збільшений товстий язик може бути проявом мікседеми, акромегалії, алергічної реакції, пухлини його чи травми. Гладкий язик з атрофованими сосочками виявляють при захворюванні шлунка. Сухість слизової язика з тріщинками її, що кровоточать вказує на тяжкий стан хворого. Відбитки зубів на бокових поверхнях язика є ознакою збільшення його, а дрібні рубчики - наслідок травматичних прикусів при епілептичних нападах.

Тремтіння кінчика висунутого язика виявляють при тіреотоксикозі, алкоголізмі; відхилення його вбік (девіація) - при геміплегії внаслідок порушення мозкового кровообігу. Закінчують огляд ротової порожнини детальним обстеженням зіву і мигдаликів.

Шия. При огляді звертають увагу на її висоту: для хворих з емфіземою легень характерна коротка шия, коли голова виглядає посадженою на грудну клітку. Набухлі розширені вени на шиї є ознакою застою крові внаслідок серцевої недостатності, а також, затрудненого відтоку крові з верхньої порожнистої вени при пухлині середостіння, ексудативному перикардиті, злуковому медіастіноперикардиті. При огляді можна побачити пульсацію сонних артерій “танок каротид” при вираженій недостатності клапанів аорти.

Збільшення щитовидної залози може бути рівномірним і тоді при огляді виявляють круглу шию або може ізольовано збільшуватись одна її доля (при аденомі).

Грудна клітка. Проводячи загальний огляд грудної клітки у жінок особливу увагу звертають на стан молочних залоз. Обстежувана стоїть з опущеними руками, а потім піднімає їх догори. Контролюють симетричність молочних залоз чи не змінився їх контур, чи немає випинання або ямки на їх поверхні, чи не змінились соски (звертають увагу на їх симетричність, наявність виділень з них чи засохлих кірок). В лежачому положенні обстежуваної долонею проводять пальпацію обох залоз, визначаючи властивості тканин між пальцями і грудною кліткою. При виявленні ущільнення деталізують його локалізацію (в якому квадранті), величину, консистенцію, рухливість, наявність збільшених регіональних лімфатичних вузлів. Пучками пальців пальпують за ходом годинникової стрілки кожну залозу (при цьому хвора почергово кладе руку за голову, а під відповідне плече підкладають подушку або валик). Великим і вказівним пальцями стискують соски: при прозорих чи кров’янистих виділеннях жінка потребує огляду онколога.

Виражений кіфосколіоз хребта

Огляд живота. У здорової людини живіт незначно вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок втягнутий, реберні дуги злегка намічені. У людей з астенічною будовою тіла живіт може бути втягнутий. У горизонтальному положенні обстежуваного живіт має бути на одному рівні з грудною кліткою. При недостатньому розвиткові м’язів передньої черевної стінки у вертикальному положенні хворого виявляють обвислий живіт. Збільшення розмірів живота може бути наслідком надмірного розвитку підшкірної основи, нагромадження газів в кишківнику (метеоризм), скупчення рідини в черевній порожнині (асцит), наявності пухлин, кіст. Для уточнення причини збільшення живота огляд доповнюють пальпацією і перкусією, які слід проводити у горизонтальному і вертикальному положеннях хворого. При ожирінні стінка живота потовщена, пупок втягнутий і навколо нього піднімається передня черевна стінка. При набряку стінки живота пупок залишається втягнутим, передня черевна стінка тістуватої консистенції, натискання пальцем залишає слід, сліди залишаються від пояса, резинок. одягу. При цьому набряки виявляються і в інших ділянках тіла.