Лечение идиопатического сколиоза

Идиопатический сколиоз до настоящего времени остается одной из самых больших загадок не только детской ортопедии, но и педиатрии в целом.

Выдающийся вертебролог Я.Л.Цивьян (1972) отмечает, что «ни одно заболевание в ортопедо-травматологической клинике не доставляет столько забот и разочарований и больному и врачу, как сколиотическая болезнь».

При всём том, что данное заболевание является самым изучаемым (ежегодно в мире публикуется более 1,5 тысяч научных работ по различным аспектам идиопатического сколиоза), в его теории и практике установлен лишь один бесспорный факт: прямая связь между возникновением и прогрессированием деформации позвоночного столба и процессом роста ребенка.

Поясним: позвоночный столб – это самый сложный анатомо-физиологический комплекс в организме человека. Качество его развития во многом определяет качество будущей жизни его «владельца». Важным моментом в формировании нормального позвоночного комплекса является «взаимопонимание» между спинным мозгом, как важнейшим отделом Центральной Нервной Системы (ЦНС) и его костно-мышечно-связочным футляром (собственно позвоночным столбом).

Такое «взаимопонимание» – процесс очень деликатный. Ведь «комфортность» условий для деятельности структур спинного мозга во многом зависит от состояния костного позвоночного столба, но, в то же время, состояние позвонков, связок, мышц и других элементов последнего находятся полностью под контролем нервной и эндокринной регуляторных систем (ЦНС и ЭС).

Напомним, что эндокринная система (ЭС) состоит из многочисленных желёз внутренней секреции. Они синтезируют активные вещества или гормоны, которые регулируют множество процессов во всех тканях живого организма, в том числе и процесс продольного роста костного скелета, который есть прямой результат остеогенеза в специальных клеточных образованиях, имеющихся во всех костях – ростковых зонах. Из многочисленного числа известных на сегодня гормонов (более 50-ти), ведущую роль в управлении остеогенезом (костеобразованием) играют две пары, т.н. «остеотропных» гормонов. Первая пара, «отвечающая» за синтез костного органического матрикса – это гипофизарный соматотропин (гормон роста) и его функциональный антагонист – надпочечниковый кортизол. Вторая пара гормонов, но «отвечающая» уже за формирование костного минерального компонента – это кальцитонин (щитовидная железа) и паратирин (паращитовидные железы).

Заметим, что несмотря на, имеющуюся достаточно надежную и тонкую регуляцию внутри эндокринной системы, обобщенную деятельность перечисленных гормонов можно сравнить лишь с заготовкой качественного строительного материала, из которого позже будет формироваться одно из самых замечательных творений природы – костная ткань.

Это будет аналогично тому, как из заготовленных предварительно более чем 18-ти тысяч металлических деталей в течение двух с небольшим лет (с 28 января 1887 года по 31 марта 1889 года) под руководством Мастера, имя которого Г.Эйфель (Gustave Eiffel, 1832-1923), была создана конструкция, ставшая сегодня символом Парижа. В организме растущего ребенка роль Мастера отводится структурам ЦНС, которые еще у динозавров адресно точно делали то, что только сто лет назад сумел воспроизвести великий француз – высокопрочную конструкцию, на которую ушло минимум строительного материала и являющуюся аналогом опорного элемента костного скелета.

Но допустим, что в результате работы старающихся «подмастерьев-заготовщиков» количество конструктивных деталей приготовлено больше чем надо. И тогда при полном их использовании – высота башни окажется выше расчетной, для которой так же были рассчитаны и приготовлены соответствующие строительные леса и подъемники. Другими словами, можно наблюдать, как простейшее и даже благое действие вызывает в жизни определенные сложности, требующие уже своего разрешения.

Идентичная картина наблюдается и в позвоночном комплексе: если процесс продольного роста костного позвоночного столба будет интенсивным, то его анатомическая длина окажется больше, чем это «удобно» спинному мозгу. В таком случае последний оказывается натянутым. Но будучи в иерархии с костной тканью вышестоящим, он, уже в роли Мастера, должен через систему таламус-гипоталамус-гипофиз остановить «подмастерьев» и тогда оптимальное взаимоотношение между двумя главными компонентами позвоночного комплекса будет восстановлено.

Наши собственные многолетние разноплановые исследования, результаты которых приведены в соответствующих публикациях, позволяют утверждать, «что, основанием для формирования патологической трехплоскостной деформации позвоночного столба является нарушениескоординированного функционирования двух главных регулирующих систем организма – нервной и эндокринной» (Дудин М.Г., Пинчук Д.Ю., 2009г). Если продолжить сравнение со строительством, то эту ситуацию можно сопоставить с непониманием между «подмастерьями-заготовщиками» деталей и Мастером, который должен задуматься – как и куда направить лишний строительный материал.

В реальном позвоночном комплексе Homo Sapiens Erectus образование излишков костной ткани (результат активного функционирования эндокринной системы), вызывающее уже упомянутое нарушение во взаимоотношениях между костным позвоночным столбом и спинным мозгом, имеет не одномоментный, а растянутый во времени, динамический процесс, что по сути отражает несинхронность (или несопряженность) процессов их роста.

При обеспечении синхронности роста двух компонентов позвоночного комплекса, самые большие трудности наблюдаются во время «ростовых толчков». Наиболее значимый из них в пубертатном периоде, когда происходит окончательное формирование пропорций человеческого тела, определяемых созревающими структурами нервной и эндокринной систем. Это сложнейший период в состоянии человеческого организма и поэтому множество, казалось бы, незначительных отклонений в их работе, даже простых, функциональных, может сказаться на процессе скелетного роста.

У растущего ребенка возникают всего лишь два варианта несоответствия: либо из-за избытка костной ткани, либо из-за её недостатка. Другими словами, костный позвоночный столб растет в длину либо слишком быстро и за ним не поспевает спинной мозг, либо он растет медленней, чем необходимо. Но любое из этих состояний, причин для которых множество (как врожденных, так и приобретенных), приводит к «дискомфорту» важнейшего отдела ЦНС. Спинной мозг при этом либо «растянут», либо «стеснен». И то, и другое состояние требует ответной реакции со стороны уже всего позвоночного комплекса.

Посколькунами установлено, что второй вариант несопряженности в росте обеих компонентов позвоночного комплекса приводит к «стеснению» спинного мозга и приводит к формированию особенного, самостоятельного вида сколиоза (сколиоза с атипичной патологической ротацией), главной чертой которого является абсолютно непрогрессирующий характер течения (Дудин М.Г. с соавт., 1981; Armstrong G. с соавт.,1981), то основное внимание мы уделяем трехплоскостной деформации позвоночного столба, возникающей из-за абсолютного или относительного избытка его костной ткани, который вызывает «растяжение» спинного мозга.

Результаты наших исследований эндокринной и нервной систем у детей и подростков с самыми разными по тяжести и характеру течения сколиозами позволили придти к выводу, что имеется три группы причин (см. схему-рисунок), при которых данная ситуация возникает.

Несопряженность в росте, независимо от причин, ее вызвавших, запускает цепь последовательных компенсаторных реакций, которые в конечном варианте приводят к развитию трехплоскостной деформации позвоночного столба.

Первая реакция – это доклинический этап развития деформации. Во время этого этапа возникающая недостаточность длины спинного мозга компенсируется за счет резерва, заложенного в физиологическом грудном кифозе. В итоге наблюдается формирование сагиттального компонента сколиоза (избыточного лордоза), который в клинической картине идентифицируется как «плоская спина».

Вторая реакция, возможная лишь у Homo Sapiens Erectus, т.к. превышение резервов физиологических изгибов приведет к опрокидыванию вертикально стоящего человека, – это механический «сброс» излишков костеобразования за счет скручивания всей колонны, состоящей из тел позвонков. При тех условиях, которые возникают в позвоночном комплексе из-за несопряженности продольного роста спинного мозга и его «футляра» такая реакция по законам теоретической механики является единственно возможной. В клинической картине она идентифицируется в виде торсии туловища и её главным симптомокомплексом является потеря параллельности фронтальных осей тазового и плечевого поясов («скручивание туловища»). По сути – это субклинический этап в развитии сколиоза.

И теперь внимание: нарушение параллельности главных поясов человеческого тела приводит к развитию функциональной разницы в длине рук, к нарушению бинокулярного зрения и к искажению восприятия человеком линии горизонта. Такие и ряд других, менее ярких результатов торсии туловища, не добавляют удобств и не являются естественными: в окружающем пространстве человек «располагается» бочком. Поэтому к жизни взывается закономерная физиологическая реакция – деторсия плечевого пояса. Она третья по счету, но при этом её инициация не в злополучной несопряженности, а всего лишь в необходимости компенсировать результат предыдущего, субклинического, этапа.

Другими словами, итоги компенсаторной торсии туловища потребовали компенсации второго порядка – это компенсация результатов компенсации. И именно данный процесс приводит к формированию, хоть и с минимальной клинико-рентгенологической симптоматикой, трехплоскостной деформации позвоночного столба. Это уже чисто клинический этап развития типичного сколиоза, выраженность которого зависит от характера его течения – не прогрессирующего или прогрессирующего. Последний вариант будет в том случае, когда уже независимо от причин, породивших сколиотическую дугу, процесс ее дальнейшего развития становится самоподдерживающимся.

Важнейшим моментом, который виден из используемого нами «разложения» процесса развития сколиоза на этапы, является выделение до- и субклинических периодов (этапов), что позволяет осуществлять профилактику заболевания (не путать с профилактикой прогрессирования!).

Для наглядно восприятия вышенаписанного приводится схема.

Такой подход к проблеме позволил нам решить целый ряд практических задач по профилактике сколиоза и его консервативному лечению, имея в виду главную цель – не допустить ребенка до оперативной коррекции и тем самым противостоять заключению Американской Ортопедической Ассоциации, гласящей, что «альтернативы хирургическому лечению сколиоза нет» (Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., 2003).

Все вышесказанное определяет и обосновывает наше стремление к наиболее ранней диагностики и раннему выявлению групп «риска» (оригинальные методики ВЦДОиТ «Огонек»). Это позволяет на основании клинических данных и результатов инструментального обследования прогнозировать и дать ответы на вопрос; «БЫТЬ ИЛИ НЕ БЫТЬ» сколиозу и, если «БЫТЬ!» и он, ЕГО ВЕЛИЧЕСТВО СКОЛИОЗ, вышел на дорогу войны» – то сформировать и реализовать адекватное лечение, отличающиеся от самой распространенной схемы «ЛФК-массаж-плавание». Для этого в СПб ГБУЗ ВЦДОиТ «Огонек» имеется достаточный арсенал средств, позволяющих сегодня нам выходить победителями.

В этом арсенале есть:

1. Патогенетические методы лечения, позволяющие управлять процессом роста позвоночного столба и его элементов – воздействие на зоны роста тел позвонков магнитноимпульсными полями, магнитными низкоинтенсивными комбинированными полями, применение электромагнитного излучения дециметрового диапазона (ДМВ) для стимуляция коры надпочечников, лекарственные электрофорезы, транскраниальная поляризация головного мозга, поляризация спинного мозга, медикаментозная коррекция темпов роста позвоночного столба.
2. Вспомогательные методы лечения – закрепление и коррекция поз корсетами. Широко применяем метод корсетирования по Шено (http://www.orto-s.ru).
3. Фоновые методы лечения: коррегирующая гимнастика с использованием асимметричных упражнений, дыхательной гимнастики и лечебного массажа. Внедрена гимнастика по методике Катарины Шрот и д-ра Вейса (Германия).

Цикл статей опубликованных на сайте Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Восстановительный центр детской травматологии и ортопедии "Огонёк". Ссылка: http://center-ogonek.ru/publications