Этиология пневмоний

Рассматривать вопросы лечения пневмоний в отрыве от этиологических аспектов этой проблемы практически невозможно. По официальным данным МЗ РФ [7] спектр возбудителей пневмонии в нашей стране представлен следующим образом:

Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний традиционно являются пневмококки и гемофильные палочки. Вместе с тем, в последние годы все больше акцентируется эпидемиологическая значимость ранее малоизвестных агентов, таких как легионеллы, микоплазмы, хламидии, пневмоцисты, грибы. Серьезной проблемой является возрастающая приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет - ассоциациями возбудителей, представленных обычно сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (5-15%) в зависимости от эпидемиологической ситуации и возрастного контингента. Этим инфекциям более подвержены молодые люди.

Если же отдельно оценивать этиологию внебольничных пневмоний средней тяжести и тяжелого течения, т.е. требующих чаще всего стационарного лечения, то превалирующим причинным фактором также является S.pneumoniae (15-35%). Вторым по частоте агентом, по данным зарубежных исследований, является Legionella pneumophila, а в нашей стране, второе место (около 10%) занимает Haemophilus influenzae. Кроме того, при тяжелых внебольничных пневмониях в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести относительно большую долю возбудителей заболевания составляют Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех тяжелых пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Имеются описания тяжелых случаев внебольничных пневмоний, вызванных M.pneumoniae и Ch.pneumoniae, однако в целом значение этих атипичных агентов при тяжелых пневмониях невелико [8].

В последнем Руководстве Американской торакальной ассоциации по лечению внебольничных пневмонии (Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia, ATS, 2001) приведены следующие сведения об этиологии ВП [11].

Амбулаторные пациенты с ВП:
Str.pneumoniae - 9-20% (в мокроте)
Micoplasma pneumoniae - 13-37% (серологически)
Chlamydophila pneumoniae - 17%
Legionella spp.- 0,7 - 13%
Присутствие респираторных вирусов - 36%

Стационарные больные без показаний к госпитализации в ОИТ:
Str.pneumoniae - 20-60%
H.influenzae- 3-10%
Micoplasma pneumoniae -до 10%
Chlamydophila pneumoniae - до 10%
Legionella spp.- до 10%
Кишечная грамнегативная флора - до 10%
Staphylococcus aureus - до 10%
Вирусы - до 10%
P.aeruginosa - 4%

Стационарные больные в ОИТ(10% от всех больных ВП):
Str.pneumoniae - 30%
Enterobacteriaceae -22%
P.aeruginosa - 10-15%

Аспирационные пневмонии обусловлены попаданием в дыхательные пути из желудка (при регургитации) неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) чаще всего в сочетании с разнообразной грамотрицательной палочковой микрофлорой.

Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета связаны с цитомегаловирусной инфекцией, патогенными грибами, Pneumocystis carinii, микобактериями туберкулеза, а также практически со всеми микробными агентами, упоминавшимися в других рубриках.

На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам первых генераций. Крупное исследование по изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам Alexander Project выявило наличие пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae в отдельных европейских регионах до 51,4% случаев, устойчивость S.pneumoniae к эритромицину и ко-тримоксазолу достигала, соответственно, 45,9 и 60,6%. Начиная с 1975 г. у больных пневмонией стали выделять штаммы гемофильной палочки, резистентной к ампициллину. В 1990 г. в США число таких штаммов возросло до 20%, причем резистентность связана не только с продукцией беталактамаз [9].

Проблема устойчивости S.pneumoniae к антибиотикам в России пока не столь актуальна, как на Западе: по данным многоцентрового исследования "ПеГАС-1", умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококков были выявлены в 9% [10], однако следует помнить, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе.

Значительную проблему представляет устойчивость к антибактериальным препаратам синегнойной палочки. По данным исследования в Москве, устойчивость P.aeruginosa к цефтазидиму составляла 55%, к гентамицину- более 60 %, к ципрофлоксацину - 45%, наименьшей устойчивостью P.aeruginosa обладала по отношению к имипенему - 18 % и амикацину - 11% [10]. Следует, правда, отметить, что показатели резистентности постоянно меняются и для получения достоверных данных необходимо проведение постоянного мониторирования.