Клинические признаки повреждений органов грудной клетки

Тяжесть состояния пострадавших с торакальной травмой обусловлена ​​комплексом нарушений, важнейшие из которых:

- Нарушение дыхания, связанные с болевой реакцией;

- Травматические параличи или разрывы диафрагмы (выключение диафрагмального дыхания);

- Флотация средостения при множественных переломах ребер или открытом пневмотораксе;

- Синдром внутриплеврального напряжения;

- Синдром легочной, легочно-плевральной или внутриплеврального кровотечения;

- Синдром средостения напряжения; внутришньолегеневи изменения: гематомы, ушибы, ателектазы.

Перелом ребер возникает во время прямого удара, падения или сжатия грудной клетки. Переломы ребер могут быть одиночными и множественными, одно-и двусторонними. Опасно двойной перелом нескольких ребер. При этом возникает флотационный "реберный клапан". При переломах ребер характерна боль в зоне повреждения, которая усиливается при перемене положения тела, дыхании и кашле. У большинства пострадавших оказывается крепитация отломков. При осмотре наблюдается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. При аускультации - ослабленное дыхание в связи с ограниченной экскурсией грудной клетки, на рентгенограмме - нарушение целости ребер.

При переломах грудины жалобы на сильную боль в месте перелома, при осмотре имеется деформация, а при пальпации - сильный болевой синдром. На рентгенограмме в части пострадавших возможно выявление тени позагрудниннои гематомы. При полных переломах грудины явное нарушение целости кортикальных пластинок со смещением.

Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости при повреждении легкого или грудной стенки, сопровождается частичным, субтотальным или тотальным коллапсом легкого. По механизму возникновения выделяют закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс возникает вследствие повреждения висцеральной плевры или легкого осколком ребра.

Открытый пневмоторакс возникает вследствие дефекта грудной стенки и сопровождается свободным поступлением воздуха в плевральную полость при вдохе, а при выдохе - наружу.

Клапанный пневмоторакс возникает при повреждении легочной ткани с образованием клапана, когда воздух поступает в плевральную полость при вдохе, а при выдохе не выходит наружу, быстро приводит к полному коллапсу легкого, смещение средостения, перегиба крупных сосудов.

Основные клинические проявления: боль, одышка в покое, при осмотре отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, отсутствие голосового дрожания при пальпации, при перкуссии имеющийся коробочный звук, при аускультации - ослабление или отсутствие дыхательных шумов, иногда амфорическое дыхания. Рентгенологические признаки пневмоторакса - это отсутствие сосудистого рисунка латеральных отделов со стороны повреждения и наличие четкой границы прижатой легкие.

Клапанный пневмоторакс сопровождается развитием подкожной эмфиземы, проявляющееся типичным хрустом при пальпации.

При развитии медиастинальной эмфиземы нарастают симптомы сдавления верхней полой вены - цианоз и отек лица и шеи, пульсация вен шеи, прогрессирующая тахикардия с падением систолического и увеличением диастолического давления.

При повреждении сосудов грудной стенки, плевры, легкого и средостения возникает скопление крови в плевральной полости - гемоторакс, который может быть малым (потеря 10% ОЦК), средним (потеря 20% ОЦК), большим (потеря 20-40% ОЦК), тотальным (потеря более 40% ОЦК) с продлением или остановкой кровотечения.

Гемоторакс с продолжением кровотечения проявляется общей слабостью, одышкой, кашлем. Кожные покровы бледные, тахикардия, снижение АД. При перкуссии укорочение перкуторного звука, при аускультации дыхание не прослушивается. На рентгенограмме интенсивное гомогенное затемнение на стороне поражения с косым верхним контуром (линия Дамуазо), при тотальном гемотораксе - полное затмение плевральной полости и смещение средостения в здоровую сторону. Пункция плевральной полости - наличие крови.

К особо опасным травм грудной клетки относятся раны сердца с развитием тампонады, повреждения трахеи и бронхов, приводящие к обструкции дыхательных путей с нарушением дыхания и остановки сердца.

Вышеприведенный простой комплекс клинико-диагностических признаков позволяет с достаточно высокой вероятностью определить повреждения ОГК. При сомнительных клинических и рентгенологических данных, а также при поступлении пострадавшего в крайне тяжелом состоянии пациенту выполняется торакопункция со стороны возможного повреждения, позволяет подтвердить или исключить наличие воздуха и скопление крови в плевральной полости.

Перечень компонентов обследования при повреждении ОГК включает:

1. Обзор пострадавшего: подкожная и средостения эмфиземы, локализация раневого отверстия, ход раневого канала, возможность повреждения жизненно важных органов, возможность комбинированных и сочетанных повреждений. Переломы ребер, выбухание, западение, отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки, выделения из раны воздуха, крови.

3. Перкуссия: смещение средостения, изменение перкуторного звука.

4. Пальпация: переломы ребер, подкожные и средостения эмфиземы, болезненные участки.

5. Аускультация: ослабление дыхания, хрипы, шум трения плевры.

6. Экстренная рентгенография грудной клетки, желательно в вертикальном положении.

7. Лечебно-диагностическая пункция плевральной полости при подозрении на пневмо-и гемоторакс.

8. Лечебно-диагностическая бронхоскопия: при обструкции трахеобронхиального дерева, при отрыве и разрыве трахеи и бронхов.

9. Динамика показателей центральной, системной и периферической гемодинамики.

10. Динамика лабораторных показателей: гемоглобин, гематокрит, парциальная напряжение кислорода и углекислого газа в крови, сатурация, коагулограмма, функция печени и почек.