Раздел Д. Медицинская психология

Медицинская психология олицетворяет связь психологии с медициной, особенно с такими ее областями, как психиатрия, неврология, нейрохирургия.

Предмет медицинской психологии в настоящее время еще не получил четкого и однозначного определения. Некоторые счита­ют, что понятия «медицинская психология» и «клиническая психология» тождественны. Другие видят в них разницу и раз­водят их (см.: Карвасарский Б; Д. Медицинская психология. — Л., 1982; Психологический словарь. — М., 1996). В перечне на­учных дисциплин, вошедших в «Государственный образова­тельный стандарт высшего профессионального образования», есть учебная дисциплина под названием «Клиническая психоло­гия» (150 часов), но предмета под названием «Медицинская пси­хология» в этом перечне нет. Однако такая отрасль знаний есть, и студенты психологической специальности ее уже практически изучают. Что касается клинической психологии, то, если судить по ее содержанию, раскрытому в государственном стандарте об­разования, она должна изучаться студентами-медиками, а не психологами, ибо последние по профилю своей работы не имеют дела с больными, находящимися на стационарном лечении (в клинике, больнице).

Мы будем исходить из понимания, что медицинская психоло­гия представляет собой самостоятельную учебную дисциплину, и ее содержание не тождественно содержанию клинической пси­хологии.

Однако предмет медицинской психологии различные авторы, признающие ее самостоятельной научной отраслью, определяют по-разному.

В учебном пособии для студентов медицинских институтов «Медицинская психология» (авторы Н. Д. Лакосина, Г. К. Уша­ков. — М., 1984) приводятся четыре точки зрения на данный во­прос. Одна из них: медицинская психология — это основы тра­диционной психологии, ориентированной на студентов-медиков и врачей. Другие авторы содержанием медицинской психологии считают психологический анализ природы болезней, в первую очередь нервно-психических. Третьи исследователи медицин­скую психологию отождествляют с общей психопатологией, т.е. предмет этой научной дисциплины видят в изучении психиче­ских болезней и только.

Подвергнув аргументированной критике эти мнения, авторы высказывают свою, четвертую по счету, точку зрения на пред­мет медицинской психологии. Они считают, что эта научная дисциплина изучает «многообразные особенности психики больного и их влияние на здоровье и болезнь», «системы психо­логических целебных влияний, в том числе «систему врач — па­циент», и при всей своей важности медицинская психология «вне общей медицинской практики... не только беспомощна, но и неприемлема», считают авторы.

Таким образом, авторы относят к предмету медицинской пси­хологии психику только больных людей «в условиях пользова­ния медицинской помощью», а вне медицины ее не мыслят. И вполне логично они выводят отсюда, что медицинская психоло­гия — это отрасль не психологии, а медицины («самостоятель­ный раздел медицинских знаний»), изучающая «психологиче­ские проблемы, возникающие у больных людей». Думается, что это определение больше подходит к клинической психологии.

Для преподавания в медицинских институтах такое понима­ние предмета данной учебной дисциплины, возможно, оправ­данно, но для специалистов, работающих с людьми не только больными, но и здоровыми, в частности для практических пси­хологов и социальных педагогов, содержание ее видится не­сколько иным. Оно должно быть, образно говоря, менее меди­цинским и более психологичным. Ведь социальный педагог — практический психолог работает главным образом не с больны­ми (хотя и с ними), а с людьми трудоспособными или пенсионе­рами, практически здоровыми. Основная задача психолога — сделать так, чтобы больных становилось меньше, заниматься собственно психологической работой среди населения — психо­гигиеной, психопрофилактикой заболеваний, психологическим консультированием, психологической реабилитацией перенес­ших острые психологические травмы и прошедших стационар­ное лечение, а также психотерапевтическими процедурами при неврозах, остаточных проявлениях острых реактивных психо­зов, обострениях психопатии, отклоняющемся поведении под­ростков и т. д.

Практический психолог, обладающий знаниями в области ме­дицинской психологии, способен своевременно распознать на-

чальные симптомы нарушения психической деятельности под воздействием психотравмирующих факторов и вовремя оказы­вать психологическую помощь, уметь диагностировать свое­временно психогенные заболевания и, в случае необходимости, направлять страдающих нервно-психическими расстройствами к психиатру. Одна из важных задач практического психолога состоит в смягчении и устранении внутригрупповых и межгруп­повых конфликтов, по возможности в заблаговременной нейтра­лизации конфликтогенов. Словом, практический психолог все должен сделать для того, чтобы различного рода психические травмы не приводили к острым или затяжным недугам, не дово­дить до необходимости вмешательства медицины.

Исходя из таких соображений, следует рассматривать меди­цинскую психологию, изучаемую в немедицинских вузах, не как отрасль медицинских знаний, а как отрасль психологии, что отражено в психологической литературе.

Однако и среди психологов нет единства мнений относитель­но предмета этой научной дисциплины, как, впрочем, нет и не было какого-либо обсуждения данной проблемы в среде психо­логической научной общественности.

В настоящее время можно встретить несколько различных то­чек зрения на содержание медицинской психологии как отрас­ли психологической науки, которые стоит проанализировать, чтобы прийти к определенному выводу и уже исходя из него по­пытаться очертить круг вопросов для изучения студентами-пси­хологами.

Первое, что является для всех авторов-психологов бесспор­ным, — это признание медицинской психологии отраслью пси­хологии, а не медицины. В то же время психологи иногда вклю­чают в ее содержание те же вопросы, которые включают и спе­циалисты медицины (например, изучение в клинике нервно-психических заболеваний влияния на психику больного измене­ний структуры и функционирования мозга, а в клинике сомати­ческих заболеваний — влияния психических состояний на сома­тические процессы и т. д.). Между тем каждому понятно, что применение психологии в условиях клиники не может входить в компетенцию практического психолога, работающего, к при­меру, в школе, а стало быть, и изучение этих вопросов нелогич­но включать в содержание предмета «медицинская психоло­гия», преподаваемого для студентов-психологов и вообще в не­медицинских вузах.

Все авторы психологических изданий выражают в целом од­ну и ту же мысль, пусть разными словами, что медицинская психология — отрасль психологии, использующая психологи­ческие закономерности в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Расхождения начинаются там, где рассматривают­ся вопросы содержания и задач научной дисциплины, ее задач.

Первое разногласие возникает, когда перечисляют заболева­ния, в диагностике, лечении и предупреждении которых ис­пользуются психологические знания. В некоторых учебниках и учебных пособиях речь идет о тех заболеваниях, которые изуча­ются нейропсихологией, т. е. о нарушениях высших психиче­ских функций из-за локальных поражений мозговых структур, но подробно о самих заболеваниях обычно ничего не говорится. Иногда авторы, говоря о заболеваниях, которые входят в круг интересов медицинской психологии, ограничиваются термином «разные болезни», видимо, подразумевая, что у всех болезней есть психологическая «сторона», которую и должна изучать ме­дицинская психология. Так же, вероятно, считают и те авторы, которые, как уже отмечалось выше, в содержании медицинской психологии видят две взаимосвязанные области исследований: одна связана с проблемой влияния на психику патологических изменений в соматических процессах, а у второй основной проб­лемой является влияние психических состояний на соматиче­ские заболевания, короче говоря, опять имеются в виду все су­ществующие болезни.

Все эти мнения (они высказываются в издаваемых ныне учеб­никах и психологических словарях, поэтому и приходится здесь говорить о них) нельзя считать неверными, ибо психологиче­ские закономерности можно использовать при изучении и лече­нии всех болезней, если от них страдает личность, а в ней все взаимосвязано — душа и тело, психика и организм. Однако, считая все эти мнения верными, приходится в то же время кон­статировать, что они разные в частностях и слишком общие в принципе, а поэтому создают определенную трудность при по­пытке однозначно обозначить предмет медицинской психологии как учебной научной дисциплины, преподаваемой в педагогиче­ском вузе или университете для студентов-психологов и других немедицинских специалистов.

Между тем творческая мысль не стоит на месте. Так, в 1998 г. вышли в свет два словаря на русском языке с одним и тем же на­званием «Краткий психологический словарь», один из кото­рых — в издательстве «Нар. асвета» в Минске (авторы М. И. Дья­ченко и Л. А. Кандыбович) и второй — в издательстве «Феникс» в Ростове-на-Дону (под редакцией А. В. Петровского и М. Г. Яро-шевского). В первом медицинская психология определяется как

отрасль психологии, изучающая «особенности психики больно­го и ее влияние на здоровье и болезнь, взаимоотношения врача и больного, пути оптимизации среды в интересах психического и физического здоровья людей, предупреждения нервно-психиче­ских расстройств». Что здесь нового по сравнению с ранее имев­шимися определениями понятия «медицинская психология», если исходить из потребностей ее преподавания для студентов не­медицинских специальностей, в частности психологов? Если формально, то «оптимизация среды» и «предупреждение нервно-психических расстройств», а все остальные признаки понятия относятся к медицинской психологии только для специалистов медицины.

Во втором из названных словарей понятие «медицинская пси­хология» отделено от понятия «клиническая психология» и обо­им даются определения и каждому из них — развернутая харак­теристика.

Сравним определения обоих понятий в данном словаре.

Прежде всего скажем об их объеме. Авторы считают, что «ме­дицинская психология» — понятие более широкое, чем «клини­ческая психология», так что последняя есть часть первой. Под «клинической психологией» понимается область медицинской психологии, изучающая психические факторы происхождения и течения болезней, влияния болезней на личность, психологиче­ские аспекты целебных воздействий. В данную область меди­цинской психологии включены разделы: патопсихология, ней­ропсихология, соматопсихология. Если в общем и целом извест­но содержание первых двух разделов, то о соматопсихологии стоит коротко сказать, что она изучает личность больного и пси­хологические вопросы диагностики, лечения, экспертизы боль­ных, страдающих самыми разными заболеваниями, но «не от­носящимися к неврологическим и психическим»¹.

А что касается медицинской психологии, то под ней авторы понимают «отрасль психологии, изучающую Психологические аспекты гигиены, профилактики, диагностики, лечения, экс­пертизы и реабилитации больных». Считая это определение наиболее адекватным реальному положению дела, в дальней­шем изложении мы в основном его и будем придерживаться.

¹ На наш взгляд, было бы логично ограничиться только соматопсихологией, оставив в стороне патопсихологию и нейропсихологию, как это сделано с пси­хиатрией, так как все они самостоятельные теоретические и эксперименталь­ные науки, питающие своими идеями и теориями медицинскую, в том числе клиническую, психологию.

В структуру медицинской психологии включен ряд разделов, среди которых наиболее общим является клиническая психоло­гия. К интенсивно развивающимся областям медицинской пси­хологии отнесены психогигиена, психофармакология, психоте­рапия, психическая реабилитация и вся психокоррекционная работа. Таким образом, авторы¹ сделали существенный шаг впе­ред в выяснении предмета медицинской психологии, выделив из нее клиническую психологию, которая по своему содержанию относится целиком и полностью к компетенции медицинских специалистов, а все то, что выходит за ее пределы, но входит в со­держание более широкой области — медицинской психологии, должно изучаться, помимо медиков, и психологами.

Остается уточнить, какого рода заболевания должен уметь психолог предупреждать, диагностировать и лечить, каких больных он должен уметь реабилитировать, какие проблемы психогигиены, психопрофилактики, психокоррекции, психо­фармакологии могут и должны входить в круг интересов и забот практического психолога.

Прежде всего надо признать, что всеми болезнями, даже пси­хическими, требующими длительного и глубокого лечения в условиях стационара, психолог заниматься не может и не бу­дет. Его профессиональный долг — бороться за психическое здоровье людей, предупреждая нервно-психические расстрой­ства здоровых, проводя психогигиеническую и психопрофи­лактическую работу, улучшать психическое состояние и само­чувствие больных, осуществляя психодиагностическую и пси­хотерапевтическую работу с ними, направляя в случае необхо­димости некоторых из них к психиатру. Отсюда вырисовыва­ются те объекты, на которые должны направляться усилия психолога как специалиста в области медицинской психоло­гии. Это личности с нервно-психическими расстройствами и психогенными заболеваниями, но не нуждающиеся в стацио­нарном лечении и сохраняющие трудоспособность, а также личности, уязвимые к психотравмирующим воздействиям, психопатические и акцентуированные личности и некоторые другие. Соответственно может быть очерчен круг болезненных отклонений в психическом состоянии и поведении этих людей, определен перечень конкретных заболеваний, которыми дол­жен будет профессионально заниматься психолог. Этот пере-

¹ См.: Краткий психологический словарь / Ред.-сост. Л. А. Карпенко; Под общ. ред. А. В. Петровского, М. Г. Ярошевского. — Ростов н/Д: Феникс, 1998. — С. 156, 197.

чень болезненных состоянии психики или болезненных откло­нений в поведении может быть более или менее обширен, но число болезней, относящихся к компетенции психолога, не столь велико. Другими словами, одна и та же болезнь может по-разному проявляться в поведении или временном психическом состоянии человека и создавать впечатление не об одной, а о не­скольких разных болезнях. Поэтому целесообразно назвать конкретные болезни и их симптомы, на которых можно учить студентов распознаванию и диагностике заболеваний, а затем и лечению или оказанию другой помощи психокоррекционного характера.

Итак, какие заболевания, или пограничные между патологи­ей и нормой психические состояния, или болезненно отклоняю­щееся поведение личности могут быть названы в качестве объек­тов интереса студентов как будущих практических психологов?

С этой точки зрения можно отнести к компетенции медицин­ского психолога (в частности, практического психолога школы как специалиста в области медицинской психологии) следую­щие заболевания и пограничные состояния: психогенные рас­стройства у детей и подростков, у их роддиелей и учителей, пси­хопатии и акцентуации характера и темперамента у детей и под­ростков как крайние варианты нормы, создающие группу рис­ка, чрезвычайно уязвимую по отношению к психотравмирую­щим воздействиям.

Достаточно широкое распространение в современной жизни получили психогенные заболевания детей и взрослых. «Одна из тенденций текущего столетия — неуклонный рост частоты нерв­но-психических заболеваний, относящихся к пограничным со­стояниям, психогенным расстройствам, — пишет врач-психи­атр, доктор медицинских наук В. А. Гурьева. — Основной при­чиной их возникновения являются «психические пережива­ния», «моральные потрясения», «удары судьбы», эмоциональ­ное перенапряжение — стресс». И она, как специалист, профес­сионально занимающийся проблемами психопатологии подро­сткового возраста, отмечает, опираясь на большой статистиче­ский материал, что среди наиболее уязвимых групп «на первое место уверенно выходят дети и подростки» ¹, так как именно они в первую очередь страдают от неблагоприятной обстановки в семьях (конфликты, разводы, недостаток культурных семейных традиций, наркомания, алкоголизм, судимости, отказы от де-

¹ См.: Гурьева В.А. Психогенные расстройства у детей и подростков. — М., 1996.

тей, лишение родительских прав и пр.) и от трудностей переход­ного периода в развитии нашего общества (дети бомжей, пре­ступников, ставшие социальными сиротами при живых родите­лях, дети-беженцы из горячих точек и т. д.). В этих условиях ра­бота с детьми и подростками, страдающими психогенными забо­леваниями, а также с их родителями и учителями становится одной из важнейших задач школьного психолога. Больным де­тям он должен помочь в лечении, а со взрослыми ему надо за­няться медикопсихологическим просвещением, проводить пси­хогигиеническую работу. Не исключено, что родители и некото­рые учителя сами нуждаются в психотерапевтической помощи, так как могут сами страдать психогенными расстройствами, ос­ложняющими их общение с нервнобольными детьми и тем усу­губляющими состояние последних.

Практическому психологу — нынешнему студенту надо быть готовым к тем достаточно распространенным случаям, когда взрослый (родитель или учитель), сам страдающий психоген­ным заболеванием (чаще всего неврозом), вполне искренне не считает себя больным и столь же искренне убежден, что «эти де­ти» действуют ему «на нервы», тогда как дело может обстоять как раз наоборот или, по крайней мере, они действуют друг дру­гу «на нервы» взаимно. Кому от этого плохо? Конечно, обеим сторонам, но детям гораздо хуже, тяжелее.

Нигде в психологической литературе, предназначенной для студентов психологических специальностей, не говорится о пси­хогенных заболеваниях, которые в большинстве случаев перено­сятся на ногах (без обращения к услугам медицины и без потери взрослыми трудоспособности), но именно с ними постоянно при­ходится иметь дело практическому психологу. Он должен уметь распознавать людей, страдающих такими недугами, по опреде­ленным особенностям их поведения, по бросающимся в глаза не­обычным психическим состояниям (чрезмерного возбуждения или, наоборот, угнетенности), правильно диагностировать бо­лезнь, выбрать адекватный метод психологической помощи та­ким людям, в том числе направить на консультацию к психиат­ру, психоневрологу и другим специалистам.

Другая группа людей, нуждающихся во внимании психоло­га, — психопатические личности (психопаты), которые не явля­ются в полном смысле психически больными, а отличаются от большинства людей дисгармоничностью характера (патологиче­ские характеры или аномальные варианты личности). Это след­ствие неравномерного развития свойств характера, отмечаемо­го еще в детском возрасте (из-за врожденной неполноценности

нервной системы или ранних органических повреждений голов­ного мозга, а также патогенных воздействий социальной среды в виде неправильного воспитания, хронических патогенных факторов и т. п.). Психопатии разных типов (их условно делят на 8 типов) отличаются от психических болезней (дефект лично­сти не нарастает), от неврозов (не вылечиваются, т. е. необрати­мы) и от олигофренов (интеллект сохраняется и может иметь нормальный и даже высокий уровень) и от психопатоподобных состояний (последние возникают в течение жизни и представля­ют стойкие аномалии характера, вызванные травмой головного мозга, шизофренией, инфекционными болезнями и т. д.). Из­вестный отечественный психиатр П. Б. Ганнушкин создал уче­ние о пограничных (между нормой и патологией) состояниях, к которым относится и психопатия.

Дисгармоничность характера психопата — это дисгармонич­ность личности, когда затрагивается преимущественно эмоцио­нально-волевая сфера при сохранности интеллектуальной сфе­ры или происходит неравномерное развитие свойств характера (недостаточность одних и преобладание других).

Практическому психологу надо знать об особенностях психо­патических личностей по ряду причин. Во-первых, они более подвержены психотравмирующим воздействиям, а значит, пси­хогенным заболеваниям. Во-вторых, некоторые типы психопа­тов (возбудимые, истерические, параноические) могут создавать дискомфортные условия в коллективе, конфликтные ситуации, вносить элементы неустойчивости в психологический климат внутри группы и т. д. В-третьих, психопатические личности (особенно дети) нуждаются в дружелюбном, теплом, искренне внимательном отношении к себе, в строго индивидуальной орга­низации их деятельности как в воспитательных, так и в проф-ориентационных целях.

Таким образом, от практического психолога требуется психо­гигиеническая, психопрофилактическая и специфическая вос­питательная и профориентационная работа по адаптации психо­патических личностей к социальной среде. Кроме того, знать особенности психопатов необходимо и для того, чтобы не спу­тать их с больными, страдающими психогенными (неврозами разной формы) и психопатоподобными заболеваниями, которых надо лечить психотерапевтическими средствами.

Итак, практическому психологу, в отличие от врача, придет­ся заниматься не с теми, кто нуждается в обязательной меди­цинской помощи, а главным образом с теми, кто подвержен пси-хотравмирующему воздействию неблагоприятных факторов, легко поддается психогенным заболеваниям или уже страдает ими, а также с психопатами, занимающими пограничное поло­жение между здоровыми и больными.

Таким образом, медицинская психология как научная дисци­плина, изучаемая студентами — будущими практическими пси­хологами, могла бы иметь своим содержанием вопросы диагно­стики, лечения психотерапевтическими средствами и профи­лактики нервно-психических заболеваний, протекающих вне медицинского (врачебного) вмешательства (до или после прохо­ждения лечения в медицинском учреждении), а также меры психогигиены и психологической реабилитации выздоравли­вающих психических и соматических больных.

Другой проблемой, не нашедшей однозначного решения в психологической науке, является проблема структуры меди­цинской психологии как отрасли психологии.

Одни авторы вообще эту проблему обходят — Р. С. Немов, а также М. И. Дьяченко и Л. А. Кандыбович, авторы минского из­дания «Краткого психологического словаря» (М., 1998), другие включают в состав медицинской психологии нейропсихологию, патопсихологию и все медицинские науки (от педиатрии до пси­хиатрии), так или иначе используемые медицинской психологи­ей в клинической практике (см., напр.: Психологический сло­варь. — М., 1996).

Анализ приведенных точек зрения показывает, что нужна но­вая классификация составных компонентов учебной научной дисциплины «медицинская психология».

Во-первых, патопсихологию в составе медицинской психоло­гии рассматривать нелогично, так как она как самостоятельная теоретическая и экспериментальная отрасль психологической науки создает научную базу для психиатрии и медицинской психологии и не может включаться в состав последней как од­ной из прикладных отраслей этой же науки. То же самое можно сказать о нейропсихологии, хотя выводы о возможностях кор­рекции нарушенных высших психических функций могут нахо­дить непосредственную реализацию в медицинской психологии (в психокоррекционной работе). Но самое главное, эти две теоре­тические и экспериментальные отрасли психологии обеспечива­ют фундаментальными научными знаниями прикладную от­расль — медицинскую психологию.

Во-вторых, нелогично в составе медицинской психологии рас­сматривать и психиатрию, которая является отраслью клиниче­ской медицины. В то же время медицинская психология как учебная дисциплина не может преподаваться без привлечения

клинических данных, накопленных в психиатрической науке и практике.

Следовательно, ни одна из отраслей психологической или ме­дицинской науки не может быть целиком и полностью включе­на в состав медицинской психологии, как бы она ни была тесно с ней связана. У медицинской психологии как прикладной нау­ки свой специфический предмет, свои проблемы, задачи и свое содержание.

Предметом медицинской психологии как прикладной отрас­ли психологической науки можно считать психологические воз­действия, оказывающие травмирующее или исцеляющее влия­ние на человека, т. е. психотравмирующие и психотерапевти­ческие факторы.

Теоретическое содержание медицинской психологии состав­ляют те отрасли психологической науки, которые изучают ано­мальные состояния психики (патопсихология, нейропсихоло­гия, специальная психология), а также некоторые отрасли ме­дицины (психиатрия, неврология и нейрохирургия), изучаю­щие психосоматические проявления различных болезней, пси­хологические последствия травм и болезненных поражений структуры мозга, исцеляющий эффект психологических воздей­ствий на больного.

Прикладной аспект медицинской психологии заключается в использовании научных психологических и медицинских зна­ний для диагностики, лечения и предупреждения (профилакти­ки) заболеваний нервно-психического характера.

Основными разделами медицинской психологии являются: психотерапия, психофармакология, психопрофилактика, пси­хокоррекция, психогигиена, а также психотоксикология.

Содержанием деятельности практического психолога по при­менению знаний в области медицинской психологии станут:

а) изучение психических состояний людей подведомственной организации, учреждения, территории; выявление и диагности­ка нервно-психических заболеваний психогенного (или сомато­генного) происхождения;

б) проведение психотерапевтических, психокоррекционных мероприятий с нервно-психическими больными, направление их, в случае необходимости, в лечебные учреждения на консуль­тацию к психиатру и другим специалистам;

в) организация психогигиенической, психоконсультативной и психопрофилактической службы и пропаганда ее работы сре­ди населения, а также проведение медикопсихологического про­свещения;

г) использование психофармакологических средств, выписан­ных врачом, для лечения больных, страдающих неврозами раз­ной формы, психогенными психозами, а также психопатоподоб-ными состояниями при пониженной трудоспособности;

д) выявление запущенных форм неврозов и других психоген­ных заболеваний и организация медицинского контроля, на­правление на лечение амбулаторно или в стационаре.

Здесь впервые употреблено ранее не встречавшееся понятие «психотоксикология»¹. Это понятие обозначает раздел медицин­ской психологии, изучающий проявления и способы лечения психических нарушений, вызываемых химическими (ядовиты­ми) веществами, именуемыми психотомиметиками или галлюци­ногенами (т. е. вызывающими галлюцинации). Эти вещества спо­собны даже в крайне ничтожных дозах повреждающе действо­вать на мозг, вызывая психические расстройства (галлюцинации, бред, общее психомоторное возбуждение). Известны случаи приме­нения этих веществ в качестве наркотиков. Значит, есть тут про­блема для медицинской психологии и практических йсихологов.

А теперь, перечислив вопросы, которые должна изучать меди­цинская психология, можно предложить систему проблемных задач, которые по замыслу преподавателя могут использовать­ся по-разному: или в проблемной лекции, или в учебных задани­ях студентам для самостоятельного изучения литературы или подготовки к семинарским, групповым занятиям.

Система вопросов и задач:

1. Обратившись к приведенному выше определению содержа­ния учебной дисциплины «медицинская психология», выпиши­те все понятия, обозначающие входящие в него составные части (диагностика, лечение, психотерапия, психогигиена, психоло­гическая реабилитация, психопрофилактика, а также такой объект медицинской психологии, как нервно-психические забо­левания), и каждому из них дайте определение (найдите их в словарях, энциклопедиях, учебниках и учебных пособиях).

2. Выпишите в свою тетрадь приведенные выше основные раз­делы медицинской психологии (психотерапия, психофармако­логия, психокоррекция, психопрофилактика, психогигиена, психотоксикология) с их определениями, которые содержатся в учебниках, словарях и энциклопедиях.

3. Чем отличается по содержанию медицинская психология, изучаемая в медицинских институтах, от той, которая должна

¹ Кстати, все понятия, в том числе и данное, имеются во всех психологиче­ских словарях.

изучаться в различных гуманитарных вузах студентами, специа­лизирующимися по практической психологии? Чем обусловлено это отличие? Внимательно ознакомьтесь с учебниками по меди­цинской психологии для студентов медицинских вузов (Лакоси-на Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология. — 3-е изд., пе-рераб. и доп. — М., 1984; Карвасарский Б. Д. Медицинская пси­хология. — Л., 1982) и выпишите в тетрадь положения теории и практики психологических методов целебного воздействия вра­ча на больных, а также требования медицинской деонтологии (науки о нравственном и профессиональном долге, этике меди­цинского работника по отношению к больным) в той части, кото­рая касается практического психолога.

4. Сравните содержание книг по медицинской психологии, предназначенных для студентов медицинских вузов, с теми мыслями и высказываниями о содержании данного учебного предмета для студентов — практических психологов, которые изложены выше, и выскажите свои соображения на этот счет на семинарском занятии.

5. В печати встречаются тревожные статьи различных авто­ров об увеличении числа нервно-психических заболеваний, ко­торые, в свою очередь, становятся толчком к сердечно-сосуди­стым болезням. Ответьте на вопросы: а) Чем (какими причина­ми) вызван рост числа нервно-психических заболеваний? б) Сможете ли вы объяснить связь сердечно-сосудистых заболе­ваний с нервно-психическими? Как назвать сердечно-сосуди­стые заболевания подобного происхождения: психогенными или психосоматическими? в) Чем может помочь практический психолог людям с нервно-психическими заболеваниями? г) Что он может сделать, чтобы нервно-психические болезни не вели к росту числа сердечно-сосудистых?

6. Исходя из знания закономерной связи между психикой и организмом, между психологией человека и его физиологией, ответьте на вопрос: какова взаимосвязь между психогенными и соматогенными психическими нарушениями (заболеваниями), а также между соматопсихическими и психосоматическими за­болеваниями?

7. Так как существует много видов нервно-психических рас­стройств, психолог должен уметь их распознавать, ставить диаг­ноз и оказывать первую помощь лицам, страдающим такими не­дугами. Но учебный курс слишком краток, и студенты не запо­минают всех разновидностей нервно-психических заболеваний, хотя знать должны.

Методический совет:

а) ознакомить студентов с симптомами наиболее распростра­ненных нервно-психических расстройств и близких к ним со­стояний;

б) дать задание к практическому занятию: описать поведение (и состояние) кого-либо из своих знакомых, у кого заметно про­явление нервно-психических заболеваний. (Ниже приводятся симптомы некоторых видов расстройств — см. вопросы № 9-15), а также признаки психопатов (№ 16) и личностей с акцен­туацией характера (№ 17).

Опыт преподавания показывает, что такая методика резуль­тативна для усвоения и очень импонирует студентам из-за сво­ей практичности.

Выше уже отмечалось, что пациентами практического психо­лога должны стать люди, страдающие психогенными заболева­ниями, протекающими без медицинского вмешательства, но при пониженной трудоспособности.

Психогенные болезни делятся на два вида: неврозы и реак­тивные психозы (еще их называют психогенные психозы, в от­личие от алкогольных, инфекционных и т. д.). Основные формы неврозов: а) неврастения; б) истерический невроз и в) невроз на­вязчивых состояний.

Неврозы возникают от психотравмирующих воздействий, но­сят временный, т. е. обратимый характер и при своевременном лечении (психотерапия, психофармакология, витамины, гигие­ническая гимнастика, прогулки, плавание, гребля) полностью из­лечиваются. Иногда приобретают многолетний затяжной харак­тер и могут перейти в невротическое развитие личности. Причи­ны возникновения: длительное переутомление, частые и продол­жительные стрессы, ослабление защитных сил организма и т. д.

Психозы реактивные возникают при внезапных острых пси­хических травмах (внезапная смерть близких, пожар или дру­гое бедствие, сильный испуг и т. п.) у лиц с неустойчивой психи­кой или физически ослабленных, у психопатических лично­стей. Реактивный психоз проявляется в острой форме, но изле­чивается быстрее (от нескольких часов и дней до нескольких не­дель, редко — до 4-6 месяцев). Больных при реактивных психо­зах срочно госпитализируют.

Основные формы реактивных психозов: а) психогенная де­прессия; б) реактивный параноид и в) истерический реактивный психоз.

Вопросы: а) Приходилось ли вам встречать среди ваших зна­комых кого-либо, в чьем поведении и состоянии наблюдаются

симптомы неврозов? Как часто? б) Наблюдали ли вы реактивные психозы? При каких обстоятельствах?

8. Какую роль может сыграть практический психолог для облегчения состояния страдающих психогенными заболева­ниями?

9. Ниже приводятся симптомы наиболее распространенной формы неврозов — неврастении. Найдите среди ваших знако­мых человека, у которого наблюдаются похожие признаки в по­ведении и состояниях, опишите их (с примерами, как и в чем они проявляются) и выскажите свое мнение о возможных вари­антах психологической помощи этому человеку (если такая по­мощь уже оказана, то каково ее воздействие).

Симптомы, неврастении:

— повышенная раздражительность, возбудимость, утрата са­мообладания, утомляемость, слезливость, чувство бессилия, жа­лобы на трудность (невозможность) продолжительной умствен­ной работы, рассеянность, забывчивость, отвлекаемость, нетер­пеливость, неусидчивость, невозможность заниматься долго од­ним делом, часто подавленное настроение, усиление расстрой­ства к вечеру после психических нагрузок, в трудные часы; по­сле отдыха расстройства выражены слабее.

10. Решите такую же задачу в отношении какого-либо больно­го, страдающего истерическим неврозом.

Симптомы истерического невроза:

— параличи (отсутствие силы мышц) различного распростра­нения и интенсивности, парезы (ослабление силы мышц), нару­шение болевой чувствительности, координации движений, ги-перкинезы (физиологически нецелесообразные насильственные движения), дрожание, расстройства речи (до беззвучности и не­моты), припадки (от 10-15 мин до нескольких часов) редкие, по­сле психотравмирующего воздействия. Чаще наблюдается суме­речное помрачение сознания, сопровождаемое «театральным» поведением. Часто наблюдается астазия-абазия, когда при со­хранности мышечной силы в ногах больной теряет способность ходить, стоять, медленно падает, оседает.

11. Опишите поведение (состояние) человека, страдающего неврозом навязчивых состояний (можно воспользоваться рас­сказами других людей, если нет собственных наблюдений), ко­гда одолевают одни и те же воспоминания, мысли, сомнения, страхи, влечения, возникающие у больного непреодолимо, по­мимо его воли, вопреки его попыткам избавляться от них. Дай­те рекомендацию: что можно сделать, как и чем помочь больно­му, чтобы он начал выздоравливать.

12. Какие из психотерапевтических методов практический психолог может с успехом применять для оказания психологи­ческой помощи людям, подвергающимся и легко поддающимся психотравмирующим воздействиям среды и страдающим невро­зами той или иной формы (до обращения к врачу)?

13. Опишите поведение и психическое состояние какого-ни­будь человека, кто, по вашему мнению, заболел реактивным психозом в форме психогенной депрессии, имея в виду, что ее симптомы следующие: подавленность настроения, слезливость, отчетливая тоска, страх, двигательная заторможенность или, наоборот, возбуждение, а доминирующие мысли связаны с про­исшедшим несчастьем (например, смертью близкого человека). (Продолжительность депрессии — 1-3 мес, а у лиц старше 40 лет — до 4-6 мес. и более). В начальном периоде возможны попытки самоубийства.

14. Выполните такую же задачу в отношении человека, стра­дающего реактивным параноидом, выраженным через такие симптомы: острый чувственный бред, сопровождаемый трево­гой и двигательным возбуждением.

Бред — это объективно ложное суждение (или идея), возни­кающее у больного без соответствующих внешних поводов, не поддающееся разубеждению.

Чаще реактивный бред развивается у лиц, содержащихся в одиночном заключении, и при этом сопровождается слуховыми галлюцинациями угрожающего или защищающего содержа­ния. Бывают иногда случаи так называемого железнодорожно­го параноида, возникающего в условиях длительного пути с многочисленными и трудными пересадками и бессонными ноча­ми, да еще с употреблением алкоголя.

Состояния, аналогичные реактивному бреду, могут появить­ся у тугоухих и слепых в непривычных для них условиях (ситуа­ционный параноид). (Продолжительность таких состояний от нескольких часов до нескольких дней, редко недель.)

15. Истерический реактивный психоз, пожалуй, реже встреча­ется вне медицинского стационара, но попробуйте найти такого больного (по примерам из медицинской литературы или личным встречам) и опишите его симптомы, проявляющиеся в поведении, психическом состоянии. Вот эти симптомы, которые не всегда и не у всех проявляются одновременно: сумеречное помрачение соз­нания (так называемый ганзеровский синдром); ложное слабо­умие (псевдодеменция), когда больные как бы нарочито дают не­правильные ответы на простые вопросы, не способны производить элементарные действия, не понимают значения обыденных пред-

метов; заторможенные или хаотичные движения, возбуждение; глуповатое выражение лица; широко раскрытые глаза; нередко мелкое дрожание конечностей или всего тела; смех без причины или, наоборот, подавленное настроение (это бывает чаще).

Парадокс в том, что, не умея отвечать на простые вопросы, больные могут давать правильные ответы на сложные вопросы (ложное слабоумие);

— пуэрилизм в поведении, мимике и речи (появление у взрос­лого черт, свойственных детям: играют в детские игры, каприз­ничают, плачут, как дети);

— психогенный ступор — обездвиженность, неопрятность, от­каз от еды.

16. Какую работу мог бы вести практический психолог с пси­хопатами разных типов? Какие советы мог бы он давать людям, контактирующим с психопатами в повседневной жизни и рабо­те? Ниже приводятся в кратком изложении (более подробно можно прочитать у П. Б. Ганнушкина)¹ основные черты харак­тера психопатов, и ваша задача — проанализировать свои на­блюдения за людьми и попытаться подобрать из жизни приме­ры поведения некоторых из них, которые напоминают проявле­ние психопатического характера. При подборе примеров можно воспользоваться свидетельствами (рассказами) ваших знако­мых об их наблюдениях.

Типы психопатов и их характерные особенности:

Астенические психопаты — повышенная впечатлитель­ность, робость, нерешительность, легкая психическая и физиче­ская истощаемость, частые расстройства сна, неспособность к двигательным усилиям и усидчивой работе, нарушение аппети­та и деятельности желудочно-кишечного тракта, а отсюда повы­шенное внимание к своему физическому здоровью. Нередко пре­обладает пониженное настроение.

Возбудимые психопаты — чрезмерная раздражительность, доходящая порой до приступов исступленной ярости. Из-за пус­тяка они могут нанести оскорбление, побои, даже совершить убийство, обычно в периоды изменения настроения в сторону тоски и злобы. Люди грубые, злопамятные, упрямые, склонные считаться только со своим мнением, деспотичные и вздорные.

Истерические психопаты — стремятся казаться окружаю­щим более значительными личностями, чем на самом деле,

¹См.: Ганнушкин П.Б. Избранные труды. — М., 1964; а также «Между нормой и патологией» — отрывок из этой книги в сб.: Курс практической пси­хологии. — Ижевск, 1995. — С. 43-84.

стараются привлечь к себе внимание, убеждены в наличии у себя несуществующих достоинств; позерство, склонность к фантазиям и лжи, капризность и изменчивость настроения; привязанности и переживания могут быть лишены глубины, суждения зависят от случайных обстоятельств. Повышенная внушаемость может сочетаться с упрямством и несговорчиво­стью.

Шизоидные психопаты — замкнутость, скрытность, отсутст­вие потребности общения с людьми (нелюдимость). Между тем у них может быть богатая внутренняя жизнь (фантазии, само­анализ), внимание к окружающему при внешнем безразличии.' Повышенная обидчивость и ранимость при эмоциональной хо­лодности к другим, к их переживаниям.

Аффективные психопаты — это преимущественно личности уживчивые, мягкосердечные, приветливые, добродушные, для них характерны постоянные изменения настроения. Различают два типа аффективных психопатов: а) гипертимики (постоянно повышенное настроение, иногда беспечное отношение к недозво­ленному, стремление к различной деятельности, но начатое не всегда доводится до конца; общительность, подвижность, часто бесцеремонность в обращении, любовь к спорам, при которых впадают в быстро проходящее раздражение) и б) гипотимики (постоянно пониженное настроение, видят в окружающем пре­жде всего темные, мрачные, худшие стороны; всегда кажутся недовольными собой и легко переходят в состояние отчаяния; малообщительны, малоразговорчивы, не любят привлекать к се­бе внимание, говорить о себе. Внешне выглядят медлительны­ми, хмурыми, озабоченными. Среди близких людей становятся разговорчивыми, настроение повышается, появляется склон­ность к шуткам, в первую очередь — над собой. В одиночестве или в незнакомой (малознакомой) среде становятся молчаливы­ми и подавленными.

Психастенические психопаты — тревожность, боязли­вость, неуверенность в себе, склонность к постоянным сомне­ниям и самопроверкам. Психастеник боится неприятностей не только от происходящего в данный момент, но в большей степе­ни от того неизвестного («нехорошего»), что может произойти в ближайшем будущем (ожидание возможных опасностей). По­этому всякое предстоящее действие вызывает долгие размыш­ления, иногда мучительные; нередко возникают навязчивые состояния, связанные с подлинными или мнимыми ошибками и заставляющие не раз переделывать уже сделанное. Прежде всего, психастеник боится за себя самого, за свое здоровье, за

участь своих близких, за то будущее, которое он рисует мрач­ными красками. Мучительные ожидания становятся невыно­симыми, и тогда психастеник с необычайной для него настой­чивостью и нетерпеливостью решается действовать. Решив­шись, он не дает покоя ни себе, ни другим, пока не наступит ис­полнение решения.

Неустойчивые психопаты — слабость волевых качеств, по­вышенная внушаемость, нестойкость эмоциональных привязан­ностей, преобладание мотива удовольствия в деятельности, склонность к алкоголизму (спиваются, попадая под влияние со­бутыльников). Каж люди слабохарактерные, они вообще легко попадают во всякие дурные компании, увлекаются примерами окружающих людей, могут стать картежниками, растратчика­ми, мелкими мошенниками. Стараясь «идти в ногу» с другими людьми, ведущими нормальный образ жизни, они оказываются ничуть не хуже средних людей (как в поговорке: «С кем пове­дешься, от того и наберешься»). Над ними нужен контроль. Без опеки они легко катятся по наклонной плоскости: все спускают, пропивают, проигрывают в карты, попадают в скандальные си­туации и т. д. Под давлением обстоятельств, в условиях жесткой дисциплины и порядка неустойчивый психопат может сущест­вовать благополучно и быть полезным членом общества. Он под­дается чужому влиянию, и потому им легко управлять. (Сравни­те с астеническими психопатами.)

Параноические психопаты — это уверенность в себе, повы­шенная самооценка, настойчивость, упрямство, чрезвычайно узкий кругозор. Им чужды сомнения и колебания, присущи крайняя односторонность в суждениях и оценках, зациклен-ность на небольшом числе «сверхценных идей», которые доми­нируют в их сознании, вытесняя все остальное. Для параноика самый умный — это он сам. Он никогда не спрашивает советов, не поддается убеждению, не слушает возражений. Параноик мстителен, всех несогласных с его идеями считает личными вра­гами или в лучшем случае глупыми. Обороняясь, всегда напада­ет. Обижая других, считает обиженным только себя. Часто у не­го проявляется сутяжное поведение (склонность к тяжбам, раз­бирательствам). С редкой находчивостью борется за свои вообра­жаемые исключительные права (умело отыскивает сторонни­ков, убеждает их в своей правоте, бескорыстии) и иногда, вопре­ки здравому смыслу, выходит победителем в, казалось бы, без­надежном для него столкновении именно благодаря своему упорству и мелочности. Однако пока параноик не вступил в от­крытую вражду с окружающими, он может стать очень полезным работником, трудясь с упорством, аккуратностью и педан­тизмом на избранном им узком поприще, не отвлекаясь ни на что постороннее.

Хотя психопатические личности не являются психически больными, но под влиянием внешних факторов (психогенных или соматических) у них легче, чем у других, возникают раз­личные преходящие психопатические и психогенные реакции (неврозы, психозы). Эти преходящие психические расстройства относят к так называемой динамике психопатий, и психологу, конечно, надо знать об этом.

В профилактику психопатий входят:

а) правильное воспитание в детском возрасте;

б) верная профессиональная ориентация в юношестве;

в) прихотерапия и лечение психотропными средствами (это обычно делается в периоды декомпенсации и при психогенных реакциях, иногда в условиях стационара).

17. От психопатических личностей следует отличать лично­стей с акцентуацией характера (с чрезмерным усилением от­дельных черт характера).

Отличие акцентуированных личностей от психопатиче­ских:

а) избирательная уязвимость личности по отношению к опре­деленного рода психогенным воздействиям (тяжелым пережи­ваниям, чрезвычайным нервно-психическим нагрузкам и т. д.) при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим (т. е. сугубо индивидуальная реакция на воздействия);

б) оформляется к подростковому возрасту, а по мере взросле­ния акцентуация характера сглаживается, проявляясь не при любых (как у психопата), а лишь при тех сложных для данного индивида психогенных воздействиях, которые действуют имен­но на его «слабое звено».

Различают более десятка типов акцентуированных личностей, хотя чистых типов мало, а преобладают смешанные. (См.: Крат­кий психологический словарь (с. 14-15), а также работу К. Леон-гарда Акцентуированные личности. — Ростов н/Д, 1977).

Задание: Выпишите характерные особенности поведения раз­личных типов акцентуированных личностей и подберите к каж­дому типу пример из ваших наблюдений. Отметьте при этом, ка­кому воздействию данная личность более подвержена.

18. Если вам не удалось подобрать к некоторым типам приме­ры (такие типы вам не встречались), то подумайте, как оградить от психогенных воздействий тех, кого вы знаете, и напишите свои соображения.

19. Какие меры профилактического характера (из области психопрофилактики и психогигиены) может предпринять прак­тический психолог при работе с родителями, учителями, руко­водителями детских учреждений по отношению к детям с акцен­туированными характерами и к детям-психопатам?

Решению перечисленных выше задач, естественно, должно предшествовать чтение соответствующих лекций, посвященных основному содержанию медицинской психологии (о психотера­пии, психогигиене, психопрофилактике, психофармакологии и т. д.), но без решения предложенных задач нужного уровня ус­воения достичь невозможно.

Умение давать ответы на предложенные задачи и вопросы при­ходит по мере получения теоретических знаний из лекций, при изучении литературы и одновременного анализа реальных фак­тов при описании состояния и поведения наблюдаемых, поста­новке диагноза и т. д. Поэтому ответы на какие-то задачи можно отложить на время, если в данный конкретный момент студент не успел получить нужные знания из лекций или из литературы. К ответу на них нужно вернуться позже, «во всеоружии знаний».