Контроль результатів засвоєння теми, що вивчається - 30 хв

Тема №2 Невогнепальні та бойові пошкодження м´яких тканин лиця та органів порожнини рота. Класифікація, особливості течій раньового процесу і хірургічна обробка ран, надання першої допомоги пораненим і пошкодженим та їх лікування на етапах медичної евакуації та в екстремальних умовах.

Кількість годин: 6.

Мета заняття: вивчити класифікацію та особливості перебігу пошкодженнь м'яких тканин обличчя, розпізнавати клінічні симптоми пошкоджень м´яких тканин обличчя різної локалізації, визначити тактику медичної допомоги і післяопераційного ведення хворого на етапах медичної евакуації та в екстремальних умовах.

Обгрунтування теми: Невогнепальні та бойові пошкодженням´яких тканин лиця та органів порожнини рота надалі займає важливе місце в структурі організації хірургічної стоматологічної допомоги. Класифікація невогнепальних та бойових пошкоджень м´яких тканин лицця та оргпнів порожнини рота, особливості течій раньового процесу і хірургічної обробки ран, надання першої допомоги пораненим і пошкодженим їх лікування на етапах медичної евакуації та в екстремальних умовах грають першочергову роль.

КОНТРОЛЬ І КОРЕКЦІЯ ПОЧАТКОВОГО РІВНЯ ЗНАНЬ І МЕТА САМОПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ.

1.Знати матеріал, вивчений раніше і необхідний для засвоєння теми.

1. Уміти проводити опит стоматологічних хворих: скарги, анамнез захворювання, анамнез життя.

2. Знати анатомо-топографічні особливості щелепно-лицевої ділянки.

3. Знати особливості клінічних даних при пошкодженні м´яких тканин щелепно-лицевої ділянки.

4. Знати методи та матеріали для знеболення при хірургічній обробці травматичних пошкоджень м’яких тканин ЩЛД.

5. Уміти скласти план лікувальних заходів щодо усунення і попередження ускладнень пошкоджень м'яких тканин обличчя.

Контрольне опитування студентів:

1. Класифікація пошкоджень м'яких тканин обличчя і органів порожнини рота в залежності від етіології і важкості пошкодження.

2. Періоди перебігу раневого процесу.

3. Зони вогнепальної рани.

4. Анатомо-топографічні і функціональні особливості щелепно-лицьової ділянки, що визначають різноманітність клінічної течії пошкоджень м'яких тканин обличчя різної локалізації.

5. Організація і тактика лікування хворих з пошкодженнями м'яких тканин щелепно-лицьової ділянки різної локалізації і міри важкості.

6. Задачі первинної хірургічної обробки ран.

7. Методика первинної хірургічної обробки ран м'яких тканин обличчя, проникаючих у верхньощелепної пазуху, в порожнину рота, носа.

8. Методика хірургічної обробки рани обличчя з пошкодженням навколовушної слинної залози.

9. Особливості методики хірургічної обробки ран язика і тканин дна порожнини рота.

10.Види швів, що застосовуються при хірургічної обробки ран обличчя.

11.Терміни накладення первинних і вторинних глухих швів при хірургічній обробці ран обличчя.

12.Ускладнення, виникаючі при пошкодженнях обличчя, їх попередження і тактика лікування.

13.Синдром довготривалого здавлення.

14.Харчування хворих з травмою обличчя, органів порожнини рота і догляд за ними.

Результатом механічних ушкоджень організму людини, як правило, є рани.

Рани – це ушкодження тканин і органів з порушенням цілісності шкіряного покриву, слизистої оболонки що супроводжується болем, кровотечею, розбіжністю ушкоджених країв живої тканини, а також порушенням функцій ушкодженої частини тіла.

У разі, коли механічне ушкодження супроводжується частковим порушенням шкіри чи слизистої оболонки, то це називається саднами.

При механічних пошкодженнях виділяють наступні їх типи по виду ушкодження елементів тіла:

· поранення м'яких тканин (шкіри, підшкірної клітковини, м'язів, сухожиль, судин, нервів);

· поранення з ушкодженням кісток;

· проникаючі поранення;

· непроникаючі рани тіла.

По механізму нанесення, характеру ушкодження розрізняють рана різані, колоті, рубані, укушені, рвані, скальповані, ударені, давлені і вогнепальні.

Різана рана – заподіяна гострим предметом. Вона характеризується перевагою довжини над глибиною, рівними краями, мінімальним обсягом мертвої тканини і реактивних змін навколо рани.

Рвана рана виникає від такого механічного впливу на м'які тканини організму людини, сила якого перевищує фізичну здібність їх до розтягування.

Колота рана виникає від ушкодження м'яких тканин голкою, шилом, цвяхом, ножем, багнетом і т. п. Ці рана, як правило, глибокі, часто «сліпі», тобто практично невидимі, з невеликим вхідним отвором і можуть супроводжуватися ушкодженням кровоносних судин, та внутрішніх органів.

Скальпована рана характеризується повним чи частковим відставанням шкіри від м'язових тканин, а на волосистій частині – майже всіх м'яких тканин тіла людини без істотного їхнього ушкодження.

Ударена рана як і давлена рана, виникає від удару тупим предметом. Вона спостерігається в тому випадку, якщо спостерігається розбіжність і розриви тканин зі значною зоною їх травматичного порушення, з великим мікробним забрудненням.

Укушена рана виникає внаслідок покусання потерпілого твариною чи людиною. Вона відрізняється великим мікробним забрудненням та, як правило, інфекційними ускладненнями. Вона може містити в собі ознаки, які характерні рваній, удареній і давленій ранам. Така рана часто інфікується патогенними мікробами, які знаходяться в слині того, хто кусає.

Вогнепальна рана. Рани, що наносяться вогнепальною зброєю, істотно відрізняються від інших поранень і ушкоджень по своїй структурі, характеру патофізиологічних змін місцевого і загального характеру.

Направлення:

Поперечні, вертикальні, сагітальні.

При скрізних є вхідний та вихідний отвір, краї рани розірвані (при кульових та оскольчатих пораненнях. При різаних і колотих вхідний та вихідний отвори мало відрізняються.

При таких ушкодженнях необхідно:

1 Вивчити раневий канал (зондуванням, пальпацією).

2 Проведенням рентгенографій в декількох проекціях.

3 Проведенням рентгенографій з рентгенконтрасними речовинами (назвати їх).

4 Проведенням рентгенографій з контрольним зондуванням голками і т.д.

Клінічна картина та особливості хірургічної обробки травматичних пошкоджень м’яких тканин ЩЛД залежить від локалізації ран:

1. Так губи і ротова ділянка – характеризуються набряком тканин,рани відкриті, ушкоджується багато мімічних м’язів, постійне витікання слини та їди з рота призводить до мацерації шкіри, втрати лізоциму, мікро- та макроелементів і др.

2. Бокові відділи лиця – рани глибокі, пошкоджується (ються) слинна (і) залоза, лицевий нерв, артерії. Регенерація гірша, параліч нижньощелепного, лицвого нерву (відповідна симптоматика).

3. Носа – від часткової до повної втрати носа; рана спотворює лице, та порушуються функції дихання. Гіпоксичні та психологічні явища і др.

4. Підщелепна область – швидкий набряк, нагноєння, пошкодження язико-глоткового нерву.

5. Ушкодження язика – від забиття до відриву, відрізання, надрізання. та ін.

6. Шиї – набряк, ссадини (ДОСКА) і др

Перебіг раньового процесу можна подилити на 4 періоди:

1. Перший період межує 48 годинами, характеризується переважанням травматичного шоку. В цей період проводиться первинна хірургічна обробка.

2. Другий період терміном 3-7 днів характеризується запальним процесом в рані в тій чи іншій мірі виразності з явищами інфільтрації навколишніх тканин. Відбувається демаркація пошкоджених тканин від здорових на субмолекулярному рівні. Задача – обмежити запальний процес, прискорити відторгнення некротизованих тканин. В цьому періоді виникають вторинні ранні кровотечі. Проводиться відстрочена первинна обробка

3. Третій період продовжується від 8 до 10 дній. Очищення та гранулювання рани. Задачі – прискорити утворення грануляцій. Проводиться вторинна рання хірургічна обробка, яка заключається в частковому висіченні грануляцій, освіженні країв рани; з послідуючим пошаровим накладанням шва. Можливо зближення країв рани.

4. Четвертий період. Епітелізація та рубцювання. Проводиться пізня хірургічна обробка рани, яка заклечається в висіченні рубця і накладанні косметичного шва.

Велика кількість систем вогнепальної зброї і боєприпасів обумовлюють велику розмаїтість вогнепальних ран. Ефект фізичної дії кулі вогнепальної зброї на живу тканину залежить, з одного боку, від її властивостей: величини, форми, маси, швидкості польоту, а з іншого боку – від структури і фізичних властивостей уражених тканин: їхньої щільності, пружності, відсотка змісту води, наявності еластичних чи крихких структур. Пряма дія кулі викликає розриви і розщеплення тканин. У результаті цієї прямої дії виникає раневий канал, який заповнений зруйнованими тканинами – раневим детритом.

Проходячи через тканину, куля вогнепальної зброї залишає за собою слід у виді так називаної тимчасової порожнечі, яка пульсує на протязі декількох мілісекунд. Так створюється зона молекулярного струсу, яка є зоною непрямої дії бічного удару кулі. Величина цієї зони може перевищувати розміри кулі чи осколка в 40 разів, а тиск у ній може досягати 100атм.

Таким чином, на відміну від рани, нанесеною холодною зброєю, вогнепальна рана має три зони:

1) зону первинного раневого каналу;

2) зону некрозу – осередків тканин, які відмирають в наступні найближчі години і дні після поранення;

3) зону молекулярного струсу.

У цілому вогнепальна рана характеризується такими особливостями:

· наявністю омертвілих і тканин, що відмирають;

· створенням осередків некрозу;

· нерівномірною довжиною в ушкодженнях і омертвілих тканинах на різних ділянках стінки раневого каналу;

· наявністю в тканині сторонніх тіл.

Кожна вогнепальна рана, як правило забруднена мікробами. Прийнято розрізняти первинне та вторинне їх мікробне забруднення.

Первинне забруднення настає в момент нанесення рани.

Вторинне забруднення рани, як правило, пов'язано з порушенням правил антисептики під час перев'язки й операції.

Бактеріальне забруднення вогнепальної рани, наявність у ній мертвих і тканин, що відмирають, а також складність ходу і структури раневого каналу створюють позитивні умови для розвитку інфекційних ускладнень.

Надаючи першу медичну допомогу, необхідно швидко звільнити місце поранення від одягу (взуття) і накласти на неї пов'язку. Для цього призначений пакет перев'язний медичний (ППМ).

Задачі ПХО: 1) рання (чим швидше тим краще); 2) одномоментна; 3) повна; 4) вичерпна.

При цьому необхідно:

1. Видалення всіх некротичних тканин.

2. Видалення всіх сторонніх тіл.

3. Видалення осколків, уламків кісток, зубів.

4. Закінчена зупинка кровотечі.

5. Ушивання рани (пошарове).

6. ПХО – рання

· Відсрочена до 24-48 год.

· Пізня – більш 48 годин.

7. Кінцева – зробити все необхідне.

8. Відокремити тільки не життєздатні тканини

9. Зробити доступні інородні тіла

10. Проникаючі рани – ізолювати від порожнини

11. Рани повік, країв носа, губ – необхідний первинний шов на природні отвори!

12. При деформаціях – обвивний шов – це шкіра + слизова оболонка – дефект залишити до загоєння рани і наступного лікування.

При підготовці до ПХО рани необхідне добре промивання порожнини рота і раневих каналів. Для цього в приймально -сортувальному відділенні ХГ є тазики, клейончасті фартухи та інші засоби. Шкіру біля ран забруднену мастилами і нафтопродуктами обробляють бензином, потім мильним розчином, попередньо прикривши або затампонувавши рану. При ранах, проникаючих в порожнину рота, і ранах приротової ділянки до туалету шкіри проводять обробку порожнини рота, міжзубних проміжків і раневих каналів 1-2% розчином перекису водню, потім б`ючим струменем КMnO4 (1:1000) або розчином фурациліну (1:5000).

Далі йде обробка шкіри навколо рани. Пінцетом і марлевими тампонами, змоченими в 0,25% розчині нашатирного спирту, видаляють засохшу кров, куски грунту, куски шинелі та інш. Рану слід виповнити марлевою салфеткою. Після обробки шкіри приступають до гоління, напрям від рани до периферії, після чого шкіру обробляють спиртом або хлоргексидину біглюконатом. Далі приступають до механічної очистки самої рани (видалення сторонніх тіл), обережно протирають рану тампонами з перекисом водню, мильним розчином або КMnO4 (1:5000). Після чого поранений поступає в перев`язочну або в операційну, його вкривають білизною і проводять знеболення.

В період ВВВ всі хірургічні втручання в ЩЛД проводились під місцевим знеболенням. Але, не дивлячись на всі позитивні сторони місцевої анестезії, краще використовувати ендотрахеальний наркоз з інтубацією через рот або ніс.

Внаслідок анатомо-фізіологічних особливостей, а також, враховуючи косметичні вимоги, висічення тканин на обличчі повинно бути мінімальним.

На сьогоднішній день є можливим значно розширити показання до накладання первинних швів на рани обличчя. Слід пам`ятати, що на інших ділянках тіла вогнепальні рани не зашивають, залишаючи їх широко відкритими. Залишенння на обличчі незашитої рани приводить до утворення грубих рубців і як наслідок вивернення губ, повік, деформаціями носових ходів.

У випадках, коли після ПХО рани, шви не було накладено, то в подальшому необхідно накласти первинно-відстрочені (24-48 год.) або ранні вторинні (7-8 діб) шви, а при показах приступити до ранньої пластичної операції.

Шви на рану слід накладати в чотири шари: спочатку на слизову оболонку ротової порожнини, потім на м`язи, підшкірну жирову клітковину і на шкіру обличчя.

Первинно-відстрочені шви накладають через 24-48 год., коли в рані ще немає клінічних ознак запалення і грануляцій.

Вторинні шви накладають на рану, яка очистилась від некротичних тканин або на гранулюючу рану.

Ранній вторинний шов накладається на гранулюючу рану до утворення помітних рубців, без висічення грануляцій.

Пізній вторинний шов накладається на гранулюючу рану після висічення в`ялих грануляцій і мобілізації країв.

При ранах обличчя з дефектами м`яких тканин, коли неможливо звести краї рани, необхідно накласти пластиночні шви -можна використовувати гумові корки від пеніциліну. Пластиночні шви можуть використовуватись в наступних випадках:

1. Первинних розгрузочних - для зменшення натягу країв рани при зшиванні їх волосом або шовком.

2. Первинних направляючих - для тимчасового утримання в правильному положенні шкірно-м`язевих клаптів.

3. Зближуючі пластинкові шви - для поступового зближення країв рани з дефектом тканин.

4. Ранні вторинні шви - для закриття гранулюючих ран.

При обширних наскрізних дефектах м`яких тканин доцільно проводити обшивання рани, тобто з`єднати швами краї шкіри і слизової оболонки. Цим попереджується утворення рубцевих деформацій і контрактур.

Кращим шовним матеріалом для вузлуватих і безперервних швів на шкірі є поліамідна нитка діаметром 0,15 мм. Вона легко стерилізується, міцна, не дає нагноєння, не волокниться, легко протягується у вушко голки.

Як показує досвід надання допомоги пораненим у ЩЛД, під час сучасних локальних бойових дій, техногенних і природних катастроф повноцінна допомога можу бути надана тільки в умовах спеціалізованого стаціонару, обладнаного необхідним діагностично-лікувальними обладнаннями і з підготовленим персоналом. Тому перша лікарська і навіть кваліфікована допомога не повинна включати хірургічні втручання, за винятком тих, що збережуть життя (зупинка кровотечі, трахеотомія та ін.), а має спрямовуватися на забезпечення умов більш швидкої евакуації в спеціалізований заклад.

Крім ушкодження м´яких тканин ЩЛД, що супроводжуються порушенням цілості поверхневих і глибоких тканин у техногенних катастрофах і стихійних лихах може виникати так званий синдром довготривалого здавлення тканин – СДЗ з його крайнім проявом – довготривалим розчавленям, розможеннм – СДР («Краш-синдром»). Він виникає у разі потрапляння постраждалого у звали, під уламки конструкцій, коли окремі сегменти тіля виявляються здавленими на великий термін. Тактика при СДЗ кінцівок, грудної стінки детально викладена в посібниках із травматології. СДЗ щелепно-лицевої ділянки зустрічається рідко. Найчастіше його виникнення зумовлене станом алкогольного або наркотичного сп´яніння, під час якого зберігається тривале незручне вимушене положення голови і шиї потерпілого. Це приводить до здавлення тканин верхньої третини шиї та нижніх відділів обличчя.

Залежно від терміну і характеру здавлення ознаки інтоксикації та рахунок усмоктування продуктів розпаду тканин можуть проявлятися від декількох годин до 2-3 діб. Основними симптомами СДЗ є поява і зростання болючого набряку, що швидко переходить в інфільтрат без ознак запальної реакції, підвищення температури до 37-38⁰С, тяжким станом з порушенням мозкового кровообігу, запамороченням, аж до втрати свідомості.

Найефективнішим методом лікування є нанесення численних розрізів 2-3 см по всій поверхні та периферії інфільтрату для створення відпливу рідини і токсичних продуктів на фоні масивної дезінтоксикаційної терапії з використанням контрольованого форсованого діурезу.

У віддалені строки проводиться нефректомія необхідних розмірів з подальшими пластичними операціями.

4.Обговорення курації хворого - 10 хв.

Після роботи в клінічних залах і щелепно-лицьовому стаціонарі викладач разом із студентами обговорює результати курації хворих, відмічає тих студентів, яких успішно вирішували клінічні завдання, впоралися з правильною діагностикою, з вибором хірургічного лікування хворих і інше. В той же час викладач на помилках допущених студентами як клінічного так і деонтологического плану, виправляє помилки допущенне при офорлении історій хвороби.

4.Обговорення курації хворого - 10 хв.

Після роботи в клінічних залах і щелепно-лицьовому стаціонарі викладач разом із студентами обговорює результати курації хворих, відмічає тих студентів, яких успішно вирішували клінічні завдання, впоралися з правильною діагностикою, з вибором хірургічного лікування хворих і інше. В той же час викладач на помилках допущених студентами як клінічного так і деонтологического плану, виправляє помилки допущенне при офорлении історій хвороби.

Контроль результатів засвоєння теми, що вивчається - 30 хв.

Підводячи підсумки теми, що вивчається, з метою закріплення цього матеріалу, викладач пропонує студентам рішення тестових і ситуационнх завдань (у кожного викладача є банк тестових завдань по усіх темах занять).

Завдання для позааудиторної роботи на наступне заняття - 10 хв.

Студентам пропонують назву теми для наступного заняття і вказуються джерела основної і додаткової літератури.