Лабораторная диагностика альвеококкоза

Развитие в печени паразитарного узла вызывает ряд изменений в организ-ме. Они зависят от токсического воздействия всасывающихся в кровь продук-тов распада и жизнедеятельности паразита и нарушений функций органа, вызванных замещением печеночной ткани паразитарной. Кроме того, всасы-вание в кровь чужеродного белка ведет к аллергизации организма, что прояв-нистся колебаниями некоторых лабораторных тестов, основанных на этих изменениях. И.Л.Брегадзе считал, что со стороны красной крови существен-ных изменений не происходит. Н.П.Крылова отметила анемию у 19% боль-ных. У большинства наших больных отмечено снижение гемоглобина-большинство исследователей указывают на ускорение СОЭ. При осложнен-ных формах оно наблюдается у 77,81%. Эозинофилия от 4 до 10% отмечается у '7,46%. Эозинофилия встречается также при других гельминтозах, бронхиаль-ной астме. Б.И.Альперович изучил эозинофилию в пунктатах костного мозга при альвеококкозе и установил, что она наблюдалась у 43,47% исследованных. Отсюда автор делает вывод, что при альвеококкозе эозинофилия имеет кост-номозговое происхождение. Степень зрелости эозинофилов в пунктатах не изменена. Пигментный обмен при альвеококкозе длительное время не стра-дает. Изменения его наблюдаются только при тяжелых поражениях печени. Они характерны для поздних стадий болезни. Большинство авторов полагает, что углеводный обмен при альвеококкозе не страдает. При осложненных ста-стадиях набл юдаются нарушения углеводного обмена почти у трети больных. Наи-большиеизменения, наступающие ранее других, претерпевает белковый обмен. На этотфакт указывали многие исследователи. В целом изменения, установ-ленные ими, заключаются в том, что у больных альвеококкозом печени на-увеличение г иперпротеинемия, значительное снижение альбуминов, увеличение количества глобулинов с массивной гамма-глобулинемией. Б.И. Альперович не подтвердил данные многих авторов о наличии при альвео-коккозе г иисрпротеинемии. В остальном получены аналогичные данные. М.И.Алексеева при запущенных стадиях болезни обнаружила у больных

J

патологические белки. При этом следует отметить, что Petinari указывает на то, что аналогичные изменения имеют место при других очаговых поражениях печени, особенно протекающих с развитием фиброзной ткани. Исследования белково-осадочных реакций и антитоксической функции печени при альвео-коккозе позволяет прийти к заключению о том, что эти реакции при неослож-ненных стадиях, за исключением сулемовой пробы, редко бывают положительными. При осложненных же стадиях они в значительном процен-те случаев бывают измененными, а формоловая и сулемовая пробы — почти у половины больных. Антитоксическая функция печени страдает довольно ред-ко. Свертывающая система крови значительно страдает при осложненных фор-мах, особенно при желтухе. Для дифференциального диагноза с циррозом печени необходимо изучение фибринолитической активности крови, которая при альвеококкозе никогда не достигает таких величин, как при циррозе.

Из иммунологических реакций наибольшее распространение получила внутрикожная аллергическая проба, примененная для диагностики эхинокок-коза Савош (1911г.). В СССР она впервые поставлена М.М.Голькиным (1923г.). Большинство авторов отмечают, что реакция Казони положительна при аль-веококкозе в 70—95% случаев. Повторное применение реакции нежелательно в виду возможности анафилактического шока. Наиболее эффективна жидкость из эхинококковых пузырей человека. Реакция благодаря своей простоте и эф-фективности представляет ценность для диагностики. Реакция длительное время остается положительной после радикальных операций и положительна при гельминтозах и аллергических заболеваниях. При неэхинококковых забо-леваниях по данным А.С.Когана, реакция положительна у 8,3% исследован-ных. С целью повышения специфичности реакции Казони при альвеококкозе Б.И.Альперович предложил применять ее с разведением антигена 1:200. По его данным, у больных альвеококкозом эта реакция практически всегда по-ложительна, а при неэхинококковых заболеваниях отрицательна. Для диагно-стики альвеококкоза используются реакции сколекс-преципитации (Р.С.Шульц), гемагглютинации с латексом и агглютинации с кармином (В.И.Зорихина).

Суммируя сказанное о лабораторной диагностике альвеококкоза, можно заключить, что лабораторные методы могут быть серьезным дополнением к клинике этого заболевания и могут помочь в диагностике. Особенно важны-ми являются наличие эозинофилии в крови, ускоренная СОЭ, изменения бел-ковых компонентов сыворотки крови, осадочные реакции и положительная реакция Казони с разведенным антигеном. Основным в диагностике являют-ся специальные методы исследования.

Среди специальных методов исследования наиболее старым и достаточно эффективным является рентгенологический метод.

Среди попыток рентгенологической диагностики альвеококкоза первой была попытка Preuschoff (1933г.), который при исследовании больного с аль-ококкозом и эхинококкозом обнаружил в тени печени множественные уча-стки обызвествления. Б.И.Альперович и Л.Д.Линденбратен считают признак выявления известковых брызг в тени печени достаточно убедительным для ди-агноза альвеококкоза. Кальцинаты обнаружваются у 52,9% больных. На об-зорных снимках невозможно определить истинные размеры паразитарного узла. Узел, располагающийся на куполе печени, деформирует диафрагму, а при больших узлах удается выявить высокое стояние правого купола ее и симптом мертвой диафрагмы». Симптом наличия известковых брызг в проекции пе-чени — важный симптом альвеококкоза.

При исследовании с искусственным пневмоперитонеумом удается обна-ружить деформацию печени, но выяснить характер ее трудно. Волнистый, крупнобугристый контур печени чаще говорит об альвеококкозе, особенно, если эта картина сопровождается гипертрофией непораженных отделов орга-на и тенями обызвествлений в зоне поражения.

Контрастное исследование сосудов печени весьма важно для диагностики. Изучение сосудистой архитектоники печени при различных патологических процессах показало, что в первую очередь при альвеококкозе страдает система поротной вены, затем артериальная. В связи с этим наиболее информативным при альвеококкозе является исследование системы воротной вены. Сплсно-портография дает много ценных данных в диагностике альвеококкоза — по-зволяет выяснить размеры паразитарного узла, его топографию и взаимоотношения с элементами ворот печени. Однако метод имеет ряд недо-статков, из которых главный — опасности пункции неувеличенной селезенки, которые могут повлечь за собой серьезные осложнения. Пункция же увели-ченной селезенки в запущенных случаях с портальной гипертензией еще бо-лее рискованна. Селективная венозная ангиография печени также даст цениые данные, но трудна и небезопасна. Наиболее простой и информативный метод венозной ангиографии (портографии) печени впервые при альвеококкозе при-менен Б.И.Альперович, А.Д.Никольским и Т.А.Суворовой. По их данным не-большие узлы альвеококка, только смещающие небольшие сосуды, ВИДНЫ на ангиограммах в виде неправильной формы аваскулярного дефекта. Нередко на фоне этого дефекта можно увидеть зернистые очажки обызвествления. Метод позволяет устанавливать размеры и топографию паразитарных узлов В печени. При более значительных узлах альвеококка на портогепатогриммах виден значительный, неправильной формы аваскулярный участок соответ-ственно размерам и топографии узлов в печени. Крупные ветви воротной вены огибают узел — выражен симптом огибания опухоли сосудом, аналогично Та-кому симптому при доброкачественных опухолях. Мелкие сосуды со стороны

узла альвеококка не выполняются контрастом — ампутация их со стороны па-разитарного узла. В аваскулярном участке часто наблюдаются очажки обызве-ствления. Портогепатограмма позволяет выяснить взаимоотношения паразитарного узла с элементами ворот. В непораженных отделах печени не-редко наблюдается гипертрофия, что характерно для альвеококкоза. Когда узел альвеококка достигает больших размеров, он сдавливает и прорастает круп-ные вены воротной вены, а затем и основной ствол ее. Тогда на портогепатог-раммах имеется уже не аваскулярный участок, а целая доля печени или половина ее представляется лишенной сосудов. Имеет место выраженный де-фект наполнения крупных сосудистых стволов или их ампутация. Метод пор-тогепатографии через пупочную вену имеет свои недостатки — это невозможность во всех случаях разбужировать вену, а также трудности иссле-дования при нависании паразитарного узла или прорастанием им круглой связ-ки печени. В этих случаях исследование может быть осуществлено через вены желудка или большого сальника.

Разработанное за последние десятилетия исследование аорты и ее ветвей при использовании современных методов ангиографии дало возможность срав-нительно легко осуществлять селективную ангиографию печеночной артерии или чревного ствола.

Лапароскопия также применяется в диагностике альвеококкоза печени. Следует при этом учитывать, что узлы альвеококка можно диагностировать при расположении их в отделах печени, доступных осмотру и в случаях, когда па-разитарный узел выходит на поверхность органа. Узел альвеококка на поверх-ности печени имеет характерный вид белесовато-желтоватой «опухоли». Гладкая поверхность центра узла и мелкобугристая периферия его в виде мел-ких узелков хорошо видны при лапароскопии. Биопсия может дополнить ис-следование, но при этом следует остерегаться вскрытия (прокола) полости паразитарной каверны, что чревато развитием перитонита. Имеются и косвен-ные признаки: застойная печень, вторичные воспалительные изменения в связ-ках печени, застойный желчный пузырь. В отличие от злокачественных опухолей в узлах альвеококка не имеется втяжений — «раковых пупков». Ме-тод помогает в диагностике, но не позволяет судить об истинном распростра-нении паразитарного узла и операбельности его.

Реогепатография для диагностики альвеококкоза впервые использована Б.И.Альперовичем. Метод применяется с 1967 года. При исследовании исхо-дили из положения, что альвеококковый узел лишен кровеносных сосудов. При альвеококкозе отмечено стойкое снижение реографического индекса до 0,68 (при норме 1,5), уменьшение продолжительности быстрого наполнения до 0,11 (при норме 0,19). Изменение реогепатограммы тем выраженнее, чем большие участки печени замещены паразитной тканью. Наибольшие изменения

отмечаются при поражении патологическим процессом ворот печени. Все эти чинные свидетельствуют о уменьшении кровенаполнения в зоне паразитарно-го узла. Видимо, этот факт объясняется сдавлением крупных сосудов в зоне паразитарной «опухоли». Метод неинвазивный и привлекает своей простотой И безопасностью.

Сканирование печени с помощью радиоактивных изотопов весьма успеш-но используется в диагностике альвеококкоза. При альвеококкозе печени на гепатосканограммах видны холодные узлы (дефекты накопления) соответ-ственно расположению паразитарного узла в печени. По утверждению многих авторов, метод позволяет выявлять узлы диаметром 2—3 см. В то же время ме-тод не позволяет установить этиологию образования в печени, а также судить

взаимоотношениях его с элементами ворот органа. Метод имеет свои досто-
инства — возможность при практической безопасности выявлять наличие в

ючени узлов паразита или опухоли. Использование в целях диагностики дру-
гих более современных и более совершенных методов значительно снизило
интерес к изотопному исследованию при альвеококкозе.

КТ дает много данных для выявления альвеококкоза. С помощью этого ме-года можно установить наличие в печени паразитарного узла, выяснить его голографию достаточно точно. Метод имеет два недостатка при несомненных мостоинствах точности и сравнительной безопасности — это возможность вы-яснить с его помощью характер процесса и взаимоотношения паразитарного узла с элементами ворот.

УЗИ за последние годы существенно изменило наши представления об ин-струментальной диагностике альвеококкоза. При полной безопасности для бол ьного и врача возможности многократного применения метод позволил по-нучать исчерпывающие данные как о наличии патологического процесса в пе-■|спи, так и о его характере, распространенности и взаимоотношениях i мразитарного узла с крупными трубчатыми структурами печени (крупные со-суды ворот органа, нижняя полая вена, желчные протоки). Метод также дает возможность выявить наличие полостей распада в паразитарных узлах, то есть, получить исчерпывающую информацию о патологическом процессе, и дает возможность хирургу в дооперационном периоде построить с достаточной сте-пенью вероятности план предстоящего вмешательства. Метод настолько ин-формативен, что позволил в последние годы в большинстве случаев отказаться ОТ применения сцинтиграфии печени, компьютерной томографии и ангиог-рафии за исключением спорных и неясных случаев.

Различают 4 основных типа ультрасонографической картины у больных аль-ншкоккозом в зависимости от формы болезни и стадии ее развития, а также Наличия тех или иных осложнений. По первому типу в печени определяется гомогенное объемное образование неправильной формы с неровным нечет-

ким контуром, представленное эхосигналами средней зернистости. Во втором типе паразитарный узел представляется как гиперэхогенное образование не-правильной формы с нечеткими контурами, представленное эхосигналами повышенной интенсивности различных степеней, часто с акустической тенью за наиболее плотными его включениями. В третьем типе изображения (кис-тозная форма), имеется гиперэхогенное образование неправильной формы с эхонегативным включением больших размеров внутри, с неровным внутрен-ним и внешним контурами. Наконец, четвертый тип изображения представ-ляет собой включения каменистой плотности на фоне неизменной паренхимы печени.

Операционная диагностика альвеококкоза печени не всегда легка. Редкость заболевания, наличие каменистой плотности узла или узлов в печени, возмож-ность обнаружения плотных региональных лимфатических узлов в брюшной полости, пораженных метастазами, в большинстве случаев могут симулиро-вать опухоль печени. Распадающийся узел альвеококка также легко спутать с абсцессом печени или распадающейся опухолью. Многие исследователи счи-тают, что точно диагноз альвеококкоза возможно установить только после ги- стологического исследования препарата. В литературе достаточно описаний ошибочной операционной диагностики альвеококкоза. Операционная диаг-ностика альвеококкоза требует опыта. Среди больных, оперированных в кли-нике, только дважды операционная диагностика была ошибочной. Мы убеждены, что в абсолютном большинстве случаев возможно безошибочно поставить диагноз альвеококкоза. Паразитарный узел в печени имеет харак-терный вид. В большинстве случаев это плотный узел беловато-желтоватого цвета, располагающийся в толще органа и выходящий на поверхность в виде округлой формы беловатой площадки, совершенно гладкой, как бильярдный шар. По периферии узла всегда можно увидеть и прощупать неровности от мелких узелков альвеококка, которые в виде венчика окружают гладкую по-верхность узла, придавая ей фестончатый вид. Окраска узла в различных слу-чаях варьируется от желтовато-белого до почти совершенно белого цвета. В тех случаях, когда узел не выходит на поверхность печени, только прибли-жаясь к ней, можно видеть, как печень над узлом уплотняется, приобретая мел­кобугристый вид. При пункции узла в ряде случаев можно получить сливкообразный гной или мутную жидкость с хлопьями. При больших узлах, сдавливающих или прорастающих ворота печени, непораженные отделы ее застойны, типа мускатной печени, нередко циротичны. При поражении лим-фатических узлов альвеококком последние выглядят как плотные беловатые образования, весьма похожие по внешнему виду на туберкулезные лимфоуз-лы. От последних они отличаются большой плотностью и наличием характерных альвеококковых узлов в печени. Окончательное суждение об альвеококковом

Поражении лимфоузлов можно высказать только после гистологического-

исследования.

На разрезе альвеококкового узла печени он имеет характерный вид в виде беловатой, юздреватой поверхности. Нередко на разрезе препарата видно, что паразитарная ткань в виде языков распространяется по ходу протоков, прида-вая краям узла зазубренный вид. У поверхности печени узелки уплотняются, сливаются и образуют слоистую беловатую поверхность. Некоторые пузырьки достигают больших размеров (3—5 мм), но в большинстве случаев они меньше. Признаки портальной гипертензии чаще говорят об альвеококкозе, посколь-у при раковом поражении печени они не успевают развиться. Таким обра-зом, прижизненная диагностика альвеококкоза вполне возможна. Она строится на основании знания клиники заболевания, наличия плотного узла в печени,

данных лабораторного исследования и результатов специальных методов, из

которых безусловно на первом месте стоит ультразвуковое сканирование, а

также ангиография, лапароскопия и КТ.

ЛЕЧЕНИЕ АЛЬВЕОКОККОЗА

Человек, заболевший альвеококкозом, подвергается смертельной опасно-сти. (Особснности роста паразитарного узла в печени, его способность инфиль-трировать окружающие ткани, прорастать в жизненно важные образования печени и соседние органы, давать метастазы в легкие и мозг, а также приво-дить к опасным для жизни осложнениям дают возможность сравнивать это за-болевание со злокачественными опухолями по тем тяжелым прогностическим перспективам, которое оно несет больным.

Ввидутого, что до настоящего времени попытки общего воздействия на орга-низм и местного лечения альвеококкоза пока остаются вспомогательными, хи-рургическое лечение является основным в терапии этого заболевания. В то время как большинство зарубежных исследователей, описывая свои наблюдения, выс-казывались о бесперспективности попыток лечения этого заболевания, ряд оте-чественных ученых утверждали о возможности такого. Попытки хирургического пособия при альвеококкозе предпринимали А.А.Бобров, В.М.Мыш, С.С.Юдин И др. Развитие хирургии печени позволило достаточно подробно разработать хирургические пособия при альвеококкозе и получить при этом ободряющие результаты. Большая заслуга в этом принадлежит И.Л.Брегадзе, В.С.Семенову, Ю.М.Дедереву, Б.И.Альперовичу и ряду других авторов.

Все вмешательства при альвеококкозе могут быть разделены на две боль-шие группы— радикальные и паллиативные операции. К радикальным опе-рациям относится одна — резекция печени. Резекция печени — это удаление участка ее вместе с паразитарным узлом в пределах здоровых тканей. Первая

резекция печени при альвеококкозе произведена в 1896г. Brims, а первую ре-зекцию печени при этом заболевании в России осуществил в Томске В.М.Мыш в 1912г. К 1969г. по имеющимся данным в мире сделано 315 резекций печени при альвеококкозе. В последующие годы с развитием хирургии печени и улуч-шением качества диагностики количество радикальных операций при альвео-коккозе резко возросло.

75% вмешательств относятся к обширным резекциям печени, когда удаля-ются доли, половины органа, или к расширенным операциям. Во время резек-ции после лапаротомии определяется объем предстоящей операции и возможность ее осуществления. Б.И.Альперович считает возможным произ-водство резекции печени при любом объеме поражения, если не заинтересо-ваны элементы ворот и нижняя полая вена или тотального поражения. При этом операцией выбора является атипичная резекция печени по разработан-ной методике Б.И.Альперовича. Разработанная методика позволяет успешно осуществлять резекции печени достаточно большого объема — гемигепатэк-томии и расширенные гемигепатэктомии. Особенности роста паразита дают возможность производить даже более обширные вмешательства — вплоть до удаления шести сегментов печени с благоприятным исходом. Этот факт опре-деляется особенностями резекции печени при альвеококкозе. Они заключа-ются в следующем. В связи с токсическим воздействием на организм хозяина в отделах печени, прилегающих к паразитарному узлу, развиваются склероти-ческие процессы с развитием соединительной ткани, что ведет к уплотнению печеночной паренхимы. Этот факт позволяет довольно свободно затягивать блоковидные швы, употребляющиеся для предварительного гемостаза и, сле-довательно, уменьшают кровопотерю во время резекции. Кроме того, в связи со сравнительно медленным ростом альвеококкового узла, непораженные от-делы печени подвергаются гипертрофии, что обеспечивает достаточную ко-пенсацию после удаления даже значительных участков печени, замещенных паразитарной тканью. Наличие двойной или множественной локализации па-разитарных узлов в печени не является противопоказанием к операции. Когда паразитарные узлы достигают больших размеров, целесообразно разделять вмешательство на два этапа с перерывом в два месяца. За это время успевает развиться компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени, и больной легче переносит оперативное вмешательство. При производстве ра-дикальных операций основным является не величина удаляемого участка пе-чени, а взаимоотношения паразитарного узла с сосудами и протоками ворот печени и нижней полой веной. В случаях, когда эти образования не захвачены паразитарным узлом, возможно произвести радикальную операцию. При этом наличие единичных отдаленных метастазов или прорастание в соседние орга-ны не являются препятствием для производства резекции печени.

Вопрос о целесообразности паллиативных операций при альвеококкозе сле-дует считать решением в пользу последних. Б.И.Альперович предложил более совершенную классификацию паллиативных вмешательств, выбранную на основании увеличения опыта и появления новых операций. Она включает в себя деление на следующие группы: 1) паллиативные резекции печени; 2) операции марсупиализации — дренирование паразитарных каверн; 3) опе-рации кускования паразита с последующей марсупиализацией; 4) желчеотво-дящие операции; 5) пересадка гнойных и желчных свищей в кишечник; 6) операции при прорывах полостей распада в полости тела; 7) операции при желчно-бронхиальных свищах.

Принципы, по которым строится паллиативное вмешательство, представ-ляются следующим образом. Операция должна быть предельно простой тех-нически и иметь для больного наименьший риск. Необходимо стремиться к максимальному удалению паразитарной ткани. Обязательным условием успеха паллиативного вмешательства на паразитарном узле является воздействие на остающуюся паразитарную ткань для создания условий неблагоприятных для жизнедеятельности остающихся частей паразитарного узла. Без этого вмеша-тельства теряют свой смысл. Исключением из этих правил являются паллиа-тивные резекции, которые будут освещены отдельно. С внедрением в клиническую практику криохирургических операций открылись новые перс-пективы для лечения этих больных.

Паллиативные резекции — самые «радикальные» из паллиативных опера-ций. Они предусматривают удаление участков паразитарной ткани в пределах здоровых отделов печени, за исключением небольших пластинок в опасных зонах, недоступных оперативному воздействию хирурга (элементы ворот пе-чени, нижняя полая вена). Паллиативные резекции показаны, когда парази-тарный узел в одном месте захватывает жизненно важные неудалимые образования ворот печени, а в остальных отделах может быть удален в преде-лах здоровых тканей. По своему объему и травматичности эти вмешательства в некоторых случаях даже превосходят радикальные резекции печени, посколь-ку осуществляются по принципам резекции печени при значительно большем поражении органа паразитарным узлом у больных с более или менее выражен-ными явлениями печеночной недостаточности. Этим объясняется значитель-но больший риск подобных вмешательств. В клинике осуществлено 83 паллиативных резекций печени. В то же время необходимо подчеркнуть необ-ходимость воздействия на остающиеся участки паразитарной ткани, что зна-чительно повышает эффективность вмешательства. В прежние годы это воздействие осуществлялось путем обработки остающихся паразитарных участков формалином, трипафлавином, сарколизином или ТЭПАЛЬ. С введением в клинику криохирургических методов операцией выбора стала

криодеструкция оставшихся участков паразитарной ткани. Изученные Ю.Д.Де-дсрсром, Н.П.Крыловой и Б.И.Альперовичем отдаленные результаты паллиа-циных резекций позволили прийти к заключению о целесообразности подобных вмешательств, поскольку по удельному весу хороших отдельных ре-зультатов они приближаются к резекциям печени. В сроки до 12 лет болыпин-ство больных чувствуют себя хорошо и большинство из них вернулись к нормальной жизни и работе. Операция паллиативной резекции печени техни-еески производится аналогично радикальной операции с предварительным ггемостазом в виде наложенных гемостатических блоковидных швов и оконча-тельным гемостазом в виде лигатуры сосудисто-протоковых структур в плос-кости разреза. Участок на сосудах ворот печени или на стенке нижней полой вены оставляется толщиной около 0,5 см и площадью 3—5x1—2 см (рис. 12).

Рис.12. Альвеококкоз печени. Схема паллиативной резекции.

Операция марсупиализации — дренирования паразитарных каверн. Это вмешательство осуществляется при больших полостях распада при осложнен-ном альвеококкозе. В тех случаях, когда имеется большая полость распада, а празитарная ткань составляет только стенки этой полости толщиной 2—5 см, целесообразно такую полость опорожнить во время оперативного вмешатель-ства. При этом после вскрытия полости удаляется гной и секвестры паразита (рис. 13). В ряде случаев после этой процедуры удается осуществить, вслед-ствие изменения топографо-анатомических соотношений, либо радикальную, либо паллиативную резекцию печени. Если это оказывается невозможным, то края образовашиейся кистовидной полости подшивают к краям операцион-ной раны. Этим достигается несколько целей — уменьшается интоксикация в связи с удалением большого количества продуктов распада, вследствие гнойно-го процесса в послеоперационном периоде происходит гибель значительного

количества паразитарных элементов с последующей секвестацией и отхожде-нием их через рану, также возможно воздействие на остающуюся паразитар-ную ткань в послеоперационном периоде. С введением криохирур-гических методов после марсупиализации или во время операции осуществ-ляется криодеструкция паразита, что значительно ускоряет процессы оттор-жения паразитарной ткани в рану. Несмотря на недостатки операции (длительное существование гнойной раны с потерей белков и возможностью образования желчно-гнойных свищей), операция должна занять свое место в арсенале вмешательств при альвеококкозе. При благоприятном течении, ког-да большая часть паразитарной ткани отторгается через рану и образуется не-большая полость с гнойно-желчным отделяемым, в ряде случаев возможно осуществить во время повторного вмешательства радикальную резекцию пе-чени или паллиативную резекцию или пересадить гнойно-желчный свищ в кишечник. В клинике наблюдались случаи значительной ремиссии у больных после марсупиализации в сроки до семи лет. Но все же это вмешательство остается паллиативным, поскольку остается в печени значительное количе-ство паразитарной ткани.

Рис. 13. Алвеококкоз печени. Операция марсупиализации. Схема.

Операция кускования паразитарного узла. О возможности удаления пара-зитарного узла писали Г.И.Волынцев (1900г.), В.А.Жмур (1952г.). Впервые ее осуществил А.А.Бобров. У больных с большими паразитарными узлами, про-растающими на значительном протяжении в жизненно важные органы, воз-можно произвести кускование паразитарной «опухоли», почти не содержащей кровеносных сосудов, с последующим вшиванием кратерообразного дефекта

Рис. 15. Альвеококкоз печени. Холангиохолецистотомия по Я.Д.Витебскому.

Рис. 16. Альвеококкоз печени. Транспеченочное дренирование. Схема.

Рис. 17. Альвеококкоз печени. Транспеченом дренирование. Схема.

Вмешательства с интубацией протоков по Ю.М.Дедереру и холангиоэнте-ростомия различных модификациях не получили практического распро-

странения.

Пересадка желчных и гнойных свищей в кишечник. Эти вмешательства

имеют практическое значение по двум причинам. Наружное отведение желчи

при альвеоккокозе ведет к формированию стойкого желчного свища, поскольку вследствии патологического процесса не имеется перспектив восстановления

пассажа желчи в кишечник естественным путем. Длительное существование

I ичиых свищей ведет к серьезным расстройствам в организме, объединяе-мым понятием ахолической болезни. Во-вторых, после операции дренирова-нии паразитарных каверн (марсупиализации) и кускования паразитарных узлов марсупилиулизацией нередко формируются неполные или полные желчные

свищи, которые также вызывают серьезные расстройства и причиняют косме-

тические неудобства больным. Для ликвидации таких свищей применяется

подкожной или внутрибрюшинной фистулоэнтеростомии. При аль-

веоккокозе это вмешательство характеризуется некоторыми особенностями. Наружное отверстие свища во многих случаях имеет большие размеры, осо-бенно при свищах после широкого дренирования паразитарных каверн. В связи с этим Б.И.Альперович предложил осуществлять это вмешательство на пучке потерянных дренажей (рис. 18).

Рис. 18. Альвеококкоз печени. Фистулоэнтеростомия на пучке потерянных дренажей по Б.И.Альперовичу.

При этом линия швов анастомоза надежно защищена дренажами, а заку-порка одной из трубок не вызывает желчной гипертензии. В послеоперацион-ном периоде дренажи отторгаются в просвет кишечника, а стриктуры

анастомоза не происходит из-за достаточно большого диаметра его. В связи с тем, что при фистулоэнтеростомии приходится сшивать разнородные ткани, а стенки свища рубцово изменены, нередко в первые дни после операции на-блюдается подтекание желчи из линии анастомоза. В связи с этим помещается анастомоз в подкожной клетчатке во избежание развития послеоперационного желчного перитонита.

Операции при прорывах полостей распада. При прорыве полости распада в брюшную полость больному угрожает опасность гибели от гнойного перито-нита. Несмотря на то, что содержимое каверн в большинстве случаев стериль-но, гибель больного наступает довольно быстро. Единственный шанс спасти больного - экстренное оперативное вмешательство. Оно заключается в не-медленной широкой лапаротомии, дренировании и тампонаде полости распа-да, туалете и дренировании брюшной полости как при любом распространенном перитоните. Прорыв полости распада в плевральную по-лость также требует дренирования и санации плевральной полости по общим правилам и, если позволяет состояние больного, и марсупиализации полости распада.

Операции при желчно-бронхиальных свищах. Подобное осложнение при эхинококкозе описано рядом автором. При этом осложнении процесс в пече-ни, как правило, бывает неоперабельным. Тяжесть состояния больного не дает возможности осуществить большое оперативное вмешательство. Операцией выбора является торакотомия или тораколапаротамия. Простое разобщение свища, как-то осуществленное А.А.Бобровым (случай В.Е.Предтеченского), на современном уровне развития хирургии недостаточно. Вмешательство зак-лючается в разобщении свища, ушивании свища или резекции легкого и дре-нировании полости распада альвеококкового узла.

Нехирургическое лечение альвеококкоза, к сожалению, в настоящее вре-мя практически бесперспективно. Изучение сарколизина, производных ме-бендозола и другие препараты пока не дало убедительных результатов. Использование криохирургической техники значительно повысило перспек-тивность лечения больных, особенно при осуществлении им радикальных или паллиативных резекций печени. Отдаленные результаты этих операций хоро-шие. Паллиативные вмешательства продляют жизнь больных, иногда на годы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

I Альперович Б.И. Хирургия эхинококкоза и альвеококккоза печени. - Томск: Изд-воТГУ, 1977. — 165с.

1. Альперович Б.И. Хирургия печени. - Томск: Изд-во ТГУ, 1983. — 349 с.

3. Альперович Б.И. Альвеококкоз и его лечение. — М: 1972. — 224 с.

4. Альперович Б.И., Соловьев М.М. Очерки неотложной хирургии живота. —
Вып. 2. - Томск, 1978. - 160 с.

5. Альперович Б.И., Парамонова Л.М., Мерзликин Н.В. Криохирургия
печени и поджелудочной железы. - Томск: Изд-во ТГУ, 1985.

6. Альперович Б.И. Хирургия печени. Томск: Изд-во ТГУ, 1985. — 349 с.

7. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В. Резекция печени при повторных
операциях. Томск: Изд-во ТГУ, 1992. — 212 с.

8. Аскерханов Р.П. Хирургия эхинококкоза. - Махачкала: Дагестанское
изд-во, 1976.— 368с.

9. Блюгер А.Ф. Основы гепатологии. — Рига, 1975. — 470 с.

10. Брегадзе И.Л., Константинов В.М. Альвеолярный эхинококкоз. -Медгиз,
1963.-223 с.

11. Веронский Г.И. Анатомо-физиологические аспекты резекции печени. —
Новосибирск: Наука, 1983. — 184 с.

12. Волох Ю.А. Эхинококкоз и альвеококкоз человека. — Фрунзе, 1965.

13. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность
печени. — М., 1978. — 328 с.

14. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975. -
200 с.

15. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Шихман СМ. Некоторые вопросы регио­
нальной патологии печени. — Барнаул, 1984. — 148 с.

16. Дейнека И.Я. Эхинококкоз человека. - М.: Медицина, 1968. - 375 с.

17. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. — Изд-во Саратовского университета, 1986. — 213 с.IIК. Журавлев В.А. Очаговые заболеван

ния печени механической желтуой.-Изд.- Саратовского университета, 1992.-205 с.

О

19. Лукашенко Н.П. Альвеококкоз. — М., 1975. — 327 с.

20. Международный симпозиум «Хирургия эхинококкоза». — Узбекистан,
Хива (Ургенч). — 5-6 мая 1994. — 62 с.

21. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Дееничин. Хирургия эхинококкоза. —
М.: Медицина, 1985. - 216 с.

22. Петровский Б.В. ред. Хирургическая гепатология. — М., 1972. — 352 с.

23. Фэгэрэшану И. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей. —
Изд-во Академии наук Румынии. 1976. — 537 с.

24. Шалимов А.А. ред. Хирургия печени и желчных протоков. — Киев:
Здоровье, 1975.—407 с.

25. Шапкин B.C. Резекция печени. — М., 1967. — 299 с.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение...................................................................................................................... 3

Целевая установка................................................................................................... 3

Значение изучения темы.................................................................................. 3

Нобходимые знания по теме............................................................................ 3

Мотивационноеобоснование темы................................................................. 3

Эпидемиология и патогенез эхинококкоза....................................................... 4

Классификация.......................................................................................................... 6

Клиника эхинококкоза печени............................................................................... 6

Диагностика эхинококкоза.................................................................................... 10

Лечение эхинококкоза............................................................................................ 15

Альвеоккокоз печени............................................................................................... 29

Эпидемиология и патогенез................................................................................ 29

Классификация альвеококкоза печени............................................................. 32

Клиническая картина альвеококкоза печени.................................................. 34

Диагностика альвеококкоза................................................................................ 40

Лабораторная диагностика альвеококкоза.................................................... 41

Лечение альвеококкоза........................................................................................ 47

Список литературы..................................................................................................... 57