Клиническая картина альвеококкоза печени

Клинические проявления альвеококкоза многообразны.

Стадия бессимптомного течения. Это самая ранняя стадия заболевания. В этом периоде альвеококковый узел имеет небольшие размеры. Он не связан с жизненно важными образованиями ворот печени. Из-за малых размеров он не причиняет каких-либо расстройств механического характера. Интоксика-ция отсутствует. Иногда у больных можно отметить незначительные проявле-ния аллергии в виде крапивницы с кожным зудом. Больные жалоб не предъявляют и становятся находкой при операции, производимой по поводу другого заболевания, или выявляются во время медицинского осмотра, когда при пальпации печени в ней обнаруживается узел характерной каменистой плотности. В клинике применяется специальная техника пальпации печени. Пальпация осуществляется в положении больного лежа на спине, стоя, сидя. Много ценных данных можно получить при пальпации печени в положении больного на боку (правом и левом). Можно проводить пальпацию также в по-ложении на спине с подложенным под грудь валиком, как при операциях на желчных путях. Соответствующие изменения, полученные при специальных методах исследования, верифицируют диагноз.

Стадия неосложненного течения. По мере роста альвеококкового узла у боль-ного проявляется ряд субъективных и объективных симптомов заболевания. При сборе анамнеза не всегда удается выявить контакты больного с собаками и другими хозяевами альвеококка, что свидетельствует о возможностях зара-жения яйцами альвеококка от элементов неживой природы. Основной жало-бой больных была жалоба на боли в правом подреберье и в эпигастрии. Боли редко носят интенсивный характер. Вторым важным симптомом был симп-том Любимова — появление небольшого очень плотного (каменистой плотно-сти) участка в области печени. Значительной гепатомегалии при этом не отмечается. Плотный узел в печени как важный и нередко единственный сим-птом альвеококкоза отмечал ряд исследователей, но особое значение ему пр-давал В.М.Мыш. Многие больные обнаруживают плотность в печени у себя сами. Не всегда удается обнаружить узел в печени сразу. Требуется достаточ-ная настойчивость и неоднократное исследование. Плотность узла является патогномоничным признаком альвеококкоза. Этот известный факт позволяет безошибочно предполагать диагноз. Факт каменистой плотности узлов при альвеококкозе доказал Ю.М.Дедерер, используя динамометр оригинальной конструкции. Узлы в левой половине печени удается прощупать легче, посколь-ку последняя менее прикрыта реберной дугой. Большинство больных жалу-ются на чувство желудочного дискомфорта, давление в подложечной области, отрыжку. Эти явления вероятно можно объяснить не механическими причи-

нами, а скорее токсическим воздействием всасывающимися в кровь продук-тами жизнедеятельности паразитарного узла. При сборе анамнеза у больных удается выяснить, что у них имеются аллергические симптомы, непостоянный кожный зуд и высыпание типа крапивницы. У некоторых больных удалось ус-тановить в анамнезе кратковременную желтуху. Значительная гепатомегалия, асцит, механическая желтуха, отмеченные многими исследователями как обя-зательные признаки альвеококкоза (Deve, Posselt, Tisserand), никогда не встре-чаются при неосложненных формах заболевания.

По клиническому течению альвеококкоз в этот период болезни сходен с хроническим холециститом.

Стадия осложненного течения. Осложнения альвеококкоза многими иссле-дователями рассматривались как казуистика. Мы полагаем, что клинические проявления заболевания зависят от особенностей роста паразитарного узла в печени и его биологических особенностей. Следовательно, они выходят зарам-к5и казуистики и представляют собой неизбежный исход развития паразитар-ного узла в печени.

Осложнения альвеококкоза определяются его инфильтрирующим ростом, способностью прорастать в соседние органы, давать отдаленные метастазы, ре-цидивировать после недостаточно радикального удаления и способностью под-мсргаться некротическому распаду (колликвационному некрозу). Осложненные формы наблюдались у 85,33% больных. Среди осложнений от-мечены следующие — см. таблицу.

Инфильтрация окружающих тканей — одна из основных особенностей аль-веококкоза, отличающая его от гидатидного эхинококка. Объяснение этого яв-ления видят в наличии на периферии паразитарного узла гиалуронидазы, расплавляющей окружающие ткани.

Паразитарный узел сначала раздвигает, смещает лежащие возле него сосу-ды и протоки печени, а затем сдавливает и прорастает их. Сдавление ворот печени вызывает у больных механическую желтуху и реже портальную гипер-тензию. Большинство ученых отмечают значительную частоту желтухи при этом заболевании. Многие считали этот признак патогномоничным для пора-жения печени альвеококком, наряду с увеличением печени и каменистой плот-ностью ее. Этот признак свидетельствует о крайней запущенности процесса или о центральном расположении паразитарной «опухоли», что также опреде-ляет плохой прогноз.

Желтуха при альвеококкозе, поскольку она зависит от механического сдав-ления или прорастания паразитарным узлом крупных желчных протоков в во-ротах печени, появившись, как правило, уже не исчезает до смерти больного. Клинические проявления ее мало отличаются от таковых при любой механи-ческой желтухе. Однако при механической желтухе, зависящей от наличия паразитарного узла в печени, кроме механического сдавления ворот, имеет место тяжелое поражение значительных участков печеночной паренхимы. Поэтому желтуха при альвеококкозе нередко сопровождается более или менее выраженными признаками печеночной недостаточности. Длительность ее при альвеококкозе может быть достаточно большой и достигать нескольких лет. В первые периоды своего развития желтуха причиняет больному незначитель-ные страдания. С развитием печеночной недостаточности, наступающей обыч-но через несколько месяцев после проявления первых признаков, состояние больных резко ухудшается. Независимо от субъективного самочувствия боль-ного и длительности желтухи, как правило, проявление этого осложнения сви-детельствует о плохом прогнозе. В редких случаях механическая желтуха может зависеть от сдавления внепеченочных желчных путей паразитарным узлом или метастазами, прорастающими в забрюшинное пространство и в головку под-желудочной железы.

В ряде случаев сдавление и прорастание паразитарным узлом крупных вет-вей и магистрального ствола воротной вены вызывает портальную гипертен-зию, которая при альвеококкозе развивается значительно реже, чем механическая желтуха, поскольку паразитарный узел растет сравнительно мед-ленно и в это время успевают развиться коллатерали. Кровотечения наблюда-ются у самых тяжелых больных в последние стадии течения болезни.

Прорастание альвеококкового узла в окружающие ткани и органы давно привлекло внимание исследователей, и давало возможность сравнивать это за-

болевание со злокачественными опухолями. Паразитарный узел может про­растать в диафрагму, забрюшинное пространство, связки печени, желудок, над­почечник, правую почку, поджелудочную железу, переднюю брюшную стенку. Распространение узла паразита через диафрагму ведет к поражению им легко­го перикарда и даже сердечной мышцы.

В литературе имеется описание 4 случаев прорастания узлов альвеококка ИЗ печени через диафрагму по ходу нижней полой вены в мышцу и полость правого предсердия (В.И.Диденко, 1965г.; А.А.Жаворонков, 1899г.; Posselt, 1928г.). Во всех случаях это осложнение диагностировано на секции. Б.И.Аль-перович наблюдал прорастание альвеококковыми узлами связок печени, же­лудка, диафрагмы, легкого, перикарда, сердечной мышцы, почки, надпочечника, забрюшинного пространства, поджелудочной железы и брюш-НОЙ стенки. Нередко паразитарный узел прорастает в желчный пузырь. При ЭТОМ осложнении в ряде случаев удается осуществить радикальное вмешатель-ОТВО, 0 чем будет сказано в соответствующем разделе.

11 рони кновение узла альвеококка через диафрагму в правое легкое ведет к образованию желчно-бронхиального свища с опорожнением полости распада альвеококка в просвет бронхиального дерева. Наиболее характерным симпто­мом ЭТОГО осложнения является отделение мокроты, окрашенной желчью или чистой желчи. При этом осложнении увеличивается количество мокроты пос­ле приемов пищи. В положении лежа количество мокроты увеличивается, по-ЭТОМу ОНИ вынуждены принимать положение сидя в постели. У наблюдавшихся нами больных также отмечены эти признаки. Это осложнение альвеококкоза также свидетельствует о значительной запущенности процесса. Тяжесть состо­яния больных усугубляется потерей желчи и гнойной интоксикацией, посколь­ку через свищ полость всегда инфицируется. Несмотря на то, что, желчно-бронхиальные свищи образуются при запущенных формах болезни, ВО многих случаях заболевание протекает при малой симптоматике и появле­нию свища предшествует короткий период плохого самочувствия, нередко рас­ценивающийся как простудное заболевание. Но при этом осложнении в ряде случаев оперативное вмешательство может облегчить состояние больного.

Но мере роста паразитарного узла в печени последний, как правило, под Ввргаетоя некротическому распаду. Как отмечал ИЛ.Брвгадзв, на периферии ПИрйЗИТарнОГО узла парит бурная ЖИЗНЬ, а в центре его ГООПОДОТВувТ ОМврть И pa ipyiiicniie.

Одни авторы считают распад просто нагМОвНИОМ ПВраЗИТврНОГО уЗЛЙОГМОЙ

Ним расплавлением паразитарной ткани, другие более обоснованно объявил ют отоль чаотое расплавление паразитарного узле воептическим некрозом из-за недостатка питания (И.Л.Брегидзе, В,С.Семемой, Б.И.Ал1>п@роиич(Ю.М.Дед9рвр), Только v небольшого процента больных из и при1 оедиивыия

вторичной инфекции распад увеличивается и ускоряется за счет бактериаль-ной инвазии. При этом клинические проявления такого распада действитель-но сходны с клиникой абсцесса печени.

В редких случаях паразит полностью погибает и подвергается обызвеств-лению. Гибель паразита достаточно часто наблюдается при гидатидном эхино-коккозе. При альвеококкозе же гибель отдельных пузырьков паразита с последующим обызвествлением их наблюдается почти во всех случаях, но очень редко это обызвествление захватывает весь паразитарный узел. Когда парази-тарная полость достигает больших размеров, она может вскрываться в свобод-ную плевральную или брюшную полость. В редких случаях она может вскрываться в просвет желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина прорыва полости распада в плевральную полость ха-рактеризуется резким ухудшением состояния больного, повышением темпе-ратуры, появлением болей в правом боку, одышкой и появлением симптомов гнойного плеврита. Клинические проявления прорыва>полости распада в по-лость плевры протекают более стерто, чем при прорыве гнойника любой дру-гой этиологии. Плеврит при этом, несмотря на большое количество гноя в плевральной полости, течет менее бурно, чем гнойный плеврит, вызванный обычной гнойной флорой. Возможно, это объясняется тем, что содержимое большинства паразитарных каверн стерильно (И.Л.Брегадзе, Б.И.Альперович). Плеврит часто в случае подобных прорывов протекает по типу асептического.

Прорыв паразитарной каверны в свободную брюшную полость протекает по типу перфоративного гнойного перитонита. Начинается он внезапно появ-лением болей в животе. Имеются выраженное защитное напряжение мышц в верхних отделах живота и симптомы раздражения брюшины. Необходимо от-метить, что острота клинических проявлений при прорывах полостей распада никогда не достигает таких бурных форм, как при перфорации желудка. Кли-ника протекает вяло, боли бывают не очень интенсивными, мышечное напря-жение, хотя и выражено, но живот не имеет формы доскообразного. Далее развивается гнойный перитонит, от которого больной обычно погибает. В кли-нике наблюдалось двое больных с этим осложнением.

Б.И.Альперович наблюдал и описал редкое осложнение альвеококкоза, не описанное ранее в литературе. У больного, страдавшего альвеококкозом пече-ни с механической желтухой и дважды оперированного (производились пал-лиативные операции дренирования паразитарных каверн), произошел прорыв полости распада в просвет правого нижнедолевого бронха и в полость пери-карда с развитием вялотекущего гнойного перикардита. Несмотря на то, что диагноз альвеококкоза печени и желчно-бронхиального свища был поставлен своевременно, прорыв паразитарной каверны в полость перикарда при жизни не распознан.

Б.И.Альперович также наблюдал и описал случай прорастания альвеокок-кого узла в просвет аорты и ее ветвей (1993г.).

Растущий узел альвеококка прорастает стенку кровеносных и лимфатичес-ких сосудов. Отрыв отдельных пузырьков паразитарного узла и перенос их кро-вью и лимфой на дальние расстояния с последующим развитием в местахзаноса исдут к появлению отдаленных метастазов альвеококка. Клиническое проявле-ние метастазы альвеококка в легкие скудны и большей частью выражаются бо-льными 15 груди, кашлем со скудной слизисто-гнойной мокротой и появлением очаговых теней при рентгеновском исследовании. Наличие поражения печени альвеококовым узлом при этом часто помогает правильно интерпретировать рентгенографическую картину. Часто множественные мелкие узлы альвеококка и легких при невыясненном поражении печени расцениваются как поражение четких диессмииированным туберкулезным процессом. Наличие плотных оча-говыхтеней в легких, сопутствующее поражение печени узлами альвеококка, ха-рактерные изменения крови при отсутствии микробактерий туберкулеза в мокроте иочиоляютдумать о метастатическом поражении легких.

Метастазы в мозг описаны рядом авторов. Клинические проявления мета-статического поражения головного мозга протекают с общемозговыми, оча-говыми и аллергическими симптомами. Из общемозговых симптомов отмечают головные боли по утрам, головокружение, рвоту, тошноту. Аллергические сим-птомы как при поражении печени.

Среди других органов, куда метастазируетальвеококк, отмечают кости, поч-к и, средостение, поджелудочную железу, сетчатку глаза, сальник, лимфоузлы, щитовидную железу, селезенку, сердце, диафрагму, надпочечник, ребра, бры-жейку кишечника, кости черепа, сальник. Метастатические узлы альвеококка в органах и лимфатических узлах брюшной полости во время оперативного имешательства выглядят в виде плотных белесовато-желтоватых образований, эчонь похожих па раковые метастатические узлы. В большинстве случаев ха-рактер лих образований решается характером поражения печени и гистоло-гическим исследованием. Иногда метастатические узлы могут достигать большихразмеров и подвергаться гнойному распаду, аналогично первичным узлам в печени.

Когда растущий узелдостигае больших размеров, он может сдавливатьок ружиющио органы. Вэтих случаях наблюдается клинические проявления рас ■ гройств функций этих органов, которые могут превалировать в клинической к иртнмо болезни и вводить в заблуждение врача. Чаще всего это сдввлемив ушв жчемной левой долей печени желудка. При этом имеетмеотодиспепсия и диспепсия картами «дефекта наполнения в соответствующем отделе же чулки. Особенности клинических проявлений вльвеококкоза диют в руки при

достаточно объективных даных для дивгноотики заболеввиия.

ДИАГНОСТИКА АЛЬВЕОКОККОЗА

Клиническая диагностика альвеококкоза печени может быть чрезвычайно трудной и весьма простой, в зависимости от местности, в которой проживает больной.

De-Quervain полагал, что диагноз альвеококкоза печени возможно устано-вить на трупе, а заболевание представляет только патологоанатомический ин-терес. За прошедшие полвека взгляды врачей изменились, а накопленные знания позволили утверждать, что прижизненная диагностика альвеококкоза не только возможна, но установление правильного диагноза доступно врачу во всех случаях. В эндемичных местностях, где врачи знакомы с заболевани-ем, даже обычное клиническое исследование больного позволяет с большой достоверностью ставить диагноз альвеококкоза. Из эпидемиологических мо-ментов играют роль местожительство больного и род его занятий. В абсолют-ном большинстве заболевают люди, так или иначе связанные с сельскохозяйственным производством (охотой, обработкой шкур), а также ра-ботники звероферм. В бессимптомном периоде больные не предъявляют жа-лоб и могут быть выявлены при диспансеризации. Главным и единственным симптомом у них оказывается хрящевой плотности узел в печени, который воз-можно определить при пальпации. При неосложненном альвеококкозе боль-ные жалуются на боли и чувство тяжести в правом подреберье. Боли не связаны с приемом пищи. Из объективных симптомов главным является признак Лю-бимова — наличие каменистой плотности узла в печени. Поверхность узла бывает гладкой или мелкобугристой. При пальпации имеется небольшая бо-лезненность. Некоторые больные отмечают аллергические явления в виде сыпи или крапивницы. Диагностика осложненных стадий альвеококкоза не пред-ставляет трудностей для врача, встречавшегося с этим заболеванием. У боль-ного отмечаются гепатомегалия, развивающаяся исподволь, в течение нескольких лет, боли и чувство тяжести в подреберье. Печень достигает значи-тельной величины. Нередко плотную печень больные прощупывают у себя сами. Имеют место диспептические явления. Общее состояние длительное время остается удовлетворительным. Механическая желтуха и портальная ги-пертензия признаки терминальной стадии заболевания. При этом каменистая плотность большой печени сохраняется. При больших полостях распада появ-ляются очаги размягчения в печени. Температура остается нормальной и только при больших кавернах с нагноением становится гектической. Нередко при прорастании зоны желчного пузыря боли иррадиируют в правое плечо и пра-вую лопатку. Прорывы полостей распада в брюшную полость клинически про-являются как остро развивающийся перфоративный перитонит. Прорывы в плевральную полость диагностировать труднее, так как они протекают довольно

вяло. Желчно-бронхиальные свищи при альвеококкозе диагностируются до-вольно легко. Наличие желчно-гнойной мокроты, количество которой увели-чивается в положении лежа и после приемов пищи, а также большая печень позволяют поставить правильный диагноз. Диагноз не представляет больших трудностей для врача, встречающегося с этим видом патологии. В диагности-ке большое значение имеют дополнительные методы исследования, позволя-ющие не только верифицировать диагноз, но и установить операбельность процесса.