Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Лекарственные поражения печени





В процессе печёночной рециркуляции лекарственные препараты подвергаются процессам окисления, восстановления, конъюгации, дезаминирования, деалкилирования или метилирования, переводу жирорастворимых в водорастворимые формы посредством конъюгации с глюкуроновой кислотой, что обычно ведёт к их инактивации и выведению. Однако ряд лекарственных препаратов, а также их метаболиты могут оказывать повреждающее действие.

Выделяются дозозависимые поражения печени, когда клинические признаки (преимущественно цитолитического характера) появляются через короткий промежуток времени – от нескольких часов до 1-2 суток – и часто сопровождаются внепечёночными поражениями (изониазид, метилдофа, парацетамол, цитостатики).

В большинстве случаев встречаются дозонезависимые поражения, отражающие индивидуальную чувствительность организма. Чаще наблюдается идиосинкразия, обусловленная токсическим действием метаболитов лекарственных веществ. Реже включаются иммуноопосредованные механизмы. В этом случае лекарственные препараты и их метаболиты представляют собой гаптены, изменяющие антигенную структуру белков организма, в частности, мембранных белков гепатоцитов с последующей гетероиммунной агрессией. Нередко клинические проявления напоминают аллергическую реакцию: кожные сыпи, артралгии, лихорадка, эозинофилия.

При идиосинкразии один и тот же препарат может вызвать различные клинические и морфологические изменения, хотя чаще бывает какой-то определённый вид поражения – холестаз (Х) или цитолиз (Ц).

Во всех случаях желтухи и изменения биохимических показателей функций печени необходимо выяснить, с каким лекарственным препаратом могут быть связаны выявленные изменения. Однако диагноз лекарственного гепатита в большинстве случаев так и остаётся предположительным в связи с многофакторностью поражения печени. Полагают, что 2-4% госпитализированных по поводу желтухи, страдают лекарственным гепатитом.

Лекарственный гепатит чаще протекает по холестатическому типу ‑ внутрипечёночный холестаз, который носит как внутриканальцевый, так и внутриклеточный характер нередко с сочетанием этих двух уровней. В основе развития холестаза лежат нарушения транспортных процессов: транспортных ферментов и белков, целостности структур цитоскелета (митохондрий) гепатоцитов и эпителия канальцев, изменение липидного состава и проницаемости мембран. Так нарушение метаболизма желчных кислот и холестерина на этапе синтеза в печени или на одном из этапов их кишечно-печёночной циркуляции, изменениия канальцевых мембран лежат в основе холестаза при приёме половых гормонов: метаболиков (тестостерона, метилтестостерона), пероральных контрацептивов, что связано с влиянием эстрогенов на ферменты мембран и моторику канальцев.

Внутрипечёночный холестаз в этих случаях возникает через несколько недель или месяцев в виде зуда, реже желтухи с положительными лабораторными метками холестаза (увеличение ЩФ, ГГТП, холестерина, связанного билирубина). При гистологическом исследовании обнаруживаются желчные цилиндры в расширенных желчных капиллярах, внутриклеточное накопление билирубина в гепатоцитах при отсутствии инфильтрации портальных трактов, что влечёт за собой полное восстановление после отмены препаратов – доброкачественный холестаз.

Кроме того, эти препараты могут привести к доброкачественным (аденома), реже злокачественным (гепатокарцинома) новообразованиям печени. Возможна роль этих препаратов в провоцировании ПБЦ.

Так же вероятно развитие холестаза при применении других лекарственных групп: антибиотиков (эритромицина, рифампицина), нейролептиков (хлорпромазина-аминазин, диазепама), противосудорожных (карбамазепина), антагонистов кальция (нифедипина, верапамила), сахароснижающих (хлорпропамида, толбутамида), гиполипидемических (ловастатина) препаратов.

В некоторых случаях лекарственного холестаза выявляются антимитохондриальные антитела (АМА), но в отличие от ПБЦ не к М 2 компоненту митохондрий эпителия канальцев, а к М 3, М 6, что предполагает хронизацию процесса. Поражения печени при лечении хлорпромазином (аминазином), метилтестостероном, толбутамидом и некоторыми другими препаратами морфологически напоминает ПБЦ.

Цитолитический синдром также может быть следствием большого числа лекарственных препаратов, нередко в сочетании с внутриклеточным холестазом разной степени выраженности. Преобладает дозонезависимый механизм повреждения (идиосинкразия); реже – дозозависимое действие. Так при одномоментном приёме 10 г парацетамола возникают массивные центролобулярные некрозы. Гепатотоксичность парацетамола усиливается под влиянием алкоголя, при этом его цитолитическая доза снижается до 2 г.

Цитолиз может сопровождать применение следующих групп препаратов:

- циклических антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, метилпрамин, ипрониазид);

- антибактериальных (изониазид, тубазид, рифампицин, нитрофураны, фторхинолоны);

- диуретиков (хлортиазид);

- гипотензивных (допегит, каптоприл, эналаприл);

- антагонистов кальция (дилтиазем,нифедипин, верапамил);

- противосудорожных (дифенин, карбомазепин);

- нестероидных противовоспалительных (ибупрофен, индометацин, диклофенак, сулиндак);

- антибиотиков (гентамицин, цефалоспорины, тетрациклин);

- противовирусных (зовиракс, диданозин, зидовидин);

- противогрибковых;

- иммунодепрессантов (азатиоприн);

- гиполипидемических (ловастатин,липримар, зокор, липантил).

 

Острый лекарственный гепатит (ОЛГ)

Течение ОЛГ чаще скрытое, относительно лёгкое с благоприятным исходом (смертность 0,3%). Безжелтушный вариант ОЛГ встречается часто: тупая боль в правом подреберье, умеренное увеличение печени на 2-3 см с незначительным цитолизом (рост трансаминаз в 1,5-2 раза). Однако в 90% случаев отмечается повышение уровня ЩФ и ГГТП, что делает эти тесты необходимыми при применении указанных выше препаратов. Необъяснимая гиперферментемия – первый сигнал побочного действия лекарств.

Тяжёлые цитолитические (некротические) формы ОЛГ могут осложнить лечение парацетамолом, допегитом, тубазидом, рифампицином, мерказолилом, дифенином, метатрексатом, циклоспоринм. Менее тяжёлые формы возникают при приёме антибиотиков (тетрациклинов, лево- и гентамицина, цефалоспоринов), непрямых антикоагулянтов, сульфаниламидов, гипогликемических препаратов, статинов, фибратов.

 

Хронический лекарственный гепатит (ХЛГ)

Выделение ХЛГ в отдельную рубрику поддерживается не всеми гепатологами. Подвергается сомнению самостоятельная роль лекарств в хронизации процесса, продолжающегося после отмены препарата. Предполагается, что лекарственные препараты выполняют лишь роль индуктора, запускающего иммуннообусловленные процессы. Длительное (перманентное или персистирующее) поступление аутоантигенов при лекарственнообусловленных повреждениях гепатоцитов или эпителия протоков ведёт к срыву исходно низкой иммунной толерантности и включению аутоагрессии по типу ПБЦ или АИГ с формированием ИВС. Этому соответствует выявление лимфо-макрофагальных инфильтратов при биопсии печени. Так поражение печени при лечении хлорпромазином (аминозином), метилтестостероном, толбутамидом и некоторыми другими препаратами морфологически напоминают ПБЦ. В некоторых случаях лекарственного холестаза определяются антимитохондриальные антитела (АМА), но, в отличие от ПБЦ, не к М2 компоненту митохондрий эпителия протоков, а к М3, М6, что предполагает хронизацию процесса. Свидетельством формирования ИВС может также служить увеличение γ-глобулинов и антинуклеарных антител. Применение в этом случае глюкокортикоидов, разрывающих порочный круг аутоагрессии, является целесообразным. Возможной причиной самоподдержания и хронизации являются последствия холестаза с накоплением гепатотоксичных желчных кислот, ведущих к цитолизу и апоптозу с экспрессией антигенов НЛА 1 класса на гепатоцитах и НЛА 2 класса на эпителии протоков, что может быть фактором развития аутоиммунных реакций.

Активность патологического процесса (АПП)

АПП устанавливается на основании сочетания показателей активности этиологического фактора и выраженности патогенетических синдромов. Повреждающее действие вирусов, опосредованное иммунной системой или прямое реализуется только в стадию репликации, о чём свидетельствуют её метки при HBV, HCV, НGУ, HDV и ТТV инфекции. При этом, чем выраженнее цитолиз и ниже уровень ДНК или РНК вирусов, тем эффективнее лечение интерфероном. Степень активности ИВС при АИГ, ПБЦ определяет режим глюкокортикоидной терапии.

Степень АПП в печени устанавливается с учётом количественной оценки биохимических, иммунологических и морфологических данных, отражающих выраженность клинических синдромов – цитолитического, иммунно-воспалительного и холестатического. Выделяют три степени АПП.

1 степень (минимальная):

А) показатели цитолиза – увеличение трансаминаз до 5 раз, билирубина – до 3 раз (за счёт связанной фракции);

Б) показатели ИВС – увеличение γ-глобулинов до 25%, титра антител к ДНК, АНФ – до 2 раз;

В) показатели холестаза – увеличение ЩФ и холеглицина до 3 раз, холестерина – до 1,5 раз;

Г) 1 степень гистологической активности по данным биопсии.

2 степень (умеренная):

А) повышение уровней: трансаминаз в 5-10 раз, билирубина – в 3-5 раз;

Б) γ-глобулины в пределах 25-30%, увеличение анти-ДНК, АНФ в 2-4 раза;

В) ЩФ, холеглицин в 3-5 раз превышает норму, холестерин – в 1,5-2 раза;

Г) 2 степень гистологической активности.

3 степень (высокая):

А) увеличение трансаминаз более, чем в 10 раз, билирубина – более, чем в 5 раз;

Б) γ-глобулины превышают 30%, анти-ДНК, АНФ в 5 и более раз превышают норму;

В) ЩФ и холеглицин увеличены в 5 и более раз, холестерин – более, чем в 2 раза;

Г) 3 степень гистологической активности.

Классификация ХГ, к сожалению, не рассматривает проявления активности процесса за пределами печени, особенно при вирусных и иммуннообусловленных гепатитах. Внепечёночные (системные) проявления ХГ, отражающие активность процесса, представлены разнообразной клинической патологией, порой перекрывающей патологию печени.

 

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ (ЦП)

Цирроз печени – полиэтиологическое поражение печени с диффузным фиброзом и перестройкой цитоархитектоники по типу структурно-аномальных регенераторных узлов с недостаточностью функции и портальной гипертензией. Основную роль в фиброгенезе играют перипортальные и порто-центральные некрозы, формирующие соединительнотканные септы, фрагментирующие печёночную дольку. Нарастающий порто-центральный фиброз и узлы регенерирующих гепатоцитов, сдавливая разветвления воротной и центральной вен, ведут к пре- и постсинусоидальному блоку с развитием портальной гипертензии.

По данным патологоанатомических исследований ЦП обнаруживается в 1-3% всех вскрытий. Однако прижизненная диагностика составляет 60-70% случаев, что связано как со сложностью диагностики, так и неоднозначным подходом клиницистов и морфологов к вопросам классификации.

По классификации 1974 г (Мексика), циррозы печени включали 3 этиологические группы ‑ постгепатитные, алкогольные и неизвестной этиологии и 3 морфологические варианта – микронодулярный (мелкоузловой), макронодулярный (крупноузловой) и смешанный. В клинической практике часто использовались клинико-морфологические параллели, объединяющие портальный цирроз (старой классификации) с микронодулярным и постнекротический с макронодулярным. Однако основным критерием ЦП остаётся гистологическое исследование. Вместо подразделения по размеру структурно-анамольных регенераторных узлов предлагается разграничение по объёму постнекротического фиброза. Исходом ступенчатых и мостовидных некрозов является образование порто-портальных и порто-центральных соединительнотканных септ, трактуемых как монолобулярный цирроз, то есть изменения в пределах дольки. Следствием мультилобулярных (массивных и субмассивных) некрозов, объединяющих несколько долек, формируется мультилобулярный цирроз, прогностически более неблагоприятный. Для монолобулярного фиброза характерно формирование внутридольковых (септальных) шунтов между портальной системой и системой печёночных вен с преимущественным увеличением индикаторов печёночно-циркуляторной недостаточности. При мультилобулярных циррозах преобладает печёночно-клеточная недостаточность.

При быстропрогрессирующем вирусном гепатите ЦП развивается в течение 1-2 лет по мультилобулярному (постнекротическому, макронодулярному) типу, при более длительном течении (5-30 лет) – по монолобулярному (портальному, микронодулярному) типу.

Цирроз печени рассматривается как финальная, необратимая стадия хронических гепатитов или как следствие суммации острых токсических повреждений (алкоголь). Вирусная обусловленность ЦП составляет 60%, причём у 20% из них в сочетании с алкоголизмом. Злоупотребление алкоголем и его суррогатами рассматривается как единственная причина у 30% больных. Гистологической меткой алкогольного поражения печени является обнаружение гиалиноподобных коагулянтов – телец Маллори. Лекарственные воздействия ответственны за развитие ЦП у 5% больных. Редкие формы ЦП – ПБЦ, аутоиммунный цирроз (АИЦ) составляют 2-3% случаев.

Выделение активной фазы ЦП и темпов его прогрессирования считается необоснованной. ЦП ‑ необратимое морфо-функциональное состояние, а ХГ – процессом, определяющим степень активности и прогрессирования. Выявление цитолитического синдрома при ЦП требует уточнения его этиологической причины, скрывающейся за неинформативной формулировкой – активная фаза быстропрогрессирующего ЦП. Возможно автономное самопрогрессирование ЦП вследствие накопления токсических, цитолитических метаболитов и перестройки внутрипечёночного кровотока с ишемией и некрозом гепатоцитов. В данном случае цитолиз является следствием печёночно-клеточной недостаточности, что и требует соответствующей терапии.

Клиническими аргументами обоснования диагноза ЦП являются стойкая печёночно-клеточная недостаточность 2-3 степени, портальная гипертензия, асцит. Наличие портальной гипертензии и ПКН 1 степени (группа А по Чайлду) предполагает компенсированный ЦП. Портальная гипертензия, стойкая ПКН 2 степени и обратимый асцит указывают на субкомпенсированный ЦП (группа В по Чайлду). Развитие ПКН 3 степени (кома), стойкого асцита (группа С по Чайлду) свидетельствует о декомпенсированном ЦП.

Нередкое несовпадение клинического и морфологического диагнозов ЦП в случаях, когда при прогрессирующих ПКН и отёчно-асцитическом синдроме посмертно диагноз ЦП не ставится. То есть выраженность некротически-дистрофических и функциональных нарушений опережает развитие фиброза и узловой регенерации.

Учитывая тесную связь ЦП с предцирротическими состояниями, предполагается следующая формулировка диагнозов:

Хронический вирусный гепатит (В, С, D) с указанием степени активности, ассоциированный с циррозом печени;

Острый алкогольный гепатит, ассоциированный с циррозом печени.

Понятие «ассоциированный» не предполагает обязательного этиологического совпадения патологического процесса (гепатита) и морфо-функционального состояния – ЦП. Например: обострение хронического гепатита С 1ст. активности и алкогольного ЦП, когда установление удельного вклада повреждающих факторов в формирование ЦП не поддаётся клинической оценке. Далее перечисляются патогномоничные для ЦП синдромы: портальная гипертензия, печёночная недостаточность. Присутствие остальных клинических синдромов: отёчно-асцитического, геморрагического, гиперспленизма не обязательно для обоснования диагноза ЦП, но указание на их присутствие в диагнозе (осложнения) необходимо, так как это определяет симптоматическую терапию.

Сформировавшийся ЦП – неизлечимая болезнь, приводящая к смерти вследствие печёночной недостаточности (50%), кровотечений из варикозно расширенных вен (30%), интеркурентных инфекций (10%). ЦП может трансформироваться в гепато-целлюлярный рак печени, достигая 5-10% при вирусных инфекциях.

Нередко ЦП сочетается с поражением других органов и систем: воспалением и дискинезией желчных путей (25-40%), поражением почек (гепато-ренальный синдром), резорбтивной недостаточностью кишечника и энтероколитом (15-30%), поражением лёгких (10-15%), сахарным диабетом (10-15%). Это происходит, возможно, как следствие влияния этиологического фактора, так и сопутствующих токсико-метаболических нарушений.

 

Date: 2015-09-18; view: 323; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.005 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию