Тема№ 10. Первая помощь при ожогах и электротравме

Перечень отрабатываемых вопросов:

1. Общая характеристика ожогов, их классификация, способы определения площади термического поражения. Понятие о ожоговой болезни.

2. Алгоритм оказания ПП. Признаки и особенности оказания ПП при ожогах верхних дыхательных путей.

3.Химические ожоги,признаки,особенности оказания ПП.

4..Влияние электрического тока на организм. Зависимость поражения от параметров электрического тока. Признаки общей и местной электротравмы, поражение атмосферным электричеством. ПП при электротравме и электрических ожогах.

18. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЖОГОВ, ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ,СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЕРМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ. ПОНЯТИЕ ОБ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ.

Основные функции кожи:

- Барьерная,

- Поддержание водно-электролитного обмена;

- Регуляция температуры;

- Выделительная;

- Защита от УФО-облучения;

- Чувствительная (осязание, боль, температура – на 1см² 12-15 холодовых точек и 1-2 тепловых);

- Всасывание;

- Дыхательная.

Ожог – это повреждение кожи, слизистых оболочек и глубжележащих тканей, вызванное чрезвычайным воздействием: высокой температурой, химическими веществами, электричеством или лучевой энергией.

Ожоги вызывают:

- Боль;

- Потерю жидкости;

- Потерю электролитов;

- Потерю белка;

- Потерю тепла.

Глубокие ожоги площадью больше 10% у взрослых и больше 5% у детей – опасны для жизни, т.к. приводят к нарушению жизнедеятельности всех органов и систем (ожоговый шок).

Особенности ожогового шока:

- При обширных поверхностных ожогах (горячей жидкостью) пострадавших беспокоит сильная боль, они беспокойны, мечутся, стонут;

- При обширных глубоких ожогах (ожоги пламенем) пострадавшие спокойны, жалуются на сильную жажду и озноб;

- Кожа вокруг ожоговой раны бледная, холодная, с мраморным рисунком;

- Пульс учащенный, слабый;

- Одышка;

- Рвота;

- Жажда;

- Озноб, мышечная дрожь.

Тяжесть ожоговой травмы определяют:

- по площади ожога;

- по глубине ожога;

- по наличию ожога дыхательных путей;

- по отравлению угарным газом и продуктами горения;

- по сопутствующим травмам;

- по хроническим и острым заболеваниям;

- по возрасту.

Тяжесть ожога на месте происшествия определяется по площади ожоговой поверхности.

1)Правило «ладони»--- если площадь ожога составляет 25 ладоней (30% площади поверхности всего тела, поскольку 1 ладонь составляет 1,2% от всей площади), то даже при поверхностном ожоге пораженный находится в опасности. Возможны тяжелые осложнения и даже смерть. Поверхностные ожоги общей площадью более 50% поверхности тела смертельны.

2)Правило «девяток»--для быстрого определения площади ожогов пользуются правилом «девяток». Площади поверхностей составляют:

- головы и шеи - 9% (у ребенка 5 лет – 14%, у ребенка 1 года – 18%),

- рук - 9% х 2,

- передней и задней туловища по 18%,

- ног – 18% х 2 (у ребенка 5 лет 16% х 2, у ребенка 1 года – 14% х 2),

- наружных половых органов и промежности 1 % общего покрова.

Ожоги подразделяются на 4 степени по глубине поражения тканей:

- при ожогах 1 степени будут иметь место покраснение кожи, припухлость (отек) и боль в области поражения;

- если появляются пузыри с желтоватой или слегка мутноватой жидкостью - имеет место ожог 2 степени, пузыри ни в коем случае не вскрывать - это опасно тем, что раневая поверхность является входными воротами для инфекции, через нее проникают в рану микробы;

-3а степень – омертвение (некроз) поверхностных слоев кожи и сохранение глубокого слоя, крупные пузыри с желеобразным содержимым желтого цвета, могут быть вскрывшиеся пузыри, чувствительность сохранена;

- 3б степень – омертвение всех слоев кожи, пузыри с кровянистым содержимым, могут быть вскрыты, отсутствие чувствительности;

- при 4 степени – омертвение кожи и расположенных под ней тканей (клетчатка, фасции, мышцы, кости) до тотального обугливания, поврежденная поверхность покрыта струпом – плотной коркой от желтого до темно-коричневого цвета, поверхность ожога безболезненна.

Ожог первой степени характеризуется повреждением лишь самых верхних слоев эпидермиса. Клинически это проявляется стойкой гиперемией, в последующем – эритемой и отечностью. Ожог первой степени, хотя и не особо глубокий, но очень болезненный – для него характерна сильная, практически неутихающая боль, снимающаяся лишь частично обычными анальгетиками. Заживление такого ожога происходит в течение недели, образованием рубца

Вторая степень ожога подразумевает поражение кожи только до глубоких слоев эпидермиса – он отслаивается, при этом образуется пузырь, наполненный прозрачным либо мутным содержимым.

Ожог третей степени подразделяется еще на две «подстепени», в зависимости от глубины поражения: 3А и 3Б. Ожог 3А характеризуется лишь повреждением эпидермиса. Заживают такие ожоги гораздо более длительное время, однако после полной эпитализации поверхности никаких рубцов опять же может не быть. Степень 3Б: здесь уже происходит повреждение эпидермиса на значительную глубину, включая и ростковый слой, поэтому заживление без рубца невозможно. Образуется значительных размеров пузырь, кожа под которым имеет белесый цвет. Эпитализация при 3Б степени ожога происходит с краев раны, вследствие чего длится довольно долго.

Ожог четвертой степени гораздо более опасен, т.к. при этом может поражаться не только кожа, но и другие ткани, лежащие под ней – мышцы, сухожилия и кости. Выглядит ожог четвертой степени следующим образом: кожа сухая, на ее поверхности – множественные участки некроза. Видно, что поражена она вплоть до подкожной жировой ткани, в некоторых случаях – до мышц или костей. Боли при столь глубоких ожогах обычно не бывает, т.к. собственно, болеть нечему – все чувствительные окончания сгорели. Заживает такой ожог крайне долго, часто требует пластики участками кожи со здоровых зон. Но, в любом случае, итог будет один – формирование обширных рубцов тела.

По тяжести, течению и исходам лечения ожоги подразделяются на поверхностные – 1, 2, 3а степени и глубокие – 3б и 4 степени. Принципиальным отличием поверхностных ожогов является способность поврежденной кожи к самостоятельному восстановлению без образования рубца. Для заживления глубоких ожогов требуется пересадка собственной кожи, сохранившейся вне области ожога. Заживление глубоких ожогов без лечения происходит с образованием глубокого звездчатого рубца.

Глубину ожога можно определить по болевой чувствительности обожженной поверхности, которая сохраняется при поверхностных, но отсутствует при глубоких ожогах.

При глубоких ожогах с утратой кожного покрова более 8 – 10% нарушаются функции практически всех органов и систем. Комплекс общих расстройств, возникающих при тяжелой ожоговой травме, именуется «ожоговой болезнью». В её течении различают 4 периода:

-ожоговый шок (первые 2 дня),

-острая ожоговая токсемия—всасывание ядовитых продуктов распада, повреждённых высокой температурой клеток в кровь (10 -12 дней),

-септикотоксемия—всасывание через повреждённый кожный покров патогенных микробов в кровь,

--реконвалесценция (период выздоровления). Пострадавший теряет большое количество жидкой части крови (плазмы) через кожные дефекты и в его организм поступают продукты распада поврежденных тканей. В патологический процесс вовлекаются все органы и системы, что приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).

2. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ. ПРИЗНАКИ И ОКАЗАНИЕ ПП ПРИ ОЖОГАХ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

Температура поврежденного термическим фактором участка тела продолжает повышаться даже после того, как этот фактор прекращает воздействие, то есть если его убрать. Ожоги возникают в том случае, если температура повреждаемого участка тела нагревается до 45-50°С и выше. Поэтому первая медицинская помощь при ожогах должна начинаться:

--- с устранения воздействия термического фактора;

--- и последующего охлаждения обожженной поверхности тела в течение 10-15 минут либо холодной водой, либо полиэтиленовыми мешочками со льдом или снегом. Такая помощь останавливает дальнейшее перегревание тканей и развитие более тяжелой степени термических повреждений, а также помогает уменьшить боль и предупредить развитие ожогового шока.

В чем же заключается экстренная помощь при ожоговых травмах?

Необходимо решить четыре основные задачи, что послужит профилактикой ожогового шока:

- прекратить действие травмирующего фактора,

- защитить ожоговую рану от дополнительного инфицирования,

- провести иммобилизацию пораженных ожогом частей тела,

- возместить потерю жидкости у пострадавшего с обширными и глубокими ожогами.

Первая медицинская помощь состоит в том, что надо прекратить действие поражающего фактора, то есть сбить пламя, потушить тление одежды любым возможным способом - струей воды, одеялом, пальто, песком. Не бегите, если на Вас загорелась одежда, остановитесь, начните кататься по земле — это один из способов помочь себе при несчастном случае с загоранием одежды, когда необходимо прекратить доступ воздуха к горящему участку. Запрещается накрывать пострадавшего с головой из-за угрозы дополнительного ожога дыхательных путей и отравления угарным газом. После этого необходимо освободиться от тлеющей и грязной одежды, делать это надо быстро и осторожно. Одежду и обувь лучше разрезать. Но ни в коем случае не срывайте прилипшие и приставшие части ткани, смолы и т.д. с обожженного участка!!! Быстро приступите к охлаждению холодной водой обожженных участков---при 1-2степени тяжести. Пузыри не вскрывайте---НЕЛЬЗЯ!!!. После охлаждения (в течение 10-15 мин) положите на ожоговую рану сухую стерильную салфетку или влажно-высыхающую повязку с раствором фурацилина, перманганата калия, изотонического раствора, водой или 70⁰ спирта.

Нельзя применять местно такие средства, которые изменят внешний вид ожога и затруднят в дальнейшем лечение пораженного (раствор йода, марганцовки, зеленку и пр.). Нельзя применять мазь,жир, масло,порошки и т.п. Не накладывайте тугие спиральные повязки.

Особенностью иммобилизации при ожогах является необходимость обеспечить такое положение обожженных участков тела, при котором кожа в области ожога будет находиться в максимально растянутом состоянии. (При ожоге передней поверхности локтевого сустава конечность фиксируют в положении разгибания, а при ожоге задней его поверхности – в положении сгибания в локтевом суставе---ЗАПОМНИТЕ!!!)

Если человек в сознании - напоите его водой (минеральной водой или раствором – на 1 литр воды 1ч.л. соли и 0,5 ч.л. соды) из расчета на каждые 10% площади ожога 1 литр раствора, дайте принять 1.0 гр. (две таблетки) анальгина или другого средства от боли (что есть под рукой или в аптечке). А при обширных глубоких ожогах площадью более 10% покройте пострадавшего чистой проглаженной простыней и дайте внутрь 1-2 таблетки аспирина и 1табл. антигистаминного препарата(тавегил, супрастин,пипольфен, диазолин, цетрин, эриус).

. Пораженного надо уложить, успокоить, обеспечить тепло. После этого как можно скорее организовать доставку пораженного в больницу, желательно в ожоговый центр.

!!! ВАЖНО. Если обожженный находится без сознания, или сознание его спутано, что не типично для ожоговой травмы, то следует думать о наличии отравления угарным газом при пожаре. В этом случае у пострадавшего могут быть судороги, учащенное дыхание, нарушение ритма дыхания, учащение пульса, головная боль. В результате отравления человек теряет сознание, а ожоги бывают получены уже на фоне развившегося отравления. В таких случаях после прекращения действия термического фактора следует срочно принимать соответствующие меры (свежий воздух, кислород, искусственная вентиляция легких, введение противоядия—см. ПП при отравлении угарным газом в т.№13).

При ожогах кистей необходимо снять кольца и часы, так как из-за нарастающего отека тканей они могут стать причиной нарушения кровообращения.

Ожоги ВДП!

Глубокие ожоги лица, шеи и груди пламенем часто сочетаются с ожогами слизистых оболочек дыхательных путей,что приводит к развитию отёка дыхательных путей, их обструкции и асфиксии. Поражение органов дыхания по влиянию на состояние пострадавшего приравнивается к глубокому ожогу 10 – 15% поверхности тела. Впоследствии довольно часто развивается воспаление легких. Одним из серьезных осложнений ожога дыхательных путей может стать отек гортани с последующим ее стенозом и механической асфиксией. В течение 1 – 3 мин. наступает потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное опорожнение тазовых органов. За этим следует остановка сердца. Первичная сердечно-легочная реанимация при непроходимости дыхательных путей бесполезна, и единственное, что может предотвратить смертельный исход и спасти пострадавшего, - это экстренная коникотомия.

Ожог верхних дыхательных путей можно заподозрить, если есть:

- Ожог лица и груди;

- Следы копоти в носовых ходах и полости рта;

- Осиплость голоса;

- Одышка;

- Кашель;

- Мокрота с копотью;

- Боли в горле.

Даже при видимом благополучии такого пострадавшего эвакуируют в первую очередь.

Первая помощь:

Прекратить действие поражающего агента.

Освободить пострадавшего от стесняющей дыхательные движения одежды (ремень, пояс и др.), вынести на свежий воздух.

Придать пострадавшему, находящему в сознании, полусидячее положение (см. ссылку).

Очистить рот от копоти и сажи, если пострадавший в сознании—дать прополоскать рот и глотку прохладной водой.

При отсутствии дыхания приступить к сердечно-легочной реанимации в объеме компрессий грудной клетки и искусственной вентиляции легких

3.ХИМЧЕСКИЕ ОЖОГИ,ПРИЗНАКИ,ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПП.

Ожоги химическими веществами оказывают на организм местное и общее действие:

- Местное - концентрированные кислоты вызывают образование сухого темно-коричневого или черного цвета отграниченного участка некроза (струпа). Воздействие концентрированных щелочей приводит к образованию влажного грязно-серого струпа без четких границ;

- Общее – токсическое действие на организм, поражение органов и систем.

При химических ожогах, вызванных кислотами или щелочами, самым эффективным способом первой медицинской помощи является длительное (до 1 часа) обмывание обожженного участка тела обильным количеством проточной воды. Чем раньше удалить с кожи химический агент, тем поверхностнее будет ожог. Надо быстро снять грязную одежду, продолжая при этом обмывать кожу.

!!!Необходимо учитывать, что серная кислота взаимодействует с водой, выделяя при этом тепло, что может усилить ожог. В таком случае обмывать зону поражения следует растворами щелочей – мыльной водой, 3% раствором гидрокарбоната натрия (1 чайная ложка на стакан воды). При ожоге концентрированными щелочами после промывания струей воды используют 2% раствор уксусной или лимонной кислоты.

При ожоге пищевода кислотой или щелочью надо дать пострадавшему выпить большое количество чистой прохладной воды (1 – 1,5 литра), чтобы разбавить концентрацию химического вещества. После этого пораженный должен глотать кусочки льда, есть мороженное, принимать по чайной ложке подсолнечное масло для уменьшения боли. С той же целью на область грудины кладут пузырь со льдом. Промывать желудок НЕЛЬЗЯ!!! из-за возможной перфорации (прорыва) стенок пищевода или желудка.

Особого внимания требуют ожоги, вызванные фосфором. При попадании на кожу фосфор часто воспламеняется, при этом вместе с химическим ожогом возникает очень глубокий термический ожог, который осложняется отравлением организма всасывающимися продуктами превращения и самого фосфора. Поэтому его необходимо срочно смыть сильной струей воды или погрузить поврежденную часть тела в воду и удалить фосфор с ее поверхности. Затем после обработки обожженной поверхности 5% раствором медного купороса ее закрывают сухой стерильной повязкой.

При ожоге негашеной известью для ее удаления не допускается использовать воду. Обработку пораженной зоны и удаление извести производят с помощью растительного масла, после чего накладывают асептическую повязку.

При химических ожогах глаз обильно промывают их водой в течение 10 – 15 мин., накладывают сухую асептическую повязку и как можно быстрее доставляют в специализированное лечебное учреждение.

Рекомендуется введение противостолбнячной сыворотки.

4. Влияние электрического тока на организм. Зависимость поражения от параметров электрического тока. Признаки общей и местной электротравмы, поражение атмосферным электричеством. ПП при электротравме и электрических ожогах.

Электротравма – это поражение человека электрическим током с развитием глубоких функциональных расстройств органов и систем, прежде всего – ЦНС, органов кровообращения и дыхания. Электротравму можно получить при соприкосновении не только с источниками электрического тока, но и на расстоянии – при дуговом контакте, когда пострадавший находится рядом с источником тока, не соприкасаясь с ним непосредственно. Так, при обрыве высоковольтного провода электрический ток "растекается" на определенном участке земли. В этих случаях возникает "шаговое" напряжение при подходе к месту падения провода. Радиус "шагового" напряжения составляет около 10 шагов, и вторжение в эту зону может привести к поражению дуговым разрядом тока на расстоянии. В помещении шаговое напряжение около 5-6 шагов. Поражение электрическим током возникает при несоблюдении правил техники безопасности, при работе с током в условиях высокой влажности, при отсутствии эффективного заземления и средств индивидуальной защиты. Электротравма может возникнуть и при неумелом освобождении пострадавшего от поражения электрическим током.

Специфическое действие электрического тока выражается в следующих эффектах:

- электрохимическом (электролиз, нарушение ионного равновесия на мембранах клеток, коагуляция белков),

- тепловом (контактные ожоги, поражение костей);

- механическом (расслоение тканей, отрыв частей тканей и тела);

- биологическом (гиперкатехоламинемия – увеличение выброса гормонов надпочечниками, фибрилляция сердца – несогласованные сокращения мышечных волокон, апноэ – остановка дыхательных движений, судорожный синдром, ларингоспазм – внезапное непроизвольное сокращение мускулатуры гортани).

Действие тока на организм в зависимости от его силы:

Начальное раздражающее действие электрического тока проявляется при силе тока-- 1 мА;

-- при 15 мА возникает судорожное сокращение мышц, которое как бы «приковывает» пострадавшего к источнику тока («неотпускающий ток»);

--50 мА и более делают электротравму смертельной.

Самыми уязвимыми участками кожного покрова являются ладони, лицо, промежность, наименее – поясничный отдел и области голеностопных суставов. Тоническое сокращение гладкой мускулатуры сопровождается повышением артериального давления, непроизвольным опорожнением тазовых органов. При действии на сердечную мышцу могут возникать кровоизлияния различных размеров. Резкое сокращение скелетных мышц приводит к возникновению компрессионных переломов позвонков, отрыву большого бугорка плечевой кости, вывиху в плечевом суставе… Электрический ток повреждает ткани не только на месте входа или выхода, но и на всем пути прохождения через тело человека, образуя «петлю» тока. Менее опасна нижняя петля (от одной ноги к другой), более опасна верхняя (от одной руки к другой), самая опасная полная петля (и та и другая одновременно), при которой неизбежны тяжелые нарушения сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца

Местное поражение проявляется в виде «знаков тока» в местах его входа и выхода в результате ожога тканей. Появляются они при напряжении выше 24 В без воспалительной реакции, без покраснения и безболезненные, вследствие гибели нервных окончаний на обожженной поверхности тела. Выходные знаки тока образуются обычно на подошвенных поверхностях стоп. Они представляют собой плотные, серовато-желтые, гладкие, возвышающиеся участки кожи с западением в центре. Иногда отчетливо выражена их металлизация – отложение на ткани в области электрометки мельчайших частиц металла, из которого состоит источник тока. Глубокие ожоги могут проникать до костной ткани, иметь кратерообразную форму с уплотненными краями серо-желтого цвета. При этом в костной ткани можно увидеть образования, напоминающие по внешнему виду жемчужные бусы. Это результат расплавления костной ткани и выделение фосфата кальция в виде бусинок. Электрометки относятся к электроожогам 1 степени.

При воздействии токов высокого напряжения возможны разрыв, расслоение ткани, иногда отрыв конечности.

Для электроожогов характерны «знаки тока» (рис. 1—5), т. е. плотный струп, повторяющий очертания электрического кабеля, с которым произошел контакт пострадавшего. Как правило, электроожоги ограничены по площади, но всегда проникают на большую глубину (рис. 6).
Наиболее тяжелые ожоги возникают при действии электрической дуги от установок с высоким напряжением (рис. 7).

В общем поражении организма выделяют 4 степени:

1-я степень: преобладают тонические сокращения мышц без утраты сознания. После прекращения действия тока у пострадавших наблюдаются болевой синдром, возбуждение (иногда – оглушение), бледность и похолодание кожных покровов, одышка, тахикардия, повышение артериального давления;

2-я степень: тонические судороги сопровождаются утратой сознания без выраженных кардио-респираторных расстройств;

3-я степень: тонические судороги сопровождаются утратой сознания, острые расстройства дыхания и кровообращения, развивается гипотензия. Возможны повреждения внутренних органов: разрывы легочных сосудов, очаговые некрозы паренхиматозных органов, отек легких и мозга, отслойка сетчатки. Системный миолиз и гемолиз могут осложниться развитием острой почечной недостаточности. Иногда первичное поражение ЦНС приводит к резкому торможению центров регуляции дыхания и кровообращения вплоть до электрической летаргии, когда признаки жизни практически не обнаруживаются при традиционном обследовании пострадавшего;

4-я степень: фибрилляция желудочков или апноэ центрального происхождения, клиническая смерть (особенность последней – ее пролонгация до 7-10 мин).

Особенности клиники поражения электротоком. Центральное апноэ, развивающееся чаще всего при прохождении тока через голову, носит обычно стойкий характер и может рецидивировать в постреанимационном периоде. Паралич дыхательного центра, аритмии, тромбозы сосудов пораженных конечностей, иногда наступают не сразу, а в течение последующих 2-3 ч. Электрический ток поражает ткани не только в месте контакта, а на всем пути прохождения через тело пострадавшего, что нередко сопровождается тяжелой эндогенной интоксикацией при небольших внешних поражениях.

Первая медицинская помощь при электротравме.

Неотложная помощь состоит в освобождении пострадавшего от воздействия тока, что само по себе может спасти ему жизнь: необходимо отключить источник тока (рубильник, пробки) или перерубить провода на разных уровнях топором с деревянной сухой рукояткой. Можно оттащить пострадавшего за ремень или сухую полу одежды, избегая касаний обнаженных конечностей или обуви (металлические гвозди), используя ткань, дерево, стеклянную или пластиковую тару. Личную безопасность следует обеспечить, надев резиновые или сухие шерстяные перчатки, обмотав руки сухой одеждой, став на изолирующий от земли предмет (доску, сухие тряпки, резиновый коврик из салона автомобиля, сухой лист фанеры…).

При 1-2 степенях тяжести поражения электротоком специальных мероприятий не требуется.. На места ожогов накладывают сухие асептические повязки, по показаниям проводят иммобилизацию конечностей. Пострадавшему обеспечивают покой, дают внутрь тёплое сладкое питьё.

Более тяжелые степени поражения требуют проведения ИВЛ «рот в рот» или аппаратами через воздуховод (маску). При повреждении током продолговатого мозга поражается дыхательный центр. В этом случае возникает состояние «мнимой смерти» (бледные кожные покровы, широкие зрачки, не реагирующие на свет, пульс не прощупывается, дыхание отсутствует). Только внимательное прослушивание тонов сердца и прощупывание пульса на сонной артерии позволяют установить признаки жизни и работы сердца. Следует немедленно приступить к искусственной вентиляции легких. Реанимационные мероприятия продолжают длительно, вплоть до поступления пострадавшего в лечебное учреждение. В случае успешной реанимационной помощи и восстановления сознания пострадавшему нужно дать обильное питье и согреть. Не рекомендуется давать кофе и алкогольные напитки.

Все пострадавшие должны быть доставлены в лечебные учреждения, т. к. из-за разной биологической чувствительности тканей к электротоку изменения во внутренних органах возникают чаще не сразу, а по прошествии некоторого времени. Транспортировать пострадавших необходимо только в лежачем положении. Запрещается эвакуировать их пешком даже при самом хорошем самочувствии. Всем пострадавшим должна быть введена противостолбнячная сыворотка.