Здравоохранения

Рассмотрение этической основы правового статуса пациента и работников здравоохранения заслуживает внимания для осознания взаимообусловленности, взаимодополнения и взаимосвязи моральных и правовых норм, направленных на урегулирование отношений по поводу оказания медицинской (лекарственной, психологической, социальной) помощи.

Правовой статус пациента и работников здравоохранения состоит из следующих элементов:

1. Правосубъектность, включающая право- и дееспособность, а также деликтоспособность (способность нести юридическую ответственность).

2. Основные правовые принципы.

3. Основные права и обязанности.

4. Юридические гарантии основных прав и обязанностей.

Особого внимания заслуживает вопрос о правосубъектности, в частности, деликтоспособности (способность нести им юридическую ответственность за совершенные правонарушения). При этом в биоэтическом контексте необходимо остановиться на соотношении моральной и юридической ответственности. Правовая (юридическая) ответственность, по мнению В.А. Канке (2003), – это разновидность моральной ответственности. Все виды ответственности являются моральными по определению. Представления о моральной ответственности, в противовес правовой, унаследовано, как считает автор, от тех времен, когда полагали, что этика как философская дисциплина имеет дело непосредственно с определенным типом поступков. Но такое представление, по мнению В.А.Канке, ошибочно. Он отмечает, что в качестве метатеории философская этика соотносительна не с поступками, а с ценностями. Посредством последних философская этика имеет дело со всей совокупностью поступков людей. Именно поэтому невозможно отделить правовую ответственность от моральной.

Приведенные выше суждения В.А. Канке являются правильными, когда соотношение моральной и юридической ответственности рассматривается на уровне ценностей. По данному основанию, действительно, вряд ли можно различить эти два вида ответственности. Любое правонарушение, безусловно, аморально по своей сути. Но необходимость различать моральную и юридическую ответственность возникает в том случае, когда данные виды ответственности анализируются по другим основаниям, а именно: по источнику установления ответственности, по основанию ответственности, по форме выражения мер ответственности, по субъекту применения мер ответственности, по кругу лиц, к которым могут применяться меры ответственности, по психическому отношению лица к своему деянию и его последствиям.

Источником установления моральной ответственности является общество, а юридической ответственности – государство.

По основанию ответственности. Основанием моральной ответственности является моральный проступок. Основанием юридической ответственности – правонарушение.

По форме выражения мер ответственности. Меры моральной ответственности, в частности, при осуществлении медицинской деятельности устанавливаются в этических кодексах. Меры юридической ответственности – в законодательных актах.

По субъекту применения мер ответственности. Моральные нормы охраняются (контролируются) и меры моральной ответственности применяются институтами гражданского общества. Так, в Кодексе врачебной этики установлено, что контроль за соблюдением врачебной этики осуществля­ют профессиональные ассоциации и созданные при них этичес­кие комитеты (комиссии). Меры юридической ответственности применяют уполномоченные на то законом органы и должностные лица.

По кругу лиц, к которым могут применяться меры ответственнос-ти. Моральные нормы обязательны только для тех лиц, проживающих на территории Российской Федерации, которые являются членами, например, профессиональных медицинских ассоциаций. Врач, который не состоит в профессиональной медицинской ассоциации может принять на себя добровольно личную ответственность за соблюдение норм этических кодексов.

В Кодексе врачебной этики определено, что настоящий кодекс действует на всей территории Российс­кой Федерации и обязателен для всех врачей, входящих в Рос­сийскую медицинскую ассоциацию, ее региональные отделе­ния (филиалы), а также профессиональные объединения, при­знавшие Этический кодекс врача официально. Врач, не входящий в профессиональные ассоциации, объе­динения, может лично принять Этический кодекс врача и ру­ководствоваться им в своей профессиональной деятельности.

Меры юридической ответственности, являясь общеобязательными, применяются к неопределенному кругу лиц.

По психическому отношению лица к своему деянию и его последствиям. С субъективной стороны психическое отношение морально ответственного лица проявляется осознанием соответствия или несоответствия поступков человека и его последствий моральным нормам. При юридической ответственности психическое отношение лица к своему деянию и его последствиям определяется установленной законом формой вины и рассматривается как субъективная сторона правонарушения.

На примере рассмотрения вопроса о деликтоспособности врача видно насколько в нем тесно переплетены этические и правовые аспекты, что характерно и для других элементов правового статуса пациента и медицинского (фармацевтического) работника.

Правовые принципы статусов пациента и работников здравоохранения необходимо определять в соответствии со ст. 4 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон РФ № 323-ФЗ), согласно которой основными принципами охраны здоровья являются:

1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

3) приоритет охраны здоровья детей;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

6) доступность и качество медицинской помощи;

7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

9) соблюдение врачебной тайны.

В аспекте рассмотрения этической основы правового статуса пациента и работников здравоохранения заслуживает внимания раскрытие принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи следует обратить внимание на содержание ч. 1 ст. 6 Федерального закона РФ № 323-ФЗ:

«Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем:

1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;

2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;

3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;

4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;

5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях;

6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации».

Очевидно, что установление приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи не противоречит этической и юридической основе соответствующих общественных отношений. Вместе с тем важно подчеркнуть, чтобы этот приоритет достигался повышением этических и юридических гарантий реализации правового статуса пациента, а не понижение социального статуса врача.

В этой связи заслуживает внимание рассуждения Б. Лауна (2010) о том, что в США существует проблема негативного отношения к врачам, и она никогда не стояла так остро, как сейчас. Несмотря на то, что медики все чаще оказываются в состоянии вылечить, продлить жизнь, американцы относятся к медицинской профессии с подозрением, недоверием, даже враждебностью. Кто смущенно, кто удивленно, кто с обидой и раздражением – так или иначе, врачи признают наличие кризиса в здравоохранении.

В работе «Patient, Heal Thyself» (Пациент, излечись сам) Р. Витч (2009) с позиции постмодернистской философии излагает свои представления об отношениях пациента и врача в современном этапе развития медицины (Р. Витч использует термин «новая медицина»).

В частности Р. Витч говорит о том, что в новой медицине радикально трансформируется роль пациента в доминирующую, он будет единолично принимать решения, оставляя врачу второстепенную роль. Автор считает, что в обозримом будущем в постмодернистском мире у нас не будет согласия в определении правильных верованиях и ценностях. Это означает, что будет столько же «медицин», сколько систем верований и ценностей. Каждый врач будет должен рассматриваться как практикующий медицину в соответствие с одной из таких систем верований и убеждений и каждый пациент будет должен делать свой медицинский выбор на основе одной из таких систем. Для меня это значит, что постмодернистский мир должен будет опираться на паре врача и пациента, основанной на совместимой системе верований о том, какими должны быть результаты и цели медицины. Эта новая медицина базируется на первичности пациента и логичной необходимости в оценивании выборов в каждом сделанном шаге в медицинском партнерстве между пациентом и специалистом в медицине. Это простое знание потребует оставить в прошлом тот способ, которым мы думаем и говорим о каждом аспекте медицинской заботы. Оно потребует адаптации к новому словарю и складу ума.

Нет сомнения в том, что сфера прав пациента будет расширяться и дальше. Этот, безусловно, позитивный процесс таит в себе и негативные тенденции, которые могут проявиться, если права пациента не будут надлежащим образом сбалансированы его обязанностями.

В этом отношении заслуживает положительной оценки включение в текст Федерального закона РФ № 323-ФЗ ст. 27 «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья» следующего содержания:

«1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.

3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях».

Интересно обратить внимание на описание древнегреческим историком Геродотом (484 до н. э. – 425 до н. э.) одного из обычаев вавилонян: «Есть у вавилонян еще и другой весьма разумный обычай. Страдающих каким-нибудь недугом они выносят на рынок (у них ведь нет врачей). Прохожие дают больному советы [о его болезни] (если кто-нибудь из них или сам страдал подобным недугом, или видел его у другого). Затем прохожие советуют больному и объясняют, как сами они исцелились от подобного недуга или видели исцеление других. Молча проходить мимо больного человека у них запрещено: каждый должен спрашивать, в чем его недуг».

Напрашивается аналогия с процессами, происходящими в современном информационном обществе. В глобальном пространстве Интернета пациенты выносят на широкое обсуждение вопросы, связанные с состоянием их здоровья, получая при этом большое количество советов. Эту активность пациентов в вопросах обсуждения проблем, связанных с состояние их здоровья, широко использует нарративная медицина. В работах А.У. Франка (A.W. Frank, 1997, 2010) проводится мысль о том, что люди рассказывают, чтобы понять свои страдания, когда они превращают их в истории о болезни, они находят исцеление. Один из основоположников нарративной практики М. Уайт (2010) считает, что терапия в первую очередь имеет дело с переформулированием, новым развитием личных историй (нарративов) и реконструкцией, преобразованием идентичности.

Сказанное позволяет констатировать тот факт, что традиционные сферы профессиональной этики (отношения с пациентами, коллегами, обществом) в настоящее время не утратили своей актуальности.