Данные дополнительных исследований

Общий анализ крови:

WBC: 7,4X10⁹/л

RBC: 5,4х10¹²/л

HGB: 162 г/л

Тромбоциты - 255X10⁹/л

Лимфоциты - 29,4%, моноциты – 4,6%, гранулоциты – 66%

СОЭ 8 мм/час

Заключение: в пределах нормы.

Показатели гемостаза и электролитов крови:

K⁺: 4,2 ммоль/л

Na⁺ : 136,0 ммоль/л

Са⁺: 1,21ммоль/л

АЧТВ: 31 сек

Тромбиновое время: 14 сек

ПО: 1,0

Б/Х анализ крови:

Глюкоза 28,5 ммоль/л

Креатинин 90 мкмоль/л

Холестерин 8,0 ммоль/л

ЛПНП 2,98 ммоль/л

ЛПВП 1,04 ммоль/л

Общий белок: 80,7 г/л

АСАТ: 100 нмоль/сл

АЛАТ: 244 нмоль/сл

Билирубин общий: 11,9 мкмоль/л

Заключение: гиперхолестеринемия, повышенный уровень АлАТ.

Исследование крови на глюкозу:

7.04 -23,6ммоль/л

8,04 – 21,7 ммоль/л

9.04 – 18,5 ммоль/л

Общий анализ мочи:

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Плотность: 1018

Реакция: кислая

Эпителиальные клетки: плоский 3-5 в поле зрения

Лейкоциты: 5-7 в поле зрения

Эритроциты измененные: 1-3 в поле зрения

Соли: оксалаты Ca – мало

Заключение: в пределах нормы

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий:

Дистальный отдел брахиоцефального ствола, проксимальный отдел правой подключичной артерии, общие, внутренние и наружные сонные артерии, позвоночные артерии с обеих сторон визуализированы.

Комплекс интима – медиа общих сонных артерий в типичных для измерения местах не утолщен, дифференцировка на слои нарушена на некоторых участках, эхогенность КИМ не повышена. Наличие деформации хода БЦС, ОСА, ВСА, извитостьДиаметр правой позвоночной артерии 4,4 мм, диаметр левой ПА 4,0 мм; линейный кровоток в просвете незначительно ускорен, без значимой ассиметрии.

Заключение: УЗИ признаки извитости ОСА, ВСА. Гемодинамически значимого стеноза не выявлено.

РКТ:

1. От 04.04.13

Получено изображение супра- и субтенториальных структур головного мозга.

Срединные структуры головного мозга не смещены.

В лобной доле правой гемисферы определяется зона пониженной плотности с нечёткими контурами размерами 1,1*1,0*1,0 см, участки с аналогичными характеристиками отмечаются в теменной и лобной долях левой гемисферы размерами 1,2*1,0см и 1,1*0,5 см по аксиальным сканам, соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: низкоплотные зоны в левой гемисфере мозга необходимо дифференцировать ОНМК, ппостишемические глиозные изменения. Начальные проявления диффузных атрофических изменений мозга. Рекомендовано дообследование на высокопольном МРТ.

2. От 11.04.13

Получено изображение супра- и субтенториальных структур головного мозга.

Срединные структуры головного мозга не смещены.

В левой лобной области, в проекции переднего рога левого бокового желудочка определяется зона пониженной плотности размерами до 17 мм. Желудочки мозга не расширены – ширина тел до 9 мм. Субарахноидальные пространства не расширены. Костно-деструктивных изменений не выявлено

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: подозрение на ОНМК по ишемическому типу в левой гемисфере головного мозга.

ЭКГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 78. Горизонтальное расположение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.

8. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

· На основании данных анамнеза: страдает гипертонической болезнью на протяжении 30 лет, не обследована, лечения не получала. Заболевание развилось остро, на фоне гипертонического криза.

· На основании объективного исследования: клиника полушарного поражения пирамидных путей и подкорковых ядер.

· На основании дополнительных методов исследования: РКТ:

В левой лобной области, в проекции переднего рога левого бокового желудочка определяется зона пониженной плотности размерами до 17 мм. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: подозрение на ОНМК по ишемическому типу в левой гемисфере головного мозга.

· На основании клинического наблюдения – состояние улучшилось, дрожательный гиперкинез регрессировал к 14 дню от начала заболевания, что говорит о лакунарном подтипе ОНМК.

Можно поставить диагноз: Цереброваскулярная болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения. Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии (02.04.13), лакунарный подтип. Дисциркуляторная энцефалопатия III стадия с очагами лакунарной ишемии в обоих полушариях. Гипертоническая болезнь III степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Атеросклероз церебральных артерий. Сахарный диабет, тип 2, тяжёлая форма, стадия декомпенсации. Регрессировавший гиперкинез правой верхней конечности, правосторонний гемипарез.