Деревня Шелудьково, 39 «__» __ 2015 г

Приложение к Правилам

Допуска на трассу

Заявление пассажира

Московская область

деревня Шелудьково, 39 «______» ______________ 2015 г.

Я, _________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт ___________________, выданный ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный по адресу ________________________________________________________________

__________________________________, принимаю участие в качестве пассажира Транспортного средства в SUBAFEST 2015 (в дальнейшем «Мероприятие»), которое будет проводиться «15» августа 2015 г. на профессиональной гоночной трассе «Moscow Raceway» (далее «Трасса»), расположенной на территории многофункционального спортивного комплекса (далее «МСК») по адресу: Московская область, Волоколамский район, деревня Шелудьково, 39

н а с т о я щ и м:

1. Понимаю, что авто/мотто спорт не безопасен, и участие в Мероприятии в качестве пассажира Транспортного средства может повлечь ущерб моему здоровью и/или имуществу, а также здоровью и/или имуществу третьих лиц.

2. Мое участие в Мероприятии в качестве пассажира является добровольным, и я в любой момент могу отказаться от участия в Мероприятии в качестве пассажира Транспортного средства, уведомив об этом ООО «Автодром» и организатора Мероприятия.

3. Обязуюсь выполнять требования персонала, который будет обслуживать Мероприятие.

4. Согласен, что мое участие в Мероприятии в качестве пассажира и присутствие на территории МСК и на Трассе регулируется Правилами пропускного, внутриобъектного режима и режима безопасности на территории МСК и на Трассе, Правилами допуска на Трассу (далее совместно именуются Правила) и регламентом проведения Мероприятия, с которыми я ознакомлен и согласен. Я освобождаю ООО «Автодром» и его персонал, МСК и его персонал от любой ответственности, связанной с невыполнением мной этих Правил. Тексты указанных Правил получены мной до начала Мероприятия. Я согласен с применением ко мне ответственности (в том числе штрафных санкций), установленных указанными Правилами, в случае совершения мной нарушений на территории МСК и/или на Трассе, при этом я обязуюсь полностью уплатить в адрес ООО «Автодром» суммы штрафных санкций, установленные указанными Правилами, по первому требованию ООО «Автодром».

5. Подтверждаю, что на момент начала Мероприятия состояние моего здоровья позволит принять участие в нем в качестве пассажира.

6. Обязуюсь незамедлительно уведомлять уполномоченных лиц Мероприятия об ухудшении своего здоровья, а в случае не уведомления – принять все риски и нести ответственность в полном объеме за любой возможный ущерб, причиненный моему здоровью.

7. Обладаю документами (разрешениями, доверенностями, согласиями и т.п., в том числе документами от родителей, опекунов, попечителей и пр.), которые позволяют мне принимать участие в Мероприятии и подписывать необходимые для участия в Мероприятии документы, в т.ч. настоящее Заявление.

8. Принимаю на себя ответственность за возможную порчу или уничтожение своего имущества в результате участия Мероприятии в качестве пассажира Транспортного средства, а также имущества и Транспортных средств третьих лиц, которые могут быть повреждены в результате моего участия в Мероприятии в качестве пассажира Транспортного средства.

9. Принимает на себя ответственность за свою жизнь и здоровье в течение всего Мероприятия.

10. Отказываюсь от каких-либо материальных и иных претензий к лицу, предоставляющему возможности (права) по использованию Трассы в рамках проведения Мероприятия.

11. Обязуюсь компенсировать материальный и иной ущерб, причиненный Трассе и/или иному имуществу МСК в рамках Мероприятия, ООО «Автодром» и другим участникам (водителям, пассажирам) Мероприятия, а также третьим лицам, если такой ущерб возникнет в результате моего участия в Мероприятии в качестве пассажира Транспортного средства или присутствия на территории МСК.

Я БЕЗОГОВОРОЧНО ЗАЯВЛЯЮ, ЧТО ВНИМАТЕЛЬНО ПРОЧИТАЛ УКАЗАННЫЕ ВЫШЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПОЛНОСТЬЮ С НИМИ СОГЛАСЕН И ПРИНИМАЮ ВСЕ УСЛОВИЯ.

НАСТОЯЩЕЕ ЗАЯВЛЕНИЕ ПОДПИСНО МНОЙ ДОБРОВОЛЬНО И ПО СОБСТВЕННОМУ ЖЕЛАНИЮ.

ПОДПИСЫВАЯ НАСТОЯЩЕЕ ЗАЯВЛЕНИЕ ТЕМ САМЫМ ПРИНИМАЮ НА СЕБЯ ВСЕ ПОСЛЕДСТВИЯ, КОТОРЫЕ ЭТО МОЖЕТ ПОВЛЕЧЬ ЗА СОБОЙ.

Дата_________________

Подпись _________________________________ (________________________________)