О выборе (замене) страховой медицинской организации

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ЗАЯВЛЕНИЯ

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЗАЯВЛЕНИЮ

· Заявление заполняется рукописно или на компьютере;

· Данные вносятся аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях. Исправления не допускаются.

· В верхнем правом углу Заявления полностью указывается фамилия имя отчество лица, подающего заявление.

ШАПКА ЗАЯВЛЕНИЯ:

· Причину регистрации в качестве застрахованного лица необходимо отметить галочкой исходя из следующих условий:

а) галочка напротив «выбором страховой медицинской организации» проставляется в случае, если у лица, в отношении которого подается заявление, по данным регионального регистра застрахованных лиц отсутствует действующий полис ОМС любого образца либо временное свидетельство*;

б) галочка напротив «заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года» проставляется в случае, если у лица, в отношении которого подается заявление, по данным регионального регистра застрахованных лиц есть действующий полис ОМС любого образца, при этом дата, указанная в полисе ОМС единого образца не может быть датой текущего года.

в) галочка напротив «заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства» проставляется в случае, если лицо, в отношении которого подается заявление, сменило регистрацию по месту жительства с иного региона РФ на регион, в котором подается заявление.

г) галочка напротив «заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» проставляется в случае, если по данным регионального регистра застрахованных лиц лицо, в отношении которого подается заявление, числится застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации, с которой территориальным фондом обязательного медицинского страхования расторгнут либо не заключен на текущий год договор о финансовом обеспечении ОМС.

* Если при проверке по данным регионального регистра застрахованных лиц выявляется наличие действующего временного свидетельства, заявление не принимается, а обратившееся лицо переадресуется в страховую медицинскую организацию, выдавшую временное свидетельство.

· В шапке заявления необходимо подчеркнуть:

а) в случае, если производится выбор страховой медицинской организации – необходимо подчеркнуть «выборе», если замена ранее выбранной по заявлению страховой медицинской организации – необходимо подчеркнуть «замене».

б) кого необходимо зарегистрировать в качестве застрахованного лица. Если заявление подает человек в отношении себя - необходимо подчеркнуть «меня», если заявление подается в отношении другого лица его представителем – необходимо подчеркнуть «гражданина, представителем которого я являюсь».

Вид полиса:

Галочка напротив «и выдать мне…» проставляется только в случае отсутствия у гражданина полиса ОМС единого образца.

Галочка проставляется напротив варианта вида полиса:

1) в форме бумажного бланка – для лиц, не обеспеченных полисами единого образца

Для лиц, обеспеченных полисами единого образца вариант вида полиса не выбирается.

Номер полиса указывается только в случае, если у лица, в отношении которого подается заявление, есть ранее выданный полис ОМС единого образца. Если полис ОМС единого образца данному лицу не выдавался, то ставится галочка рядом с полем «Отсутствует».

РАЗДЕЛ 1. СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ

· В разделе 1 указываются сведения о лице, в отношении которого осуществляется выбор (замена) страховой медицинской организации и оформляется полис.

· Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, дата и адрес регистрации по месту жительства заполняются в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность (для детей до 14 лет – в соответствии со свидетельством о рождении).

· Данные о гражданстве заполняются в соответствии с документом, удостоверяющем личность. При отсутствии гражданства записывается «лицо без гражданства»

· При выборе категории застрахованного лица в п. 1.5. в соответствующем квадрате ставится отметка «V».

· В случае, если гражданин проживает не по месту регистрации, дополнительно заполняются адресные данные в п. 1.13, при этом подчеркиванием обозначается является ли данный адрес адресом регистрации по месту пребывания или адресом фактического пребывания;

· В отношении лиц без определенного места жительства в предусмотренном для этого квадрате п. 1.12. ставится отметка «V».

· Иностранные граждане, лица без гражданства, временно или постоянно проживающие в РФ, а также имеющие статус беженца в пункте 1.14. указывают сведения о документе, подтверждающем их регистрацию по месту жительства в РФ (вид на жительство, разрешение на временное пребывание и пр.).

· Для иностранных граждан, лиц без гражданства, лиц, имеющих статус беженца в пункте 1.15 указываются даты срока действия документа, подтверждающего право на проживание на территории РФ (вида на жительство или иного документа).

· В пункте 1.16. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в соответствии с данными, указанными в страховом свидетельстве государственного пенсионного страхования указывается при его наличии.

· В пункте 1.17. указывается контактная информация - номера телефонов (домашний, служебный, мобильный) и адрес электронной почты, по которым возможно связаться с лицом, в отношении которого оформляется полис. Желательно внести все имеющиеся данные.

РАЗДЕЛ 2. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

· Раздел заполняется в случае, если заявление подается представителем.

· Фамилия, имя, отчество, данные о документе, удостоверяющем личность заполняются в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность.

· В пункте 2.4. указывается отношение представителя к застрахованному лицу. Если представитель действует по доверенности[1], в квадрате «иное» проставляется отметка «V».