Лимфогранулематоз

(Lymphogranulomatosis)

Лимфогранулематоз (ЛГМ) - это злокачественная опухоль, субстратом которой являются внекостномозговые лимфоидные элементы, клетка-предшественница которых, вероятнее всего, относится к ранним стадиям В-лимфоцитов. Но в некоторых случаях опухолевые клетки при ЛГМ имеют поверхностные маркеры Т-лимфоцитов.

Патогенез. При ЛГМ наблюдается прогрессирующее размножение клетки-мутанта и расселение ее потомков по лимфатическим и иным тканям. Имеется клиническое и кариологическое подтверждение клональности ЛГМ. При ЛГМ действуют законы опухолевой прогрессии. Вследствие абсолютного уменьшения количества Т-лимфоцитов крови и появления свободных и фиксированных на Т-лимфоцитах антител, у больных ЛГМ снижается иммунитет, В 10-15% случаев наблюдается метастазирование опухолевых клеток в костный мозг.

Считают, что в этиологии ЛГМ имеют значение химические мутагены, лимфотропные вирусы, хронические инфекции, воздействие полей УВЧ. Радиация не является причиной ЛГМ.

Классификация. Клиническая классификация включает признаки распространенности процесса и наличия симптоматики.

I стадия: поражены лимфатические узлы одной зоны.

II стадия: поражены две и более несмежные зоны по одну сторону диафрагмы.

III стадия: поражение лимфатических узлов по разные стороны диафрагмы.

IV стадия: поражение висцеральных органов, кожи и других.

Клинические признаки активности:

А - отсутствуют.

Б - ночные поты, температура выше 38°С, кожный зуд, похудание на 10% и более за 6 месяцев.

Лабораторные признаки активности:

а) отсутствуют,

б) СОЭ более 30 мм/час, фибриноген выше 5,0 г/л, a₂-глобулин более 10 г/л, гаптоглобин более 1,5 мг%, церулоплазмин более 0,4 ед, сывороточная медь выше 140 мкг%, нейтрофильный лейкоцитоз, «левый сдвиг», эозинофилия.

Гистологическая классификация ЛГМ.

1. Лимфогистиоцитарный вариант (лимфоидное преобладание) характеризуется наличием в биоптате всех клеток лимфатического узла, с преобладанием лимфоцитов, немногочисленной пролиферацией гистиоцитов, эозинофилов, плазмоцитов.

2. Смешаноклеточный вариант характеризуется относительно бедным клеточным составом, снижением процента лимфоцитов, наличием значительного количества нейтрофилов, очагов некроза.

3. При склеронодулярном варианте отмечается грубоволокнистый склероз, иногда кольцевидно замыкающий участки лимфатического узла.

4. Лимфоидное истощение характеризуется весьма бедным клеточным составом, обилием стромальных элементов, единичными лимфоцитами, нейтрофилами и повышенным содержанием «молодых» лимфоидных клеток.

При всех вариантах типично присутствие гигантских клеток Березовского-Штернберга. Одноядерные гигантские клетки получили название клеток Ходжкина.

Клиника. ЛГМ преимущественно болеют мужчины 16-30 лет, а также старше 50 лет. Начало болезни может быть незаметным. Типично обнаружение увеличенного, безболезненного, плотноватого лимфатического узла, чаще на шее. Процесс в большинстве случаев начинается с боковых шейных, щечных лимфатических узлов, реже - с подчелюстных, за углом нижней челюсти, миндалин (небных, глоточных). Нередко ЛГМ начинается с поражения лимфатических узлов средостения. Возможно первичное увеличение подмышечных, паховых лимфатических узлов, изолированное поражение селезенки, желудка, кишечника, легких, костей. Очень редко первично вовлекаются забрюшинные лимфатические узлы. Сначала лимфатические узлы безболезненны, не спаяны между собой, затем становятся малоподвижными из-за сращения между собой, уплотняются, но никогда не спаиваются с кожей. В III-IV стадии ЛГМ практически всегда поражена селезенка, но доступна пальпации лишь у трети больных.

Лихорадка обычно носит волнообразный характер, не купируется антибиотиками, сопровождается потливостью, однако ознобов в большинстве случаев не бывает. У 60% больных наблюдаются ночные поты.

ЛГМ может начинаться с кожного зуда, который становится с течением времени все упорнее и не купируется обычными средствами. Кроме того, наблюдается похудание, слабость, головная боль, сердцебиение. Часто присоединяются бактериальные и вирусные инфекции - пневмония, пиодермия, герпес и другие.

В периферической крови наблюдается нейтрофилез, абсолютная лимфоцитопения, умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 30-50 мм/час. Нередко выявляется нормохромная анемия, эозинофилия (8-15%), токсигенная зернистость нейтрофилов. Кроме того, выявляется повышение a₂- и g-глобулинов, С-реактивного белка, фибриногена, сиаловых кислот, церулоплазмина.

Поражение печени проявляется ее увеличением, уплотнением, гипоальбуминемией, повышением активности щелочной фосфатазы и трансфераз.

В терминальной стадии ЛГМ прогрессирует истощение, анемия, рецидивируют инфекционные осложнения, отмечается саркомный рост лимфатических узлов, в крови нарастает нейтрофилез, увеличивается СОЭ, снижаются тромбоциты.

Диагностика. Морфологическим маркером ЛГМ являются клетки Березовского-Штернберга диаметром до 70-80 мкм с нечетким контуром, серовато-голубоватой цитоплазмой и несколькими ядрами с петлисто-комковатым хроматином и 1-2 ядрышками. Находят также одноядерные клетки Ходжкина такого же типа и эпителиоидные клетки Рида.

Дифференциальная диагностика. Исключаются лимфадениты инфекционной природы: при гриппе, болезни «кошачьей царапины», туляремии, туберкулезе, ВИЧ-инфекции, сифилисе. Лимфоаденопатии наблюдаются также при первичных и метастатических опухолях лимфатических узлов. При лейкозах лимфатические узлы увеличены диффузно, при метастазах рака - каменной плотности, сращены с кожей и между собой, сначала увеличиваются в зоне, ближайшей к первичной опухоли.

Лечение. Недопустимо назначать лечение цитостатиками и преднизолоном без морфологического подтверждения. Также недопустимо и произвольное изменение программных схем.

При I-II стадии ЛГМ применяют хирургическое удаление всех лимфатических узлов пораженной области. Полихимиотерапия проводится по программам СОРР, ABVD с перерывами между ними не менее 2 недель. Программа СОРР включает: циклофосфан 650 мг/м² в/в 1 и 8 день, винкристин 1,4 мг/м² в/в 1 и 8 день, натулан 100 мг/м² внутрь с 1 по 14 дни, преднизолон 40 мг/м² внутрь с 1 по 14 дни.

Программа ABVD включает: адриабластин 25 мг/м² в/в 1 и 15 день, блеомицин 10 мг/м² в/в 1 и 15 день, винбластин 6 мг/м² в/в 1 и 15 день, дакарбазин 375 мг/м² в/в 1 и 15 день.

Проводят лечение, чередуя указанные схемы, всего не менее 6 курсов. Лучевую терапию назначают через месяц после химиотерапии. Облучают пораженную зону и смежные с ней участки. При выраженной спленомегалии показано удаление селезенки. При рецидивах проводят лечение по резервным программам. На всех этапах осуществляют лечение осложнений.

Прогноз определяется факторами риска, ими являются: склеронодулярный вариант и лимфоидное истощение, лимфоцитопения менее 800 в мкл, СОЭ более 50 мм/час, более трех первичных локализаций, раннее вовлечение печени, спленомегалия, большая опухоль средостения, обилие клеток Штернберга в гистологическом препарате, непрограммное лечение ЛГМ на этапе индукции ремиссии, особенно неблагоприятно действует преднизолон, назначенный как монопрепарат еще до уточнения диагноза.