Лечение инфаркта миокарда

Диагностика острого инфаркта миокарда подразумевает обязательную госпитализацию больного, т.к. тяжелые осложнения, которые становятся причиной летального исхода при ИМ (кардиогенный шок, левожелудочковая недостаточность, аритмия, фибрилляция желудочков), развиваются, как правило, в первые часы и дни заболевания, и в условиях стационара (особенно палаты интенсивного наблюдения и специализированного отделения) лечение их наиболее эффективно. Если инфаркт миокарда установлен у больного в подостром периоде или в стадии рубцевания, госпитализация имеет целью:

1) борьбу с осложнениями, которые могут возникнуть на этом этапе (постинфарктная стенокардия, синдром Дресслера, сердечнососудистая недостаточность);

2) обеспечение мероприятий по физической, психологической и социальной реабилитации больных.

Режим больного инфарктом миокарда определяется протяженностью и глубиной очага некроза, наличием или отсутствием осложнений и общим состоянием больного. Больные мелкоочаговым инфарктом поворачиваются в постели с первых дней госпитализации, присаживаются в кровати к концу первой недели, начинают ходить по палате через 8-10 дней. При крупноочаговом инфаркте сроки эти удлиняются до 3 недель, а при трансмуральном и осложненном - до 4 недель и более. В палату интенсивного наблюдения должны помещаться все больные острым инфарктом миокарда на различное время, но не менее чем на 2-3 дня, т.е. на наиболее опасный в плане возможных осложнений период. Занятия лечебной физкультурой с методистом начинаются после исчезновения болей и стабилизации гемодинамики, как правило, со 2-3 дня заболевания и продолжаются все время пребывания больного в специализированном отделении. К моменту перевода в отделение реабилитации больной должен свободно ходить по коридору и подниматься на 2 пролета лестницы. В отделении реабилитации режим больного расширяется под врачебным контролем; при выписке больному даются рекомендации по дальнейшему расширению режима.

Диета в первые дни заболевания состоит преимущественно из жидких и полужидких блюд с ограничением общей калорийности до 1600 ккал в сутки. В дальнейшем больному назначается стол №10 по Певзнеру, который содержит в физиологическом соотношении белки, жиры и углеводы, двойную дозу витаминов группы В и С, ограниченное (до 6,0 г) количество поваренной соли и жидкости (до 1200 мл в сутки). Исключаются продукты, вызывающие повышенное брожение и метеоризм (виноград, сахар, грубоволокнистые овощи - капуста, редька). Появление признаков сердечно-сосудистой недостаточности требует прежде всего ограничения поваренной соли и воды.

Медикаментозное лечение инфаркта миокарда имеет в основном характер патогенетический и симптоматический, т.к. проблема лечения коронарного атеросклероза не может в настоящее время считаться решенной.

Лечение неосложненного ИМ имеет своей задачей:

1. Купировать приступ боли.

2. Предотвратить дальнейший коронарный тромбоз и, по возможности, добиться лизиса тромба.

3. Ограничить зону инфаркта и улучшить метаболизм непораженной зоны миокарда.

Купирование ангинозного приступа проводится анальгином (50% раствор в/в), баралгином (5 мл в/в), наркотическими анальгетиками (морфин, пантопон) или промедолом (синтетический препарат). Эти средства наряду с сильным обезболивающим действием обладают рядом отрицательных свойств: снижают АД, угнетают дыхательный центр и возбуждают рвотный, вызывают парез кишечника и мочевого пузыря. Поэтому показано их сочетание с нейроплегическими и антигистаминными препаратами (атропином, димедролом, дипразином, дроперидолом), которые к тому же потенцируют обезболивающий эффект анальгетиков.

Менее опасна, а порой и более эффективна комбинация синтетического анальгетика фентанила 1-2 мл 0,005% раствора и нейролептика дроперидола 1-2 мл 0,25% раствора, или их готовая смесь - таламонал. При отсутствии видимого эффекта от подкожного и внутримышечного введения все эти препараты вводят в вену. При упорных болях используется наркоз смесью закиси азота (80%) с кислородом (20%), или комбинация этой смеси с анальгетиками и нейролептиками. В случае возбуждения больного назначается оксибутират натрия (10 мл 20% раствора в/в), реланиум, седуксен.

Антикоагулянтная и тромболитическая терапия направлена на ограничение начавшегося тромбоза, лизис тромба, предотвращение тромбоэмболических осложнений. Лечение начинается как можно раньше - в первые 6 часов от начала болевого приступа. Внутривенно вводится 10000 ЕД гепарина в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 700000-1000000 ЕД стрептокиназы (стрептазы); введение продолжается 6-10 часов. В последующие 5-7 дней гепарин вводят в/в или в/м под контролем времени свертывания крови, чтобы не превышать должное (15-20 мин по Мас-Магро) более чем в 1,5-2 раза.

Широкое признание получил аспирин, который подавляет агрегацию тромбоцитов и действует практически на все фазы свертывания. Применяются малые дозы - 0,25 в сутки с первого дня заболевания в сочетании с гепарином. Непрямые антикоагулянты, которые являются антагонистами витамина К, необходимого для образования протромбина (дикумарин, пелентан, фенилин), используют значительно реже, т.к. труднее подобрать их индивидуальную дозу и обеспечить контроль за протромбиновым показателем (рекомендуется сохранять его на уровне 40-70% и определить раз в 2-3 дня). Для предупреждения кровотечения надо часто повторять микроскопию осадка мочи (искать микрогематурию).

Противопоказаниями к применению антикоагулянтов являются язвенная болезнь, гематурия, связанная с заболеванием почек, диффузные поражения печени, гематологические заболевания, кавернозный туберкулез легких, гиповитаминозы С и К.

В комплекс лечения острого ИМ включаются нитраты продленного действия в средних дозах (нитросорбид 0,01-0,02 4-5 раз в сутки) с целью уменьшить нагрузку на миокард, улучшить коронарный кровоток и коллатеральное кровообращение. При длительном болевом синдроме нитраты вводятся в/в. Необходимо при этом следить за АД, т.к. передозировка нитратов вызывает гипотонию, назначаются блокаторы b-адренорецепторов, которые снижают частоту сердечных сокращений, сократительную способность миокарда, улучшая метаболизм «периинфарктной» зоны. Их применение ограничивает наличие тяжелой кардиальной недостаточности, низкого АД, блокад.

В качестве средства, предупреждающего повторное инфарцирование, рекомендуется назначение на длительный срок - на месяцы и годы - небольших доз аспирина (0,125 в сутки) в сочетании с антиангинальными препаратами, прежде всего с блокаторами b-рецепторов. Продолжается поиск медикаментозных средств, направленных на расширение коллатерального кровообращения, восстановление метаболических нарушений в неповрежденном миокарде и периинфарктной зоне, снижение действия катехоламинов на мышцу сердца.