Желчнокаменная болезнь

(Cholelithiasis)

Желчнокаменная болезнь - заболевание, при котором в желчном пузыре или в протоках из желчи выпадают ее составные части - холестерин, билирубин, соли кальция - и образуются камни. Чаще это происходит в желчном пузыре.

Желчнокаменная болезнь относится к числу весьма распространенных заболеваний. Установлено, что женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин. Заболеваемость увеличивается с возрастом.

Предрасполагают к образованию желчных камней ожирение, малоподвижный образ жизни. Отмечено, что желчнокаменная болезнь чаще встречается у многодетных женщин, а также у людей, перенесших «абдоминальные» операции.

По химическому составу различают холестериновые, билирубиновые и известковые камни. Холестериновые камни образуются примерно в 75-85% случаев холелитиаза.

Этиология и патогенез. В формировании желчнокаменной болезни ведущую роль играют следующие факторы: нарушение обмена веществ, застой и инфицирование желчи.

Важной предпосылкой образования холестериновых камней является, с одной стороны, повышение содержания холестерина, а с другой - уменьшение желчных кислот. К этому приводят: 1) высококалорийное питание («лишние калории»); 2) недостаточная физическая активность; 3) расстройства функции кишечника, приводящие к потере желчных кислот, например, некоторые виды дисбактериоза, малабсорбция, состояние после удаления подвздошной кишки, где всасывается основное количество желчных кислот; 4) применение некоторых медикаментов, например, контрацептивных средств, содержащих эстрогены; 5) некоторые заболевания: сахарный диабет, атеросклероз, ожирение. К появлению пигментных камней приводит большое содержание в желчи билирубина вследствие гемолитических процессов. Желчь с измененными физико-химическими свойствами теряет стабильность, становится литогенной. Из такой желчи выпадают в осадок кристаллы холестерина, билирубината кальция, желчные пигменты или углекислый кальций, а также микроэлементы. В настоящее время доказано, что зачатками камней, центрами, служат органические вещества, спущенный эпителий и слизь.

Большое значение в литогенезе придается состоянию желчного пузыря, поскольку при его воспалении и застое желчи создается благоприятная среда для формирования камней. Кроме того, стенка желчного пузыря при воспалительном процессе может модифицировать состав печеночной желчи, которая становится литогенной.

Клиническая картина. Выделяют несколько клинических форм заболевания:

1. Желчная (печеночная) колика. Эта форма желчнокаменной болезни легко распознается. Возникают сильные схваткообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую половину грудной клетки, во время которых больной беспокоен, мечется; приступы желчной колики нередко сопровождаются тошнотой, рвотой желчью, часто не приносящей облегчение. Печеночная колика появляется после жирной, жареной пищи, обильной еды, при нарушении режима питания, после значительной физической нагрузки или эмоциональных стрессов. При объективном исследовании определяется резкая болезненность в правом подреберье и в области желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, «френикус». Возможна желтуха из-за обтурации общего желчного протока камнем, реже вследствие спазма желчных протоков. Печеночная колика продолжаются несколько минут или часов, проходит самостоятельно или под влиянием лечебных мероприятий.

2. Болевая хроническая форма желчнокаменной болезни может быть обусловлена как функциональными расстройствами желчного пузыря, так и наиболее частым осложнением желчнокаменной болезни: воспалением желчного пузыря и перипроцессом. Клиническая картина сходна с описанной выше печеночной коликой, но боли имеют менее острый характер. При развитии воспалительного процесса наблюдается повышение температуры тела (чаще субфебрильная), в анализах крови - повышение СОЭ, у некоторых больных лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

3. Диспепсическая форма обусловлена недостаточностью поступления желчи в кишечник и патологическими межорганными рефлексами. Для нее характерны симптомы «раздраженного» или «вялого желудка» (изжога, чувство тяжести в подложечной области), «раздраженной толстой кишки». Недостаточность желчи в кишечнике порождает расстройства переваривания жиров, стеаторею, дефицит жирорастворимых витаминов. Нередко больному устанавливается диагноз энтероколита, панкреатита, в то время как эти проявления могут быть лишь маской желчнокаменной болезни.

4. Прочие клинические формы желчнокаменной болезни. Описана стенокардитическая форма (рефлекторная стенокардия), желчнокаменная болезнь в сочетании с мигренью. Есть триада: желчнокаменная болезнь, диафрагмальная грыжа и дивертикулез толстой кишки.

Диагностика желчнокаменной болезни. На основании клинических данных можно предполагать наличие желчнокаменной болезни. Верифицируют заболевание с помощью контрастного рентгенологического исследования (холецистографии, холангиографии) и ультразвукового исследования. Следует отметить, что при рентгенологическом исследовании можно камни в желчном пузыре не обнаружить, если: 1) они (камни) рентгенонегативные, 2) очень мелкие и перемешаны с контрастом, 3) желчный пузырь не функционирует.

Дуоденальное зондирование у больных с подозрением на желчнокаменную болезнь выполняют по особым показаниям и с осторожностью, так как при этом может возникнуть печеночная колика.

В диагностически сложных ситуациях предпринимают ретроградную холангиографию, с помощью которой достоверно выявляются камни в общем желчном протоке.

Желчнокаменная болезнь может протекать со следующими осложнениями: острый холецистит, гангрена или флегмона стенки желчного пузыря, ее перфорация, желчный перитонит, околопузырный инфильтрат, эмпиема желчного пузыря, околопузырный абсцесс, печеночные абсцессы, панкреатит. Возможна закупорка общего желчного протока камнем с развитием механической (подпеченочной) желтухи. Развитию такой желтухи обычно предшествует сильный болевой приступ, а ее появление сопровождается лихорадкой, острофазовыми изменениями со стороны крови из-за воспалительного процесса в желчных путях. Затруднение оттока желчи в течение 1-2 недель приводит к развитию реактивного гепатита, а длительно существующий холестаз заканчивается формированием вторичного билиарного (холестатического) цирроза печени. В случае быстрого устранения закупорки пузырного протока (камень проскальзывает вниз или выходит в общий желчный проток) процесс может остановиться, однако остается след в виде деформации шейки пузыря, сморщенного желчного пузыря, спаек. Иногда образуется нефункционирующий желчный пузырь.

Дифференциальная диагностика проводится с язвенной болезнью, острым панкреатитом, острым аппендицитом (при атипичном расположении отростка), правосторонней почечной коликой, дискинезией желчных путей.

Язвенную болезнь отличают от холелитиаза: 1) суточный ритм болей и сезонность обострений; 2) ослабление болевых ощущений после рвоты; 3) отсутствие повышения температуры, ознобов, желтухи во время приступов. Решающее значение имеют результаты фиброгастродуоденоскопии.

Для острого панкреатита, в отличие от желчнокаменной болезни, характерны: 1) преимущественно левосторонняя иррадиация болей; 2) повышение диастазы мочи.

Острый аппендицит отличают: 1) нетипичность иррадиации болей вверх; 2) стойкая мышечная защита с наклонностью к прогрессированию напряжения брюшной стенки; 3) часто - положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Щеткина-Блюмберга; 4) нарастающий лейкоцитоз.

Почечная колика характеризуется: 1) отсутствием связи приступов с погрешностью в диете; 2) иррадицией болей вниз (в паховую область, бедро); 3) дизурическими явлениями; 4) гематурией.

При дискинезии желчевыводящих путей не наблюдается повышения температуры, воспалительных изменений со стороны крови.

Лечение. Питание больных желчнокаменной болезнью должно быть полноценным и адекватным по калорийности, с ограничением животных жиров и продуктов, содержащих холестерин (стол № 5 по рекомендации Института питания). Рекомендуется включать в питание больных липотропные вещества (творог), овощи, фрукты, пищевые волокна или отруби (до 30 г в день) для уменьшения литогенности желчи. Прием пищи 4-6 раз в сутки с целью ритмичного опорожнения желчного пузыря.

Лечение желчнокаменной болезни подразделяют на оперативное и консервативное.

Показания к хирургическому лечению: частые приступы желчнокаменной болезни, значительные изменения в стенке желчного пузыря, наличие осложнений (нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, гангренозный или флегмонозный холецистит, панкреатит и др.).

Консервативное лечение в период обострения заболевания заключается в назначении медикаментов: 1) устраняющих болевой синдром (спазмолитических средств - атропина, метацина, платифиллина, но-шпы, баралгина; промедола или омнопона); 2) при признаках активного воспалительного процесса в желчном пузыре - антибактериальные препараты в среднетерапевтических дозах до нормализации температуры, показателей крови (СОЭ, числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы). К назначению желчегонных средств следует относиться очень осторожно (не спровоцировать желчную колику). Некоторым больным можно назначать желчегонные средства (при хорошей проходимости желчевыводящих путей и при мелких камнях).

Вне обострения заболевания больным следует придерживаться диеты и при появлении болевых ощущений в правом подреберье применять спазмолитические средства (но-шпа, платифиллин и др.). С целью растворения камней назначают препараты хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислоты (хенофальк, урсофальк). Для эффективной терапии этими препаратами необходим ряд условий: 1) у пациента должен быть функционирующий желчный пузырь; 2) желчные камни должны быть без выраженной кальцификации (рентгенонегативные, плавающие камни растворяются быстро и полностью); 3) диаметр желчных камней не должен превышать 2 см; 4) препараты необходимо назначать на продолжительное время (до 6-24 месяцев) при ежедневном их приеме. Препараты противопоказаны при 1) воспалительных заболеваниях желчного протока, закупорке общего желчного протока; 2) воспалительных заболеваниях органов пищеварения; 3) почечной недостаточности. Препараты назначают из расчета 15 мг/кг, суточную дозу делят на два приема (1/3 дозы утром и 2/3 - вечером). На растворение камней уходит от 3-х месяцев до 2-3-х лет в зависимости от размеров и состава камней. Во время лечения каждые 2-3 месяца необходимы контрольные исследования аминотрансфераз и холецистография или ультразвуковое исследование желчного пузыря. После растворения камней препараты следует принимать еще в течение 3 месяцев.

Экспертиза трудоспособности. При приступе печеночной колики - освобождение от работы на 2-3 дня. При присоединении воспалительных явлений средние сроки нетрудоспособности составляют 14-18 дней. После холецистэкгомии стационарное лечение в течение 16-18 дней, затем восстановительное лечение в условиях поликлиники до 2-2,5 месяца, а при наличии осложнений - до 4 и более месяцев.