Диффузный токсический зоб

(Struma diffusa toxica)

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - генетическое аутоиммунное заболевание с врожденным дефектом в системе иммунологического выживания, обусловленное повышенной секрецией щитовидной железой (ЩЖ) гормонов тироксина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃) и характеризующееся в первую очередь изменениями сердечно-сосудистой и нервной систем.

Заболевание развивается в возрасте от 20 до 50 лет, преимущественно у женщин. Соотношение числа больных женщин и мужчин составляет 10:1.

Этиология и патогенез. Предрасполагающим фактором в развитии заболевания является наследственность. Семейный характер заболевания связывают с наследованием особого рецессивного гена. Отмечена большая частота антигенов HLA В8 и DR3 у больных ДТЗ. Провоцирующими факторами является психическая травма, инфекция, гиперинсоляция, беременность.

ДТЗ рассматривается как генетическое аутоиммунное заболевание. ДТЗ развивается вследствие наследственного дефекта иммунного надзора, связанного с дефицитом Т-супрессоров, и выживания запрещенного клона Т-хелперов. В результате этого В-лимфоциты и их производные плазматические клетки синтезируют антитела к антигену фолликулярного эпителия (ЛАТС-фактор - длительно действующий стимулятор щитовидной железы), обладающие сродством к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ). ЛАТС-фактор, действуя конкурентно с ТТГ и занимая его рецепторы на мембране тиреоцита, вызывает постоянную стимуляцию ЩЖ, что ведет к ее гипертрофии и гиперфункции, сопровождающейся повышенной выработкой тиреоидных гормонов.

Избыток тиреоидных гормонов приводит к повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам, усилению катаболизма белков, жиров, повышению энергетического обмена, нарушению толерантности к глюкозе.

Клиника. Кардинальными симптомами ДТЗ являются зоб, пучеглазие, тахикардия. Наиболее ярко проявляются изменения в нервно-психической сфере. Больные очень беспокойны и раздражительны, необычно суетливы, нетерпеливы и многословны, становятся конфликтными и неуживчивыми, быстро меняется настроение, появляются беспричинные слезы, беспокоит бессонница, тревожный сон.

Ранним симптомом является мышечная слабость, значительно выраженная в проксимальных отделах конечностей, проявляющаяся «симптомом подкашивания ног».

Нарушается терморегуляция, больные жалуются на повышенную потливость, плохую переносимость тепла (симптом «простыни»), стойкий субфебрилитет.

По внешнему виду больные моложавы. У молодых тонкие кисти и пальцы с заостренной концевой фалангой (руки мадонны), взгляд гневный. Кожа горячая, влажная. Отмечается мелкое дрожание пальцев вытянутых рук (симптом Мари), закрытых век (симптом Розенбаха), всего тела (симптом «телеграфного столба»).

Щитовидная железа обычно диффузно увеличена, мягкая, подвижная, безболезненная. Над железой может выслушиваться дующий систолический шум. Величина зоба не определяет тяжесть заболевания. Тяжелый тиреотоксикоз может наблюдаться и при небольших ее размерах.

По степени увеличения ЩЖ различают: I - железа незаметна на глаз, прощупывается перешеек; II - железа заметна при глотании, прощупываются боковые доли; III - железа хорошо заметна при осмотре («толстая шея»); IV - выраженный зоб, изменена конфигурация шеи; V - зоб огромных размеров.

Экзофтальм и положительные глазные симптомы выявляются у 25-40% больных с ДТЗ. Экзофтальм обусловлен расширением глазной щели вследствие повышения тонуса симпатического нерва и мышечных волокон, поднимающих верхнее веко. В отличие от экзофтальма при эндокринной офтальмопатии, он не сопровождается болезненными ощущениями, исчезает при устранении симптомов тиреотоксикоза. Различают следующие глазные симптомы: блеск глаз (Краусса), широко раскрытая глазная щель (Дельримпля), редкое мигание (Штельвага), слабость конвергенции (Мебиуса), потемнение кожи век (Еллинека), отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз (Грефе), отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх (Кохера).

Сердечно-сосудистая система. Ведущими в клинике ДТЗ являются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленные повышенной чувствительностью ее к катехоламинам и токсическим воздействием тиреоидных гормонов на миокард. Проявлениями тиреотоксической кардиомиопатии являются нарушения ритма (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия), сердечная недостаточность. Тахикардия - это ранний, постоянный и стойкий симптом, не исчезающий в покое. Верхушечный толчок разлитой, расширена левая граница сердца, тоны громкие, систолический шум на верхушке. Мерцательная аритмия появляется при тяжелом тиреотоксикозе, чаще у лиц старше 40 лет на фоне коронарного атеросклероза, гипертонической болезни, способствует быстрому развитию недостаточности кровообращения. Характерно большое пульсовое давление вследствие чрезмерного повышения систолического и низкого диастолического.

Органы пищеварения. Часто выявляется прогрессивное похудание при сохраненном и даже повышенном аппетите за счет усиления энергетического обмена, катаболизма жиров и белков. Стул со склонностью к поносам за счет усиленной кишечной перистальтики. В тяжелых случаях поражается печень, что связано с усилением процессов инактивации в ней избытка тиреоидных гормонов, результатом чего является токсический гепатит с клиникой желтухи. Печень увеличивается, становится болезненной, нарушается ее функция, которая носит обратимый характер.

Эндокринная система. Часто страдает половая сфера. У женщин нарушается менструальный цикл вплоть до аменореи, могут быть выкидыши, бесплодие. У мужчин снижается либидо, потенция, иногда появляется гинекомастия.

При тяжелом тиреотоксикозе развивается гипокортицизм, связанный с быстрым разрушением кортизола под влиянием тиреоидных гормонов. При длительном течении ДТЗ имеет место истощение коры надпочечников. В клинике это проявляется адинамией, гиперпигментацией, снижением АД. Наблюдается гипергликемия, нарушается проба толерантности к глюкозе.

Особенности клинического течения ДТЗ. В детском и подростковом возрасте, как правило, наблюдается выраженное увеличение ЩЖ. На первое место из жалоб выступают головная боль, снижение памяти. Тремор рук у детей размашистый, напоминающий хорею. Редко развивается похудание и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. В возрасте 13-15 лет отмечается ускорение роста и процессов окостенения, задержка полового развития.

В пожилом возрасте (2,3% случаев) изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выходят на первый план. Беспокоят боли в сердце, сердцебиение, чаще развивается мерцательная аритмия и сердечная недостаточность. Крайне редко отмечается экзофтальм и глазные симптомы, часто отсутствует зоб или размеры его не превышают I-II степени с диффузно-узловым характером поражения. Тремор рук может быть крупный. Больные худеют, снижается аппетит, нарастает мышечная слабость. При «апатичной» форме ДТЗ у пожилых отсутствует возбудимость, появляются апатия, депрессия.

Имеются половые отличия в течении тиреотоксикоза. У мужчин признаки заболевания прогрессируют быстрее (от нескольких месяцев до года), чем у женщин. Чаще появляется мерцательная аритмия с быстрым развитием сердечной недостаточности. Эффект от консервативного лечения нестойкий, возможны рецидивы и после хирургического лечения.

По тяжести течения тиреотоксикоза выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы.

При легкой форме пульс не более 100 в минуту, потеря массы тела 3-5 кг, повышение поглощения йода-131 щитовидной железой через 24 часа.

При средней степени тяжести пульс 100-120 в минуту, потеря массы тела до 8-10 кг, выражен тремор, большое пульсовое давление, повышение поглощения йода-131 в первые 2-4 часа.

При тяжелой форме частота пульса превышает 120-140 в минуту, похудание достигает степени кахексии. Появляются: мерцательная аритмия с развитием сердечной недостаточности, признаки надпочечниковой недостаточности, токсический гепатит с нарушением функции печени.

Диагностика. При лабораторном исследовании выявляются: снижение уровня липидов, повышение уровня трийодтиронина (Т₃) и тироксина (Т₄), снижение содержания ТТГ, выявляются антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции. Изменения со стороны общего анализа крови неспецифичны.

Инструментальные исследования позволяют определить размеры ЩЖ и выявить узловые формы (сканирование, УЗИ). Для оценки функциональной активности ЩЖ применяется радиоизотопное исследование с йодом-131. Для ДТЗ характерен ранний, повышенный захват йода в первые 2-4 часа с равномерным распределением изотопа. Ряд лекарственных препаратов (бром, йод, сульфаниламиды, резерпин, салицилаты) блокируют ЩЖ, снижают захват радиоактивного йода и потому могут исказить результаты исследования.

К косвенным методам оценки функции ЩЖ относится рефлексометрия - тест определения времени рефлекса ахиллова сухожилия, Отражающий периферическое действие тиреоидных гормонов. При ДТЗ время рефлекса укорачивается менее 240 мс (норма 270±30 мс).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ДТЗ при наличии характерных жалоб со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем и органов пищеварения, а также при выявлении увеличенной ЩЖ и главных симптомов, при повышенном уровне тиреоидных гормонов и захвата радиоактивного йода ЩЖ, ускорении рефлексометрии не вызывает сомнения. Трудности возникают при легких формах тиреотоксикоза, у пожилых при наличии мерцательной аритмии, при отсутствии глазных симптомов или похудания, малых размерах ЩЖ.

При легких формах тиреотоксикоза, когда отсутствует похудание, нет увеличения ЩЖ, дифференциальный диагноз следует проводить с нейроциркуляторной дистонией.

При средней тяжести, когда отсутствует увеличенная ЩЖ и нет глазных симптомов, но преобладают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, необходимо проводить дифференциальный диагноз с ревматическими миокардитами, пороками сердца, туберкулезной интоксикацией, а у пожилых при выявлении мерцательной аритми - с ишемической болезнью сердца.

Клиника тиреотоксикоза бывает не только при ДТЗ, но развивается при токсической аденоме, подостром и аутоиммунном тиреоидитах, редко при раке ЩЖ. Отличительной особенностью токсической аденомы является скудность клинической картины, отсутствие экзофтальма, обнаружение узла пальпаторно и по УЗИ, наличие на сканограмме «горячего узла» с одновременным снижением радиоактивного захвата в остальной части ЩЖ.

При подостром тиреоидите тиреотоксикоз характеризуется низким поглощением изотопа при повышенном уровне тиреоидных гормонов и тиреоглобулина в крови. Для аутоиммунного тиреоидита характерна неравномерность распределения изотопа на сканограмме «пестрая железа», обнаружение в высоких титрах антител к тиреоглобулину или микросомальному антигену. Подтверждает диагноз пункционная биопсия, при которой обнаруживаются лимфоидные элементы, плазматические клетки, клетки Ашкенази, фиброз.

Для рака ЩЖ характерно наличие плотного узла с быстрым ростом. Диагноз устанавливается путем гистологического исследования.

Лечение. Больные со средним и тяжелым течением тиреотоксикоза подлежат госпитализации, с легкой формой лечатся амбулаторно. Необходимо создание психического и физического покоя, глубокий сон (в течение 9-12 часов), при тяжелом тиреотоксикозе - постельный режим.

Диета высококалорийная с содержанием белка 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела больного, с повышенным содержанием витаминов.

Существуют три основных метода лечения ДТЗ, направленные на снижение функции ЩЖ: медикаментозный, хирургический и лечение радиоактивным йодом. Основным препаратом в лечении ДТ3 являются мерказолил (тиамазол), блокирующий синтез тиреоидных гормонов на уровне перехода монойодтирозина в дийодтирозин, а так же обладающий иммунодепрессивным действием. Условием для успешного медикаментозного лечения является увеличение ЩЖ до III степени. Для легкой степени тиреотоксикоза начальная доза 20 мг/сутки, при средней тяжести - 20-30 мг/сутки, при тяжелой - 30-40 мг/сутки. В указанных дозах лечение проводится в течение 4-6 недель, до достижения эутиреоидного состояния, критерием которого является нормализация пульса, прибавка в весе, исчезновение расстройств со стороны нервной системы. В последующем доза снижается на 5 мг (1 таблетка) каждые 3-4 недели, обязательно на фоне стойкого эутиреоидного состояния. Поддерживающая доза 2,5-10 мг/сутки принимается 1,5-2 года. Для устранения зобогенного действия мерказолила и уменьшения размеров ЩЖ путем подавления ТТГ, к лечению, после достижения эутиреоза, добавляются тиреоидные гормоны (тиреотом или левотироксин) от 50 до 100 мкг/сутки.

Больных со склонностью к рецидивам лечить мерказолилом в течение многих лет не рекомендуется, возрастает вероятность развития рака ЩЖ.

Чтобы избежать агранулоцитоза при длительном лечении мерказолилом, необходимо каждые 7-10 дней, а при поддерживающей терапии 1 раз в 14 дней исследовать периферическую кровь. При лейкопении менее 4´10⁹/л и нейтропении менее 35% препарат отменяют.

Кроме мерказолила, к антитиреоидным препаратам относится также перхлорат калия, блокирующий проникновение йода в ЩЖ.

При легких формах назначается 0,5-0,75 г/сутки, при средней тяжести 1-1,5 г/сутки. Редкими осложнениями при его приеме являются апластическая анемия и агранулоцитоз. В качестве самостоятельной терапии при легкой и средней тяжести тиреотоксикоза используют карбонат лития, ингибирующий синтез гормонов в ЩЖ и влияющий на периферический обмен тиронинов. Дозы от 900 до 1500 мг/сутки (1 таблетка - 300 мг).

Для скорейшего достижения эутиреоза с целью снижения чувствительности адренорецепторов периферических тканей к катехоламинам применяются b-адреноблокаторы (индерал, обзидан, анаприлин). Показанием к их применению является стойкая, не поддающаяся лечению тиреостатиками тахикардия и нарушение сердечного ритма. Кроме того, b-блокаторы влияют на метаболизм тиреоидных гормонов, способствуя превращению тироксина в неактивную форму. Дозы подбираются индивидуально от 40 до 160-240 мг/сутки, применяются только до достижения эутиреоидного состояния.

В лечении ДТЗ широко используются кортикостероиды. Положительный эффект обусловлен компенсацией относительной надпочечниковой недостаточности, возникающей при тяжелом тиреотоксикозе, влиянием на метаболизм тиреоидных гормонов (тироксин превращается в неактивную форму), иммунодепрессивным действием. Доза преднизолона 10-15 мг/сутки.

Симптоматическая терапия включает назначение седативных средств (настой валерианы, пустырника, тазепам, седуксен, элениум), метаболитов, сердечных гликозидов, анаболических гормонов.

Показанием к хирургическому лечению являются:

1. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 4-6 месяцев.

2. Большие размеры зоба III - IV степени, не уменьшающиеся после 3-6 месяцев терапии.

3. Узловые и загрудинные формы зоба.

4. Наклонность к рецидивам.

5. ДТЗ, осложнившийся мерцательной аритмией.

6. ДТЗ в детском и юношеском возрасте при отсутствии стойкого эутиреоза.

7. Период беременности (3-6 месяц).

8. Отдаленность пациента от медицинского учреждения, недисциплинированность больного.

Не показано оперативное лечение при ДТЗ II степени, легком тиреотоксикозе, в III триместре беременности, тяжелой сопутствующей патологии.

Оперативное лечение (субтотальная резекция ЩЖ по О.В. Николаеву) проводится при достижении стойкого эутиреоза с предварительной санацией очагов инфекции. За 2-3 недели до операции на фоне лечения мерказолилом назначают раствор Люголя по 30-50 капель 3 раза в день или дийодтирозин по 0,05 3-4 раза в день, благодаря чему уменьшается кровоточивость и рыхлость ЩЖ. Для профилактики тиреотоксического криза назначают глюкокортикоиды (10-15 мг/сутки преднизолона), в день операции вводят внутримышечно 100 мг гидрокортизона или 30 мг преднизолона. В послеоперационном периоде глюкокортикоиды вводят в убывающих дозах, а затем внутрь (преднизолон - 15-10-5 мг) в течение 5 дней.

Показания к лечению радиоактивным йодом:

1. Отсутствие эффекта от консервативной терапии у лиц старше 40 лет.

2. Рецидив тиреотоксикоза после субтотальной тиреоидэктомии.

3. ДТЗ, осложненный сердечной недостаточностью.

4. Тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие проведению оперативного вмешательства, психозы.

5. Категорический отказ больного от оперативного лечения.

Противопоказания:

1. Юношеский и молодой возраст.

2. Беременность и лактация.

3. Большие размеры (III-IV ст.), узловые формы, загрудинное расположение зоба.

4. Токсическая аденома.

5. Заболевания крови, почек, язвенная болезнь.

Лечение радиоактивным йодом проводится на фоне эутиреоидного состояния с последующим применением в течение 2-4 недель тиреостатических препаратов.

ДТЗ является медицинским показанием для искусственного прерывания беременности в сроке до 12 недель.

При сочетании беременности и ДТЗ легкой и средней степени тяжести и небольшого увеличения ЩЖ назначают мерказолил в начальной дозе 10-15 мг/сутки, поддерживающий - 2,5-10 мг/сутки. b-адреноблокаторы можно давать только в начале беременности. После достижения эутиреоидного состояния лечение ими не проводится из-за возможной задержки роста плода и брадикардии. Добавление тиреоидных препаратов во время беременности противопоказано, так как может вызвать необходимость увеличения дозы мерказолила, что является нежелательным для плода.

При достижении эутиреоза, во втором триместре беременности, больных направляют на оперативное лечение.

Эндокринная офтальмопатия представляет собой самостоятельное заболевание аутоиммунного генеза, возникающее как на фоне тиреотоксикоза, так и без него. В основе его лежит дефект иммунного надзора с появлением клона В-лимфоцитов, вырабатывающих антитела к антигенам ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц. Больных беспокоят слезотечение, светобоязнь, чувство давления, «песка» в глазах, отечность век. Экзофтальм чаще двусторонний, протрузия глаза увеличивается иногда значительно, в течение нескольких дней. Выраженность экзофтальма не соответствует степени тяжести тиреотоксикоза. Имеются все глазные симптомы. При поражении глаз средней и тяжелой степени отмечается снижение остроты зрения, двоение - постоянный симптом, инъецированность сосудов склер. Развивается лагофтальм, возможно изъязвление роговицы и склер с последующим присоединением вторичной инфекции.

При умеренных и легких проявлениях эндокринной офтальмопатии рекомендуется местное лечение: капли с витаминами и дексазоном, глазные или для защиты конъюнктивы, ношение темных очков. При тяжелой офтальмопатии (диплопия, выраженный отек, хемоз конъюнктивы) применяются глюкокортикоиды в дозе 40-60 мг/сутки в течение 3-4 месяцев с постепенным снижением дозы и отменой. Существует укороченная схема: первая неделя - 50 мг/сутки, две недели - 37,5 мг/сутки, четыре недели - 12,5 мг/сутки, после чего лечение прекращают. Следует избегать лечения ретробульбарными инъекциями глюкокортикоидов в связи с образованием рубцовой ткани в ретробульбарной области, затрудняющей отток крови и лимфы. До настоящего времени не существует убедительных доказательств эффективности лечения эндокринной офтальмопатии иммуносупрессорами или иммуномодуляторами. Дополнительно проводят дегидратацию и противовоспалительную терапию: фуросемид по 40 мг 2 раза в неделю, экстракт алоэ по 1 мл в/м № 30, уротропин 40% 5-10 мл в/в на глюкозе № 10-12.

При тяжелых формах с резким экзофтальмом, отеком и гиперемией конъюнктивы, ограничением взора, ослаблением конвергенции, диплопией, болях в глазных яблоках проводится дистанционная рентгенотерапия области орбит с двух полей в дозе 1000-1400 рад. В последние годы успешно применяют в комплексном лечении офтальмопатии магнитотерапию на ткани глаза и плазмаферез. При неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургической коррегирующей операции.

Тиреотоксический криз является наиболее тяжелым осложнением ДТЗ, угрожающим жизни больного. Провоцирующими факторами могут быть стресс, физическое перенапряжение, инфекции, оперативные вмешательства. Криз развивается при недиагностированном тяжелом тиреотоксикозе, при недостаточном его лечении, после нерадикально выполненной операции на фоне недостаточно компенсированного тиреотоксикоза.

В патогенезе криза основную роль играет внезапное освобождение в кровь больших количеств тиреоидных гормонов, усиление надпочечниковой недостаточности, повышение активности симпатико-адреналовой и высших отделов нервной систем.

Криз развивается в течение нескольких часов, сопровождается психомоторным возбуждением, повышением температуры тела до 40°С и выше, усиливается тахикардия, синусовый ритм сменяется мерцанием предсердий, дыхание становится учащенным, поверхностным, артериальное давление повышается. Развивается тремор конечностей, выраженная мышечная слабость, чувство страха, лицо больных маскообразное, гиперемировано, глазные щели широко раскрыты, редкое мигание. Появляется тошнота, рвота, профузный понос, потоотделение, что приводит к обезвоживанию организма больного. Происходит нарушение функции почек, снижение диуреза вплоть до анурии. Может развиться сердечная недостаточность, острая атрофия печени. Возбуждение сменяется ступором и потерей сознания, развивается клиника комы.

Лечение направлено на снижение в крови уровня тиреоидных гормонов, купирование надпочечниковой недостаточности, борьбу с обезвоживанием, устранение сердечно-сосудистых и нервно-вегетативных нарушений. Включает в себя:

1. Полный покой.

2. Раствор Люголя 1% с йодистым натрием вместо йодистого калия по 100-250 капель в 1 литре 5% глюкозы в/в капельно. При отсутствии рвоты раствор Люголя внутрь по 25-30 капель 3-4 раза в день в молоке.

3. Мерказолил до 100 мг/сутки.

4. Обзидан 0,1% раствор в/в 1-5 мг (не более 10 мг/сутки).

5. Изотонический раствор NaCl и 5% раствор глюкозы в/в капельно до 2-3 л/сутки.

6. Гидрокортизон по 150 мг или преднизолон по 30-60 мг парентерально каждые 4-6 часов.

7. При падении артериального давления - ДОКСА 0,5% масляный раствор 5-10 мг/сутки в/м.

8. Седативную терапию проводят барбитуратами: фенобарбитал по 0,1 3-4 раза в сутки.

9. Физическое охлаждение тела.

Прогноз и трудоспособность. На ранней стадии заболевания и адекватном лечении возможно выздоровление. При тяжелом течении с развитием осложнений исход заболевания и прогноз в отношении трудоспособности и жизни больных неблагоприятный. Все больные с ДТЗ освобождаются от тяжелого физического труда, ночных смен, сверхурочных работ.

При легких формах тиреотоксикоза больные трудоспособны и лечатся амбулаторно. При средней тяжести и тяжелых формах временно нетрудоспособны. Ряд больных с тяжелым тиреотоксикозом могут быть по решению МСЭК переведены на инвалидность.