Гипотиреоз

Гипотиреоз - это состояние, характеризующееся снижением функции щитовидной железы (ЩЖ). Термин «микседема» означает слизистый отек кожи и подкожной клетчатки, используется для характеристики наиболее тяжелых форм гипотиреоза.

Этиология и патогенез. Наиболее часто (90-95%) гипотиреоз обусловлен патологическим процессом в самой ЩЖ (первичный гипотиреоз), реже связан с поражением гипофиза (вторичный) или гипоталамуса (третичный). Причинами первичного гипотиреоза могут быть деструктивные изменения в ЩЖ вследствие опухоли, инфекционно-воспалительных и аутоиммунных процессов (тиреоидиты, абсцесс, туберкулез, сифилис), тиреоидэктомия, лечение радиоактивным йодом, передозировка тиреостатическими средствами (мерказолил, литий), использование йодосодержащих рентгеноконтрастных веществ, сканирование ЩЖ у пожилых больных со скрытым (субклиническим) гипотиреозом, недостаток введения в организм йода (эндемический зоб), гипоплазия и аплазия внутриутробного ее развития, наследственный дефект в биосинтезе тиреоидных гормонов. Вторичный гипотиреоз развивается в результате нарушения выработки тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, а третичный связан со снижением продукции тиреолиберина гипоталамусом. Причинами этих изменений могут являться опухоли гипофиза (хромофобная аденома) или гипоталамо-гипофизарной области (чаще краниофарингиома), хирургическое или лучевое разрушение гипофиза, апоплексия гипофиза при массивном послеродовом кровотечении (синдром Шиена).

Патогенез гипотиреоза определяется низким уровнем тиреоидных гормонов (тироксина Т₄ и трийодтиронина Т₃). Дефицит гормонов ЩЖ приводит к нарушению всех видов обмена: белкового (понижение синтеза и распада белков), углеводного (повышенная толерантность к углеводам, наклонность к гипогликемии), липидного (увеличение в крови альфа- и бета-липопротеидов, холестерина), водно-солевого (задержка воды и хлорида натрия в тканях). Задержка воды и хлорида натрия, накопление в соединительной ткани мукопротеинов, обладающих выраженными гидрофильными свойствами, приводит к развитию слизистого отека. Дефицит тиреоидных гормонов тормозит развитие ткани мозга и угнетает высшую нервную деятельность. Резкое снижение окислительных процессов и понижение синтеза белка служит причинами задержки роста у детей.

Клиника. Наиболее часто больные жалуются на вялость, апатичность, понижение интереса к окружающему, медлительность, ухудшение памяти, понижение работоспособности, сонливость, зябкость, сухость кожи, ломкость и выпадение волос, отеки лица и конечностей, парестезии, запоры.

Выраженность и быстрота появления симптомов гипотиреоза зависят от причины заболевания и степени тиреоидной недостаточности. При тотальной тиреоидэктомии клиника гипотиреоза развивается в течение 3-6 недель, при атрофической форме аутоиммунного тиреоидита - постепенно. Клинические симптомы при вторичной форме гипотиреоза менее выражены и медленнее нарастают, чем при первичном. Для эндемического зоба характерен субклинический или легкий гипотиреоз.

Окраска кожи при первичном гипотиреозе бледная с желтоватым оттенком, связанным с отложением в ней каротина. Кожа сухая, утолщенная, холодная, шелушащаяся. Наблюдается гиперкератоз с образованием трещин на пятках. Лицо одутловато. Из-за припухлости век глазные щели сужены. Конечности утолщены. При надавливании на отечных тканях ямок не остается. Волосы на голове, бровях тонкие, редкие. Редкие волосы по периферии бровей (симптом Хертохе). Отмечается выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке. Ногти ломкие, тусклые, с поперечной исчерченностью.

При некомпенсированном гипотиреозе у детей резко нарушается формирование скелета. Замедлены и нарушены процессы энхондрального роста длинных трубчатых костей и процессы окостенения. Запаздывает появление центров окостенения, закрытие эпифизарных щелей, прорезывание зубов. Нарушение формирования костей черепа приводит к характерным для врожденного гипотиреоза изменениям (брахицефалия, прогнатизм, широкое лицо, плоский нос, глубокая переносица). Костные поражения нехарактерны для гипотиреоза взрослых. Умеренный остеопороз развивается лишь при длительном и тяжелом течении заболевания.

Изменяется психика больных. Характерны вялость, апатичность, пониженная способность концентрировать внимание, ухудшение памяти, безразличие к окружающему. Извращается сон, больных беспокоит сонливость днем и бессонница ночью. Мимика вялая, речь и движения замедлены. Может быть повышенная раздражительность и нервозность с развитием тяжелых психозов. При гипотиреозе, развившемся у взрослых, психическая деятельность быстро нормализуется под влиянием заместительной терапии тиреоидными гормонами. При врожденном гипотиреозе у детей, не получивших лечения в первые годы жизни, развиваются необратимые отставания интеллекта, вплоть до идиотии.

Больных гипотиреозом беспокоят мышечные боли, судороги, уменьшение мышечной силы, повышение мышечной утомляемости, особенно в проксимальных группах. Мышцы плотные, тугоподвижные. Расстройства периферической нервной системы проявляются парестезиями, невралгиями, замедлением сухожильных рефлексов.

Типичным симптомом гипотиреоза является брадикардия с малым и мягким пульсом, но при развитии сердечной недостаточности и анемии пульс может быть учащен. Сердце увеличено в размерах за счет специфических изменений миокарда (мукоидный отек, набухание, мышечная дегенерация), тоногенной дилатации. Сократительная способность миокарда ослаблена, минутный объем крови понижен, кровоток замедлен. Верхушечный толчок определяется плохо, тоны сердца глухие. Одним из характерных симптомов у 30-80% больных является наличие жидкости в перикарде, иногда в большом количестве (до 150 мл) с высоким содержанием белка и муцинозного вещества. На ЭКГ определяется низкий вольтаж, удлинение интервала PQ, смещение сегмента ST, изменения зубца Т (снижение, двухфазность, инверсия). Пульсовое АД снижено или нормальное. У 20% отмечается артериальная гипертензия, которая может быть проявлением как гипертонической болезни, так и следствием гипотиреоза (роль задержки натрия и воды).

Отложение муцинозного вещества в голосовых связках и сухость слизистых дыхательных путей делает голос грубым, иногда хриплым. Наблюдается наклонность к заболеваниям верхних дыхательных путей и пневмоний.

При выраженных формах гипотиреоза язык нередко утолщен, с отпечатками зубов. Аппетит снижен. Часто определяется гипо- и ахлоргидрия. Двигательная функция желудка и кишечника снижена, что приводит к развитию атонических запоров.

Более чем у половины больных наблюдается анемия, которая бывает нормохромной, гиперхромной, гипохромной. В основе «тиреогенных» анемий лежит ахлоргидрия, уменьшение всасывания в желудочно-кишечном тракте железа, витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, угнетение обменных процессов в костном мозге. СОЭ часто ускорена.

Гипотиреоз, возникший до полового созревания, вызывает задержку развития половых желез. У женщин репродуктивного возраста часто наблюдаются нарушения менструального цикла вплоть до аменореи, редко наступает беременность, часты самопроизвольные выкидыши. У мужчин наблюдаются снижение потенции, олигоспермия.

Уровень сахара в крови натощак нормальный или снижен, проба на толерантность к глюкозе часто дает уплощенную гликемическую кривую в связи с медленным всасыванием глюкозы в кишечнике.

Крайнее утяжеление гипотиреоза может привести к развитию гипотиреоидной комы. Последняя развивается чаще у пожилых больных с тяжелым нелеченным гипотиреозом, особенно при охлаждении, инфекциях, травмах, хирургических операциях, приеме барбитуратов и наркотиков. Нарастание симптомов гипотиреоза происходит медленно, сменяется сопором и в терминальной стадии - комой. Характерным признаком является гипотермия (34-35°С). При сопутствующей инфекции снижения температуры может не быть. Отмечаются брадикардия, гипотония, урежение дыхания, олигоурия, развивается респираторный ацидоз. В крови снижено содержание натрия и хлоридов, повышено содержание мочевины.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз гипотиреоза нередко ставится с большим опозданием. Интервал между появлением первых симптомов гипотиреоза и установлением диагноза колеблется от 6 месяцев до 12 лет.

При лабораторном обследовании больных гипотиреозом отмечается повышение уровня холестерина, бета-липопротеидов, уровень тиреоидных гормонов (Т₃ и Т₄) снижен. Концентрация ТТГ при первичном гипотиреозе повышена как в базальных условиях, так и после введения тиролиберина. При вторичном - ТТГ снижен и не реагирует на стимуляцию тиролиберином. При третичном гипотиреозе введение тиролиберина увеличивает изначально низкий уровень ТТГ. Поглощение радиоактивного йода ЩЖ снижено и не превышает 13-15% от индикаторной дозы, вследствие чего не всегда удается получить ее изображение при сканировании. Следует иметь в виду, что при подозрении на гипотиреоз проведение йод-захвата не рекомендуется из-за повреждающего действия препарата на ткань ЩЖ. При проведении рефлексометрии значительно удлиняется время ахиллова рефлекса.

Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися отечным синдромом (болезни почек, сердца, коллагенозы, нарушение лимфооттока), анемиями, депрессивным синдромом. Наиболее трудна дифференциальная диагностика гипотиреоза и нефротического синдрома, при котором не только сходна клиника, но и наблюдается снижение общего Т₃ и Т₄ из-за значительной потери белка с мочой. Для подтверждения диагноза необходимо определять уровень свободного Т₄ и ТТГ.

Лечение больных гипотиреозом предусматривает полноценное питание с ограничением продуктов, богатых холестерином и хлористым натрием, а также заместительную терапию тиреоидными гормонами (тироксин, трийодтиронин, тиреоидин). При лечении необходимо учитывать тяжесть заболевания, возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний. Лечение начинают с малых доз, постепенно повышая их. У больных молодого и среднего возраста без кардиальной патологии начинать лечение следует в зависимости от тяжести гипотиреоза с 25-50 мкг тироксина, повышая дозу на 25 мкг каждые 7-10 дней под контролем клиники и уровня ТТГ. Средняя суточная доза тироксина составляет 150 мкг. У лиц пожилого возраста с тяжелым гипотиреозом и ИБС начальная доза тироксина должна составлять 12,5 мкг, с увеличением ее на 12,5 мкг каждые 2-3 недели под контролем ЭКГ до эутиреоидного состояния. Такая тактика лечения позволяет избегать относительной передозировки при повышенной чувствительности миокарда к гормонам в условиях гипотиреоза. Для скорейшего достижения эутиреоза к лечению тироксином в условиях стационара добавляют трийодтиронин (препарат, обладающий в 5-10 раз большей активностью, чем тироксин) в начальной дозе 5 мкг, увеличивая ее каждые 3-5 дней на 5 мкг до 20-50 мкг/сутки. Трийодтиронин нельзя назначать лицам старше 60 лет или страдающим ИБС, нельзя использовать для монотерапии, т.к. при этом возникает опасность кардиотропного влияния. При тахикардии и артериальной гипертензии лечение тиреоидными гормонами нужно сочетать с бета-блокаторами в небольших дозах (анаприлин 10-40 мг/сутки). Существующие комбинированные препараты (тиреотом и тиреокомб) менее предпочтительны из-за нефизиологического соотношения в них тироксина и трийодтиронина. При эндемическом зобе и гипотиреозе наиболее эффективен тиреокомб и йодтирокс, содержащие йодид калия (150-130 мкг). Тиреоидные препараты назначаются утром однократно или дважды в первой половине дня.

Гипотиреоидная кома требует следующих неотложных мероприятий:

1. Введение Т₃ по 20 мкг внутривенно, 4 раза в сутки или введение 100-200 мкг Т₃ через желудочный зонд (под контролем дыхания, частоты пульса, ректальной температуры).

2. Гидрокортизон 50 - 100 мг или преднизолон 60 мг внутривенно через 6 часов.

3. Сердечные гликозиды, антибиотики, внутривенное введение 5% раствора глюкозы.

4. Искусственное дыхание, ингаляция кислорода.

Трудоспособность. Больные гипотиреозом освобождаются от ночных смен, сверхурочных работ, командировок, противопоказано физическое и нервно-психическое перенапряжение, неблагоприятные метеорологические условия, работа у конвейеров, в горячих цехах. При легкой форме гипотиреоза в период декомпенсации трудоспособность сохраняется, при средней тяжести больные - временно нетрудоспособны. При тяжелом гипотиреозе устанавливается III или II группа инвалидности.

АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ (АИТ)

Хронический АИТ (тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит) следует рассматривать как хроническое воспаление на основе иммунных нарушений.

Исследование системы HLA показало, что тиреоидит Хашимото ассоциируется с локусами DR5, DR3, В8. Генетически обусловленный дефект иммунокомпетентных клеток ведет к срыву естественной толерантности и инфильтрации ЩЖ макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками. Разрешающим фактором срыва толерантности могут быть избыток йода, некоторые антибиотики, ионизирующее излучение, инфекционный фактор. В основе патогенеза лежит первичный дефект Т-супрессоров (качественный и количественный). Образование антител к тиреоглобулину, микросомальному антигену, к рецептору ТТГ ведет к появлению иммунных комплексов, выделению биологически активных веществ, что ведет к деструктивным изменениям в тиреоцитах и снижению функции ЩЖ. Исходом хронического АИТ является гипотиреоз.

Клиника. Выделяют гипертрофическую и атрофическую формы хронического АИТ.

Гипертрофическая форма характеризуется увеличением размеров железы и, в конечном итоге, образованием зоба. Причиной является снижение концентрации в крови тиреоидных гормонов с последующим выбросом гипофизом ТТГ. Это ведет к усилению роста сохранившегося тиреоидного эпителия с последующей инфильтрацией его лимфоцитами и плазматическими клетками. Постепенно нарастает клиника гипотиреоза.

Атрофическая форма характеризуется клиникой гипотиреоза без увеличения ЩЖ даже при высоком уровне ТТГ в крови. Это связывают с наличием нечувствительности тиреоидного эпителия к ТТГ за счет блокирующих антител к рецептору ТТГ. Гипертрофическая и атрофическая формы генетически разнородны: первая ассоциируется с гаплотипом DR5, вторая - с DR3.

Наиболее часто заболевание начинается в возрасте 25-35 лет, соотношение между мужчинами и женщинами 1:6. Тиреоидит Хашимото развивается постепенно. По мере нарастания процесса деструктивные изменения в тиреоцитах могут проявляться либо фазой гипертиреоза, вследствие поступления в кровь большого количества ранее синтезированных гормонов, либо, минуя эту фазу, симптомами гипотиреоза. Другой причиной транзиторного гипертиреоза (называемого хаситоксикозом) является наличие антител, стимулирующих продукцию тиреоидных гормонов. Продолжительность гипертиреоидной фазы обычно не превышает нескольких месяцев, протекает с низким поглощением радиоактивного йода, а лечение мерказолилом способствует быстрому развитию гипотиреоза. Это является одним из важных диагностических признаков АИТ, т.к. длительно существующий тиреотоксикоз с высоким поглощением радиоактивного йода наблюдается только при ДТЗ. Эндокринная офтальмопатия при АИТ встречается реже, чем при ДТЗ, протекает с легкой симптоматикой, возможны спонтанные длительные ремиссии.

При АИТ ЩЖ плотная, иногда деревянистая, с бугристой поверхностью, не спаяна с окружающими тканями.

Патанатомия. Строма железы инфильтрирована лимфоидными элементами, в том числе плазматическими клетками. Отмечается трансформация фолликулярного эпителия в клетки Гюртля-Ашкенази, различная степень фиброза.

Диагностика. Для АИТ характерно обнаружение антител к тиреоглобулину или микросомальному антигену (встречается в 80-90% случаев) в высоких титрах. При сканировании гипертрофическая форма характеризуется увеличением размеров ЩЖ, неравномерностью поглощения изотопа (участки с повышенным поглощением чередуются с «холодными зонами»), создавая картину «многоузлового зоба», хотя узлы не пальпируются. Такая пестрая сканограмма выявляется в гипертиреоидную фазу АИТ, что и отличает ее от ДТЗ, где отмечается равномерно повышенное распределение изотопа.

Диагноз уточняется по результатам пункционной биопсии. Уровень ТТГ, Т₃, Т₄, позволяет выявить нарушение функции ЩЖ.

Лечение АИТ проводится пожизненно. Назначаются тиреоидные гормоны (см. лечение гипотиреоза), которые не только компенсируют сниженную функцию ЩЖ, но и препятствуют прогрессированию аутоиммунного процесса. Глюкокортикостероиды применяются только при очень редкой болевой форме АИТ. Оперативное лечение хронического АИТ проводится по абсолютным показаниям: загрудинный зоб, зоб больших размеров со сдавливанием трахеи и пищевода, быстрорастущий зоб с подозрением на малигнизацию.

Трудоспособность больных АИТ зависит от компенсации гипотиреоза.