Герпетические и постгерпетические невралгии

Обусловленные нейротропным фильтрующимся вирусом herpes zoster (опоясывающий лишай), ганглионит гассерова узла и постгерпетические невралгии (невропатии) тройничного нерва составляют 16-20% случаев от всех герпетических поражений нервной системы. Поражая чувствительные и вегетативные ганглии, вирус herpes zoster остается в них в неактивном состоянии до тех пор, пока в силу неблагоприятных факторов не произойдет его реактивация, что связано, как правило, со снижением иммунитета, в связи с дополнительной инфекцией, иммунодефицитом, злокачественными новообразованиями или приемом иммунодепрессантов. Однако в большинстве случаев причина развития заболевания остается не ясной. Ганглионит гассерова узла чаще отмечается у женщин и лиц пожилого возраста – старше 60 лет. Частота составляет 3-5 случаев на 1000 человек в год, и драматически нарастает с возрастом.

Патоморфология. Отмечаются признаки воспаления и отечность гассерова и ветвей тройничного нерва с очагами геморрагий и некрозов.

Клиника. Ганглионит гассерова узла возникает остро. Появляются головные боли, общее недомогание, умеренное повышение температуры. Этот период (2-3 дня) часто оценивается пациентами как респираторное состояние или аллергическая реакция и, как правило, переносится на ногах. Затем возникают постоянные жгучие или режущие лицевые боли, временами крайне мучительные, обычно в зоне I и II (реже) ветвей тройничного нерва, а иногда и в области всех трех его ветвей. Боли сопровождаются зудом и отеком соответствующей половины лица (чаще век и периорбитальной области). Спустя некоторое время (обычно через 3-7 дней после развития болевого синдрома) на коже лица, в зоне иннервации I и реже I и II ветвей тройничного нерва появляются мелкие пузырьки. Обычно локализация кожных высыпаний совпадает с локализацией болевого синдрома. На стороне поражения болезненна пальпация в точках выхода I и II ветвей тройничного нерва. Боли особенно усиливаются под влиянием холодовых и тактильных раздражителей. В некоторых случаях поражается слизистая оболочка полости рта. У пациентов возникает сильное жжение со стороны слизистой оболочки полости рта, затем появляются герпетические мелкие пузырьки, спустя 3-4 дня, сливающиеся в более крупные.

Опасным осложнением ганглионита гассерова узла является высыпание герпетических пузырьков на роговице глаза, что может вызвать кератит с помутнением роговицы и потерей зрения.

Через 1-2 недели пузырьки на коже лица начинают подсыхать, превращаются в корочки и отпадают. В неврологическом статусе у пациентов выявляется гипестезия или гиперпатия в зоне иннервации пораженной ветви, выпадение роговичного рефлекса, болезненность при пальпации тригеминальных точек на стороне поражения. В острой фазе заболевания в цереброспинальной жидкости могут выявляться лимфоцитарный плеоцитоз и повышение уровня белка.

Обычно заболевание длится от 2 до 8 недель и проходит бесследно. Однако, в 10% случаев (у лиц пожилого возраста, на фоне церебрального атеросклероза с хронической ишемией мозга), могут оставаться стойкие постгерпетические боли в лице. В зоне пораженной ветви тройничного нерва наблюдается пятнистая депигментация кожи или белесоватые рубцы, снижается кожная чувствительность, постоянная жгучая боль (anaesthesia dolorosa), иногда в сочетании с зудом. Нередко у пациентов развивается тяжелая депрессия.

Различаю ранние (длительностью до 6 мес.) и поздние (длительностью свыше 6 мес) постгерпетические невралгии Триггерные зоны при герпетической и постгерпетической прозопальгиях не возникают. Помимо пожилого возраста, факторами риска для развития постгерпетической невралгии являются: тяжелые кожные проявления в остром периоде, резкая выраженность болевого синдрома, потеря чувствительности в зоне поражения, иммунные сдвиги, депрессия.

Лечение. В острой стадии ганглионита гассерова узла назначают противовирусные препараты: ацикловир (виролекс, вып. в табл. по 0,2 г и во флаконах по 0,25 г) назначают внутрь по 800 мг через каждые 4 часа (4,8 г в сутки) в течение 10 дней, можно в/в капельно по 5мг/кг массы тела 1-3 раза в сутки; ремантадин внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Применяют дезоксирибонуклеазу,способствущую более быстрому регрессу кожных высыпаний и уменьшению болевого синдрома, - 0,2% раствор закапывают в нос и коньюктивиальную полость глаз каждые 4 часа, или же применяют в виде ингаляций по 10-15 мин. 2-3 раза в день в течение 2-5 дней). Целесообразно использование продигиозана (по 1 мл 0,005% раствора в/м), усиливающего сопротивляемость организма и, способствующего образованию эндогенного интерферона. Назначают десенсибилизирующие средства, а так же курантил, который, вероятно, обладает антивирусным действием, - по 50 мг внутрь 3 раза в сутки 6-8 дней.

Для купирования болевого синдрома весьма эффективно назначение антидепрессанта амитриптилина, особенно в сочетании с анальгином или баралгином. Прием амитриптилина начинают с малых доз: по 12,5 или 25 мг перед сном, дозировку постепенно увеличивают, на 12,5 мг каждые 2-3 дня, до 75 мг в сутки. Как свидетельствует лечебная практика, раннее назначение амитриптилина, одновременно с ацикловиром, уменьшает болевой синдром при ганглионите гассерова узла и предупреждает возникновение постгерпетической невралгии. При выраженном болевом синдроме вводят в/м 2 мл 50% раствора анальгина в сочетании с 1 мл 2,5% раствора аминазина. Показаны НПВС, анальгетики. Хорошим обезболивающим эффектом обладают аппликации на пораженную область лица димексида с раствором новокаина в соотношении 1:3. Возможны аппликации бишофита, продолжительность аппликации 30-60 мин. Процедуры делают ежедневно. В качестве блокатора субстанции Р, участвующей в активации болевых рецепторов и в проведении боли, назначается мазь капсаицина (содержитсяя в стручковом перце). Пораженные места смазывают мазью с высоким содержанием интерферона. При кератите и коньюктивите назначают противовирусное средство 1% раствора идоксуридина в виде глазных капель.

Если опоясывающий лишай протекает на фоне таких заболеваний, как тонзиллит или пневмония, то для подавления бактериальной флоры назначают антибиотики: пенициллин, эритромицин, стрептомицин, сигмамицин. Для защиты эрозированных участков кожи от вторичной инфекции применяют мази с антибиотиками.

Для лечения постгерпетической прозопальгии используются также: новокаиновые блокады, версатис (аппликации пластин с 5% липокаином), рефлексотерапия, диадинамические токи, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Проводится рациональная и суггестивная психотерапия, аутотренинг.

Карбамазепин при постгерпетической невралгии мало эффективен. При безуспешности медикаментозного лечения постгерпетической невралгии прибегают к рентгенотерапии или гормонотерапии. Преднизолон назначают утром по 30-60 мг/сут, в течение 5 дней, с последующим постепенным снижением суточной дозы на 5 мг через каждые 3 дня.