Невралгия тройничного нерва

Наиболее частое заболевание тройничного нерва - невралгия тройничного нерва, встречается с частотой 6-8 случаев на 100000 населения. Женщины болеют чаще, заболевание развивается в зрелом или пожилом возрасте. Особенно характерно сочетанное поражение II и III ветвей тройничного, реже изолированное поражение II ветви, на правой половине лица. Следует указать, что в норме подглазничный и нижнечелюстной каналы на правой половине лица, изначально несколько уже, чем слева. Поражение I ветви при невралгии тройничного нерва отмечается лишь в 5% случаев.

Этиология и патогенез. В абсолютном большинстве (95% всех случаев) ведущую роль в возникновении тригеминальной невралгии имеет сдавление ветвей в суженных подглазничном или нижнечелюстном каналах, или же компрессия корешка тройничного нерва патологически расширенной и извитой верхней мозжечковой артерией, реже артериовенозной мальформацией. Сужение же подглазничного и нижнечелюстного каналов может быть врожденным, или приобретенным (чаще) вследствие хронических воспалительных риногенных или одонтогенных процессов.

Считается, что в развитии невралгии тройничного нерва (НТН) принимают участие, как центральные, так и периферические механизмы. Патологическая импульсация со стороны сдавленных ветвей V нерва приводит к формированию в ЦНС особой алгогенной системы пароксизмального типа. При исследовании вызванных потенциалов установлено, что в период обострения тригеминальной невралгии вызванный ответ у пациентов принимает форму комплекса пик-волна с длительным разрядом последействия, что является патогномоничным для эпилепсии. Эти данные полностью соответствуют детерминантной теории профессора Г.Н. Крыжановского (1980); они объясняют, почему при НТН эффективны не анальгетики, а противоэпилептические препараты.

Удлиненная петля расширенной верхней мозжечковой артерии подтягивает и компримирует средние и нижние отделы корешка тройничного нерва, соматопически соответствующие II и III ветвям. Это топографическая особенность нейроваскулярного конфликта объясняет локализацию болевого синдрома при НТН преимущественно в нижней части лица.

Помимо идиопатической формы, выделяют также симптоматическую невралгию V нерва, которая может развиться при рассеянном склерозе, сирингобульбии, нейроинфекциях (менингоэнцефалитах), ишемии варолиева моста, при объемных процессах вблизи прохождения тройничного нерва, при синуситах, глаукоме и др.

Патоморфология. Отмечаются явления локальной демиелинизации корешка и/или ветвей тройничного нерва.

Клиника. Можно отметить не менее трех вариантов начала НТН: 1) появление локальной пароксизмальной боли, обычно в области одного или нескольких зубов; 2) появление постоянной боли в области одного или нескольких зубов, 3) возникновение типичных тригеминальных пароксизмов. Последующий этап клинического преобразования локальной или постоянной, незначительной по интенсивности боли, в типичные тригеминальные пароксизмы в большинстве случаев происходит быстро; значительно реже процесс неуклонного нарастания по интенсивности и распространенности болевого синдрома с формированием типичной тригеминальной невралгии может занимать от нескольких месяцев до 6 лет (по данным М.Н. Пузина, 1997).

Главными клиническими особенностями НТН являются молниеносные приступы кратковременных (несколько секунд) нестерпимых (по типу удара электрического тока) чрезвычайно интенсивных болей. На коже лица, чаще вокруг губ и носа, и на слизистой полости рта образуются сверхвозбудимые участки – курковые (триггерные) зоны, прикосновение к которым вызывает болевой пароксизм. Начавшись в районе одной из ветвей тройничного нерва, боль иррадиирует по другим его ветвям, охватывая подчас всю половину лица, однако не переходит на противоположную сторону. В момент приступа пациент замирает в страдальческой позе, корчится от боли.

Вегетативное сопровождение болевого приступа, в виде слезотечения, усиленной секреции носовой слизи, наблюдается менее чем у 1/3 пациентов что существенным образом отличает тригеминальную боль от кластерной. Нередко появляется металлический вкус во рту. Закончившийся приступ тригеминальной боли через более или менее длительный промежуток времени вновь повторяется. В периодах между приступами боль не ощущается. Приступы могут повторяться несколько раз в течение суток. Иногда они следуют один за другим в течение нескольких минут и даже одного часа, вплоть до алгического тригеминального статуса,– это следующие друг за другом болевые прострелы, сливающиеся в единый затяжной, труднопереносимый пациентами болевой приступ. При частых трегиминальных приступах больные совершенно лишаются покоя. При обострении заболевания пациенты боятся умываться, чистить зубы, крайне затруднены жевание, артикуляция. Пациенты не могут на чем-либо сосредоточиться, не может работать, читать и т.д., нередко суицидальные высказывания. Между приступами имеется болезненность при пальпации точек выхода соответствующих ветвей V нерва, возможна гиперестезия (особенно болевой чувствительности). Очаговой неврологической симптоматики не выявляется. Обычно самые интенсивные тригеминальные приступы возникают в утренние часы (умывание, прием пищи). Прослеживается и влияние неблагоприятных погодных условий – большая часть обострения заболевания отмечается в осенний, весенний, реже – зимний периоды года.

Симптоматическая тригеминальная невралгия имеет некоторые особенности: молодой возраст пациентов, наличие постоянной боли; выявляется очаговая неврологическая симптоматика, может быть двусторонняя боль, слабость жевательных мышц при вовлечении двигательных волокон, боль может двусторонней. В то же время, при некоторых симптоматических формах болевые приступы практически неотличимы от идиопатической невралгии.

Диагноз. Лабораторные исследования, результаты которых могли бы подтвердить диагноз НТН, не существует. Ключевым диагностическим моментом является тщательно собранный анамнез. При подозрении на невралгию V нерва показана МРТ головного мозга с контрастированием гадолинием. При этом особое внимание следует уделить полости Мекела на передней поверхности пирамидки височной кости, где между листками твердой мозговой оболочки расположен гассеров узел. Проводится ортопантомография (увеличенное изображение обеих челюстей) для выявления сужения костных каналов.

Лечение. При симптоматических формах невралгии V нерва прежде всего необходимо лечение основного заболевания. При более частой идиопатической форме НТН в первую очередь назначают антиконвульсанты: карбамазепин (финлепсин, Finlepsin, вып. в табл. по 0,2г): в начальной дозе по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки, затем дозу индивидуально повышают на 0,1 г ежедневно или через день, до исчезновения боли или развития побочных эффектов (снижение количества лейкоцитов в периферической крови ниже 3000). Лечебный эффект чаще наступает уже на 2-3-й день. Средняя терапевтическая доза финлепсина составляет 0,6 - 1,2 г в сутки. Финлепсин эффективен в 80% случаев идиопатической невралгии тройничного нерва. Если в течение 3-х месяцев боли не возобновляются, дозу финлепсина можно постепенно снижать до поддерживающей (0.2 - 0,4 г).

Вместо карбамазепина возможно назначение этосуксимеда (суксилепа, Suxilep, вып. в табл. по 0,25 г): по 0,125 г 2 раза в сутки, затем дозу индивидуально повышают до 0,5-1 г. Лечебный эффект обычно проявляется спустя 3-4 дня. При достижении ремиссии, среднюю терапевтическую дозу уменьшают до поддерживающей (0,25-0,5 г), и назначают на длительное время.

Для лечения невралгии V нерва используются и другие противоэпилептические препараты: окскарбазепин (трилептал, Тrileptal, вып. в табл. по 0,15 г; 0,3 г; 0,6 г, а так же в суспензии (флакон 250 мл), в мл суспензии содержится 0,3 окскарбазепина. Трилептал назначают внутрь в дозе 0,9-1,2 г в сутки в 3 приема, по эффективности не уступает карбамазепину, но вызывает меньше побочных эффектов). Ламотриджин (ламиктал, Lamictal, вып. в табл. по 25, 50 и 100 мг) применяют в дозе 150-400 мг в сутки. Габапентин (нейронтин, Neurontin; Тебантин, Tebantin, вып. в табл. по 0,1 г, 0,3 г, 0,4 г) назначают в дозе от 0,3 до 0,6 г в сутки в три приема. Дифенин (Dipheninum, вып. в табл. по 0,1 г) используют в дозе 0,3-0,5 г в сутки в 2-3 приема (из-за частых побочных реакций дифенин применяют только при резистентности к другим антиконвульсантам). Вальпроаты (Депакин-хроно, Depakin chrono, вып. в табл. по 500 мг) назначают внутрь в дозе 10-30 мг/кг массы тела 1 раз в сутки. Топирамат (топамакс, Topamax, вып. в табл. по 25 и 100 мг) применяют в дозе 200-400 мг в сутки в 2 приема.

Вместо карбамазепина или в сочетании с ним иногда используют миорелаксант баклофен (Baclofen, вып. в табл. по 10 и 25 мг). Начальная доза составляет мг 3 раза в сутки, которая через день повышается на 5-10 мг. Средняя терапевтическая доза составляет 50-60 мг в сутки в 3 приема. К побочным действиям относятся тошнота и заторможенность.

Лечебный эффект антиконвульсантов, при необходимости, может быть усилен добавлением производных масляной кислоты: фенибут по 1 табл. (0,25 г) 3 раза в день, пантогам по 1 табл. (0,25 г) 3 раза в день, оксибутират натрия (20% р-р – 10,0 в/в), а так же глицина по 1-2 табл. 2-3 раза в день.

Со временем у пациентов с НТН развиваются стойкие эмоционально-личностные расстройства, что, в свою очередь, усугубляет клинические проявления заболевания. В связи с этим, целесообразно применение транквилизаторов (обладающих к тому же и миорелаксирующим действием) и антидепрессантов. Так, отмечена эффективность клоназепама (Сlonazepam; антелепсин, Antelepsin, вып. в табл. по мг) в дозе 6-8 мг в сутки в 3 приема. Желательно проведение рациональной и суггестивной психотерапии, аутотренинга.

В комплексной терапии невралгии V нерва можно также использовать сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота, трентал и др.), витамины группы В: мильгамма (В_1, В_6, В₁₂, лидокаин) по мл в/м №5-10, или по 1 драже 1-3 раза в сутки в течение 1 мес., нейромультивит, по 1 табл. 1-3 раза в день, бенфогамма по 1 драже 1-3 раза в сутки, вит. В₁₂ по 500-1000 мкг в/м №10, кортексин по 10 мг в/м №10.

Применяют лечебные блокады новокаином или лидокаином, а также спирт-новокаиновым раствором. Проводится смазывание триггерных зон тримекаином или другим анестетиком.

В случаях безуспешности консервативной терапии используются нейрохирургичесие методы: при сдавлении тройничного нерва на уровне корешка - проводится субокципитальная краниоэктомия с микрохирургической репозицией сдавливающего кровеносного сосуда; боль устраняется более чем у 80% пациентов. Используются также операции: радиочастотная селективная термокоагуляция гассерова узла или инъекция глицерола в его цистерну; положительный эффект от этих методов отмечается в 25-80% случаев, но в отдаленном периоде возможны рецидивы.

Профессор В.А. Карлов (1990) относит невралгию тройничного нерва к типичным прозопальгиям, характеризующихся особыми пароксизмальными болями (невралгия V и IX пар черепных нервов, невралгия верхнего гортанного нерва). Другие лицевые боли относятся к атипичным прозопальгиям (дентальная плексальгия, ганглионит гассерова узла, постгерпетическая невралгия.