IV. Осень: танатология

В 1973 году по ряду причин я решил отойти, по крайней мере на некоторое время, от пациентов с суицидальными тенденциями (так сказать, умирающих по собственному желанию) к больным, которые погибали по не зависящим от них обстоятельствам, а также их близким. Я начал работать в области клинической танатологии, стараясь помочь умирающим людям легче умереть, а близким, оставшимся в живых, адекватнее пережить случившееся — легче, чем без помощи профессионалов.

В направленности моего сознания также произошли существенные перемены. Принявшись размышлять почти исключительно о процессе умирания, я все-таки не мог оставить поиски свидетельств, проливающих свет на причину, по которой совершенно здоровые люди стремятся расстаться с жизнью. Для меня было очевидным одно: обе эти группы переживают сильную боль. И ключ к различиям между ними лежал в характере испытываемой боли и ее источнике. Боль, исходящая из тела, воспринимается, рассматривается (и переносится) человеком совершенно иначе, чем "психическая" боль, связанная с интенсивными эмоциями и фрустрированными психологическими потребностями. Поэтому, бесспорно, мой опыт работы с умирающими людьми расширил и некоторым образом изменил мои взгляды на самоубийство. Кроме того он, очевидно, был настолько значимым для меня, что однажды я обратился к декану нашего университета Джолли Уэсту с просьбой об изменении моего ученого звания таким образом, чтобы оно отражало мою тогдашнюю деятельность и интересы. Через некоторое время (в 1975 году) его изменили, и я официально стал именоваться профессором танатологии, самым первым в мире. Я продолжал работать с умирающими больными в Центре здоровья и позже посвятил им книгу "Голоса смерти" (Shneidman, 1980).

Интенсивная работа с умирающими больными весьма отличается от психотерапии людей, проявляющих суицидальные тенденции и от терапии невротических или даже психотических пациентов. Иногда, идя в палату к такому больному, я думал, что мне гораздо легче было бы подвергнуться истязаниям, чем пережить грядущий час в обществе погруженного во мрак и загнанного в тупик ближнего. Иногда я даже испытывал сильный страх перед этой работой. И все же в течение многих лет она действительно привлекала меня, возможно, по все тем же противофобическим механизмам. (Как оказалось, сейчас я могу уживаться с такими людьми вполне успешно.)

Помню, как я однажды сидел в палате рядом с умиравшей на больничной койке женщиной, и множество различных катетеров и игл впивались в ее тело. До этого я неоднократно посещал эту пациентку, но особенно не приглядывался к палате (таких палат много, они вполне обычны для университетской клиники), и потому ее устройство казалось мне очень знакомым. Но в тот день я на мгновение отвел взгляд от лица женщины и вдруг внутренне застыл, посмотрев на противоположную стену. Дрожь пронизала все мое тело. Там, на стене, немного криво (очевидно из-за шурупа, которым крепилась) висела приятная на вид репродукция картины Ренуара. И меня внезапно осенило, что несколько месяцев назад именно в этой палате был заточен я, и верил, что надвигается мой конец. Болезнь оказалась не опасной для жизни и прошла без следа. Но в тот момент, дрожа, я вдруг подумал, что судьбы у нас обоих одинаковы. И это понятно, ведь речь шла не о шизофрении или, например, наркомании, которыми я вряд ли мог заболеть; сходство было в смертности, имевшей непосредственное отношение ко мне. Подобное осознание помогло понять кардинальные отличия контрпереноса, возникающие в танатологической практике, и объяснило опасливое и избегающее отношение к процессу умирания, которое характерно для всех (и врачей в особенности).

В 1979 году я провел часть своего творческого отпуска в Каролинском университете Стокгольма, работая совместно с милым и одаренным врачом-танатологом Ломой Фейгенбергом. Долгими северными летними вечерами, сидя на лужайке его загородного дома, мы увлеченно обсуждали и проясняли друг для друга важные особенности танатологической помощи.

В нашей совместной статье "Клиническая танатология и психотерапия: раздумья над помощью умирающему", ставшей итогом этой работы, следующие моменты представляются наиболее существенными:

1. Цели психотерапии в танатологии отличаются от тех, что ставятся обычно. Они проще и в значительной мере направлены на поддержание душевного комфорта. В ходе этой психотерапии меньше внимания обращается на различные формы зависимости и характерологические особенности клиента.

2. Правила психотерапии в танатологии отличаются от общепринятых прежде всего тем, что терапевту позволительно действовать с большей быстротой и достигать более глубокого и более надежного переноса.

3. Терапевту приходится быть более гибким, чем в случаях обычной психотерапии, и при необходимости прибегать к обсуждению историй из жизни клиента, простой беседе, коммуникативному молчанию и уменьшающей тревогу релаксации.

4. Терапия фокусируется на доброжелательной интервенции в форме мягких толкований, суггестивных воздействий, советов (если в них нуждаются) и практической помощи в палате.

5. Оказываются полезными встречи с супругом (супругой) и детьми больного, при этом терапевт выступает в роли доверенного лица пациента по различным вопросам.

6. Работа по достижению полного психоаналитического отреагирования, а также глубинная проработка переживаний не находятся в фокусе внимания терапевта, поскольку обе стороны понимают, что, в силу обстоятельств, терапевтический процесс с психологической точки зрения может не завершиться.

7. Темп терапевтического процесса устанавливается умирающим человеком. В каком-то смысле определяющее влияние оказывает болезнь, и поэтому различные степени искренности в терапевтических отношениях могут быть одинаково эффективными, если ведут к углублению душевного комфорта.

8. В процессе терапии всегда присутствует отрицание как постоянный, либо периодически возникающий феномен, поскольку пациент (а иногда и терапевт) "знает", забывает или прямо отрицает определенные мрачные факты.

9. Терапевтическое значение переноса оказывается первостепенным, очень важное место занимает контрперенос, кроме того необходимо наличие внешней системы поддержки. В одно и то же время терапевт не должен работать более чем с двумя или тремя умирающими пациентами.

10. Остальные врачи и особенно медицинские сестры являются неотъемлемой частью индивидуальной психотерапии, и, хотя факты из жизни больного, которыми он поделился с психотерапевтом, не следует сообщать никому, общей направленностью сеансов важно делиться, чтобы они чувствовали себя участниками танатотерапии.

11. Близких умирающего следует рассматривать как жертв, и поственция — например, работа с супругом (супругой) — должна начинаться еще до кончины пациента.

В своей работе доктор Фейгенберг отметил уникальную природу экзистенциальной конфронтации между умирающим больным и остающимся в живых терапевтом; изменения восприятия времени, возникающие на танатологической сцене; большую вероятность интенсивного переноса и особую ответственность терапевта в связи с этим; значение гибкости в терапевтических вмешательствах; важность эмпатии, являющейся чем-то большим, чем просто идентификация или дружеская помощь и достигающей степени экзистенциальной заботы; особую атмосферу умирания, с общим упадком энергии, неожиданными вспышками сильных болезненных эмоций, выражающих протест, агрессию, горе, страх, одиночество, капитуляцию, ужас. Например, появление чувства ужаса совершенно естественно, его наличие следует принять и противопоставлять ему заботливые слова и прикосновения.

Вернувшись в Университет Лос-Анджелеса, я продолжал работать с онкологическими больными. Постоянные встречи со смертью и умиранием отрезвляют, но иногда и больно ранят. Поэтому человек, выполняющий подобную работу, нуждается в системе внешней поддержки для оздоровления и восполнения сил. И я просто не знаю, как бы мне удалось оставаться эффективным в этой деятельности, не будь безукоризненной жены, создававшей для меня дома настоящий земной рай. И все же вознаграждения, получаемые в результате работы с умирающими людьми, очевидны: это и возможность прийти на помощь другому человеку; и шанс самому пережить страдание и повзрослеть душевно; и редкая удача приблизиться к глубочайшим загадкам жизни — тайне любви, своим уходящим в далекое прошлое корням, неотвратимо присутствующему и неизбежному будущему, а также нашей способности переносить страдание и оставаться в живых.

Для меня лично интерес в работе с умирающими к тому же заключался в раскрытии того, чем целостный характер взаимоотношений, глубина и интенсивность переноса и контрпереноса, а также дисциплина, требующаяся с обеих сторон в ситуации умирания, кардинально отличаются от их проявлений в любых других межличностных отношениях, будь то простая беседа или обычная психотерапия. Каждого умиравшего человека, с которым мне приходилось интенсивно работать, я рассматривал в контексте своеобразной репетиции сценария моей собственной смерти, и размышлял над тем, какой из них мне предстоит выбрать, когда наступит мой черед. Если бы, застав врасплох, меня неожиданно спросили, доволен ли я своей танатологической практикой, длящейся вот уже 20 лет, то не исключено, что я мог бы необдуманно выпалить, что она мне отвратительна, добавив тут же, что ни за что на свете не променял бы ее на занятия чем-либо иным. Можно также присовокупить, что если в юности и молодости я был слегка инфантильным, то опыт работы с умирающими в значительной степени способствовал моему возмужанию, и теперь я могу привести слова Мел вилла: "Не оставаясь глухим к добру, я тонко чувствую зло и могу в то же время вполне ужиться с ним..." ("Моби Дик", глава 1, с. 54).

Я не усматриваю абсолютно никаких положительных сторон в переживании боли; я отношусь к увяданию как к врагу; вместе с тем, мне бы хотелось высказать возможно больше благородства во время своего умирания, и я полагаю, что ключ- к достижению этой цели лежит в том, что Мюррей и Отто Ранк называли "желанием неизбежного". Для меня смысл умирания состоит только в этом, и ни в чем более. Я бы посчитал унизительным вносить какой-либо сверхъестественный или религиозный (в моей книге эти понятия являются синонимами) смысл в это предельно естественное событие — событие, конечно, уже не для меня, а для моих оставшихся в живых и скорбящих близких.

Окунувшись в занятия танатологией, я, тем не менее, никогда не оставлял полностью темы самоубийства. Я хотел больше узнать о непреднамеренной смерти (например вследствие рака) с тем, чтобы глубже понять самоубийство. (Ведь тема смерти в целом, разумеется, является более обширной, чем проблема самоубийства.) Кроме того, существовала также одна "разновидность" людей с суицидальным поведением, особенно интересовавшая меня: к ним относились те немногие, кто, совершив попытку самоубийства, по счастливой случайности остались живы. Мои чувства, отражавшие контрперенос, были особенно сильными по отношению к ним. Мне казалось, что они обладают какими-то магическими качествами и являются в чем-то необычными (каковыми они и были на самом деле). Они "свершили это" и выжили — подверглись своего рода средневековому испытанию огнем, как бы вместе с Хароном пересекли реку Стикс и вернулись. (Это не имеет совершенно никакого отношения к псевдонаучным — и с моей точки зрения нелепым — переживаниям так называемой "жизни после смерти".)

Моими самыми запоминающимися пациентами были трое. Одной была молодая девушка, которая в своем маленьком седане облилась бензином и подожгла себя. Другая отравилась снотворными таблетками, но ей, к счастью, успели промыть желудок. Когда все-таки муж решил ее оставить, она выбросилась с балкона пятого этажа. Третьим был молодой человек, который, пытаясь прострелить голову, поднес пистолет к подбородку, нажал на курок и пули размозжили ему лицо. Далее мне хочется привести выдержки из магнитофонных записей и письменных сообщений, чтобы дать читателю по возможности ясное представление о том, с чем приходится сталкиваться в суицидологической практике.