Клиника

Брюшной тиф и паратифы относятся к острым инфекционным болезням с четко выраженной цикличностью. В течении инфекционного процесса выделяют периоды болезни: инкубационный, начальный, разгара, ранней реконвалесценции и исходов.

Инкубационный период колеблется от 7 до 25 дней, хотя может быть и более продолжительным. Длительность инкубационного периода зависит от дозы попадающих в организм микроорганизмов, их вирулентности, состояния макроорганизма (резистентность, преморбидный фон).

Начальная стадия болезни длится обычно 3-5 дней и проявляется постепенным ухудшением состояния – появлением слабости, нарастанием головной боли, в большинстве случаев постепенным повышением температуры. С каждым днем общее состояние больного ухудшается, болезненные проявления усиливаются. По мере нарастания температуры усиливается головная боль, ухудшается аппетит (до анорексии), нарушается сон, отмечается у большинства больных задержка стула, вздутие живота. Заболевание к концу 1-ой недели переходит в следующую фазу - разгара болезни. В этот период характерен вид больного: больной бледен, лежит в постели совершенно безразличен к окружающему, апатичен. При закономерном нарастании интоксикации у части больных апатия сменяется помрачением сознания, развивается тифозный статус. В этот период возможны потеря сознания, бред, галлюцинации. В последние годы увеличивается число легких форм тифопаратифозных болезней и тифозный статус развивается реже. Характерное для брюшного тифа и паратифов постепенное начало болезни встречается сегодня у половины больных. Постоянным и наиболее характерным симптомом тифопаратифозных заболеваний является лихорадка. Характеристику температурной кривой при брюшном тифе первым дал Вундерлих в середине прошлого века. Схематически температурная кривая напоминает трапецию: фаза нарастания температуры - около недели, фаза разгара - около 2-х недель, фаза снижения температуры - около недели. Нередко в третьей стадии температура дает колебания в 1,5-2°С, такую температуру называют амфиболической. Вундерлиховская температурная кривая встречается не часто. Еще С. П. Боткин отметил, что для тифопаратифозных заболеваний более характерно волнообразное течение и температурная кривая носит волнообразный характер. Широкое применение антибактериальной терапии в ранние сроки болезни повлияло на характер и длительность температурной реакции больных.

Характерным признаком тифопаратифозных болезней является сыпь. При брюшном тифе сыпь по характеру розеолезно-папулезная, с ровными краями, цвет - розовый, локализуется, как правило, на животе, груди, боковых поверхностях туловища. Может быть обильной, но чаще это единичные розеолы. Появляется к 7-9 дню болезни. В продолжение болезни возможны подсыпания. При рецидивах брюшного тифа сыпь может появляться на 2-4й день рецидива. Поражение слизистых оболочек при тифопаратифозных заболеваниях наблюдается постоянно, но выражено умеренно. Внимание клинициста может привлечь язык - он сухой, обложен густым серо-коричневым налетом, кончик и края языка розовые. Слизистая полости рта суховата, гиперемирована, энантемы, как правило, не бывает. Характерен живот: несколько вздут за счет паретических явлений в кишечнике, часто пальпируется увеличенная печень, селезенка. При перкуссии живота нередко находят укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки), что обусловлено инфильтрацией пораженных участков нижнего отдела тонкой кишки. Симптомы нарушения функции центральной нервной системы при тифопаратифозных заболеваниях в клинической картине занимают важное место. Головная боль, адинамия, нарушение сна встречаются почти у всех больных. Степень выраженности этих симптомов определяет тяжесть болезни. При тифопаратифозных заболеваниях постоянными и довольно четко выраженными являются симптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. В основе гемодинамических расстройств лежит нарушение тонуса сосудов, мышцы сердца, поражение симпатоадреналовой системы в результате интоксикации. Клиническим эквивалентом суммарного действия этих фактов является миокардиодистрофия токсикоинфекционного генеза. Клинические же особенности сердечно-сосудистых расстройств у больных брюшным тифом и паратифами сводятся к относительной брадикардии, нередко отмечается дикротия пульса, глухость сердечных тонов, иногда систолический шум над верхушкой сердца, гипотония, на электрокардиограмме - снижение высоты зубца Т во всех отведениях, умеренное замедление атриовентрикулярной проводимости, снижение интервала Т ниже изоэлектрической линии и уменьшение высоты зубца Q – свидетельство диффузного поражения миокарда.

Поражение органов дыхания в настоящее время встречается значительно реже, чем в прошлом. Однако возможны бронхиты, пневмонии редко как специфические брюшнотифозные, так и вызванные другой микрофлорой в разгар брюшного тифа при тяжелом его течении.

Довольно четко выражены при брюшном тифе и паратифах гематологические сдвиги. Характерны лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз.

Течение брюшного тифа и паратифов зависит от многих причин - сроков поступления в стационар и начала лечения, тяжести тифа, преморбидного фона. Клинические проявления, характерные для тифопаратифозной инфекции, могут быть различной продолжительности - одну-две и более недель. Обратное развитие болезни также не у всех больных протекает одинаково. Брюшному тифу свойственны особенности течения и различные осложнения. Одной из особенностей являются обострения течения болезни: на фоне снижения температуры, уменьшения токсикоза возникает вновь нарастание лихорадки и других клинических проявлений, характерных для острого периода, что объясняется очередным прорывом бактерий в кровь и заносом их во внутренние органы. Именно этой патогенетической особенностью можно объяснить волнообразное течение болезни и волнообразный характер температурной кривой, описанной С. П. Боткиным. Второй особенностью являются рецидивы - возникновение нового подъема температуры различной продолжительности после ее нормализации. Рецидивы могут быть ранними (через 2-5 дней) и поздними (через 10-20 и даже 30 дней), а в настоящее время допускают возможность отдаленных рецидивов (через несколько лет). Рецидивы у лиц, леченных антибиотиками, встречаются несколько чаще. Иногда рецидивы бывают повторными. Течение рецидивов может быть более тяжелым, чем первичное заболевание.

Осложнения у больных брюшным тифом и паратифами можно разделить на: специфические, связанные со свойственными болезни анатомо-морфологическими изменениями, и неспецифические. Среди неспецифических осложнений первое место занимают пневмонии (ранее встречались у 24-55 % больных). На современном этапе пневмонии при тифо-паратифозных заболеваниях встречаются значительно реже. Нередко наблюдались гнойные отиты, пиелиты, иногда возможны паротиты, тромбоз вен, инфаркты селезенки, стоматиты, абсцессы, фурункулез. Из специфичных для брюшного тифа осложнений, как и в прежние годы, у 2-3% больных возможно кишечное кровотечение, перфорация тонкой кишки с развитием перфоративного перитонита.

Основной причиной кишечного кровотечения является образование язв стенки дистального отдела тонкой кишки с нарушением целостности расположенных здесь кровеносных сосудов. Кровотечению способствует стаз в результате падения тонуса сосудов, нарушение свертываемости крови, метеоризм и свойственная тяжелому течению болезни тромбоцитопения. Чаще всего кишечное кровотечение развивается на 3-й неделе болезни, когда наступает отторжение некротизированных лимфоидных образований кишечника. Интенсивность клинических проявлений кишечного кровотечения при брюшном тифе (развитие коллапса, критическое снижение температуры, тахикардия, бледность кожных покровов, появление мелены) зависит от массивности кровотечения.

Брюшнотифозный перитонит в результате перфорации язв тонкой кишки возможен на 2-й-4-й неделе болезни и отличается своеобразием - не всегда начинается остро с «кинжальной боли». Она может отсутствовать особенно в начале болезни, так как брюшнотифозная интоксикация способствует снижению чувствительности болезни. Не всегда наблюдаются такие симптомы как нитевидный пульс, рвота, маска Гиппократа. Эти симптомы появляются поздно, при запущенном перитоните. Течение брюшнотифозного перитонита очень тяжелое, исходы зависят от своевременной диагностики, следовательно, своевременного оперативного лечения. Бактериемия, являющаяся обязательным компонентом тифопаратифозных заболеваний может приводить к инфекционно- токсическому шоку, впервые описанному в 1831 году Лаэннеком. Бактериально-эндотоксический шок вызывается белками, мукополисахаридами, липопоротеидами разрушающихся в организме граммотрицательных бактерии (сальмонел). Все антигенные структуры бактериальной клетки токсичны для макроорганизма и играют роль в развитии шока. Инфекционно-токсический шок клинически проявляется симптомами коллапса: бледность кожных покровов, лицо, конечности, уши холодные, критически снижается температура, наблюдается выраженная гипотония, тахикардия, глухие тоны сердца, частый, слабый пульс. Такое состояние больного может длиться несколько суток и закончиться летальным исходом.

Инфекционно-аллергический миокардит не является частым (1-2%) осложнением брюшного тифа, но об этом следует помнить, особенно при тяжелом течении болезни. Брюшнотифозные миокардиты чаще всего развиваются на 2 - 3-й неделе болезни, значительную роль играет при этом преморбидный фон - состояние сердца и сосудов до заболевания брюшным тифом. Учитывая рост в последние годы числа лиц, в т.ч. молодого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы логично ожидать более частые случаи брюшнотифозных миокардитов.