Принципы коррекции нарушений водно-солевого обмена

Основные виды нарушения водно-электролитного баланса: дегидратация, гипергидратация (классификация, принципы терапии).

Дисгидрия – нарушение водно-электролитного обмена. Жажда – первое проявление клеточной дегидратации – проявляется при потере 0,5 % жидкости от массы тела.

Изотоническая дегидратация – отмечается как при дефиците воды, так при дефиците солей (нормальная осмолярность плазмы 270 – 295 мосм/л).

При этом уменьшается внеклеточное пространство, развивается гиповолемия. Изотоническая дегидратация наблюдается у больных с потерями из ЖКТ (рвота, понос, свищи), кровопотерей, перитонитом, ожоговой болезнью, полиурией, в случае бесконтрольного использования диуретиков.

Гипертоническая дегидратация – характеризуется абсолютным или преобладающим дефицитом жидкости с повышением осмолярности плазмы: Na б. 150 ммоль/л, осмолярность плазмы б. 290 ммоль/л. Наблюдается при недостаточном поступлении воды (неадекватное зондовое питание – на каждые 100 ккал д.б введено 100 мл воды), гастроинтерстициальных заболеваниях, потере гипотонической жидкости (пневмонии, трахеобронхиты, лихорадка, трахеостома, полиурия, осмодиурез при несахарном диабете).

Гипотоническая дегидратация – дефицит воды с преобладающей потерей электролитов. Внеклеточное пространство уменьшено, а клетки перенасыщены водой. Na м. 130 ммоль/л, осмолярность плазмы м. 275 мосм/л. Наблюдается при состояниях, связанных с потерей солей (болезнь Аддисона, применение диуретиков, слабительных, бедная Na диета), при введении избыточного количества растворов, не содержащих электролитов (глюкоза, коллоиды).

Гипергидратация — избыточное содержание воды в организме или отдельных его частях. Является формой нарушения водно-солевого обмена.

Клинически у больных появляются отёки на лице, ногах, развивается асцит, отёк легких и мозга.

Вода в организме человека содержится как в клетке, так и во внеклеточном секторе (внутрисосудистая, интерстициальная и трансцеллюлярная его часть), на долю которого приходится 30 % ее общего количества.

Гипергидратация наряду с патогенетическим лечением вызвавшего ее заболевания требует соответствующей дегидратационной терапии.

Виды гипергидратации:

1- Внеклеточная гипергидратация (h. extracellularis) — гипергидратации подвергается всё внеклеточное пространство или только интерстициальная ткань. Данный вид гипергидратации обычно связан с задержкой в организме человека электролитов.

2- Клеточная гипергидратация (h. cellularis) или интрацеллюлярный отёк — характеризуется накоплением воды в клетках. Данный вид гипергидратации развивается при введении в организм чрезмерного количества воды или гипотонических растворов.

3- Общая гипергидратация (h. communis) или «водное отравление» или «водная интоксикация» — гипергидратации подвергается весь организм. Как правило это гипоосмотическая гипергидратация. Данный вид гипергидратации наблюдается при повышенном поступлении воды в организм в сочетании с ее недостаточным выделением.

4- Гиперосмотическая или гиперосмолярная гипергидратация (h. hyperosmotica) — характеризуется повышенным осмотическим давлением жидкостей. Данный вид гипергидратации например наблюдается при вынужденном питье морской воды.

5- Гипоосмотическая или гипоосмолярная гипергидратация (h. hypoosmotica) — характеризуется пониженным осмотическим давлением жидкостей. Данный вид гипергидратации наблюдается при преобладании поступления воды в организм над ее выделением.

6- Нормоосмотическая (h. normoosmotica) или изотоническая гипергидратация (h. isotonica) — характеризуется нормальным осмотическим давлением жидкостей. Данный вид гипергидратации наблюдается при массивных изотонических инфузиях и некоторых видах отёков.

КОС.

Изменение КОС – важное отражение гомеостаза. В норме pH крови 7,49+/- 0,05 (слабощелочная).

Поддерживают КОС следующие системы:

1- бикарбонатная

2- гемоглобиновая

3- белковая

4- фосфатная.

Также участвуют легкие (выводят СО2), почки (выводят избыток ионов Н), ЖКТ (выводят кислоты и основания при поносе и рвоте), кожа (потеря регуляции КОС при ожогах).

При исследовании КОС учитывают: рН, рСО, ВЕ, НСО, РО2 крови.

В норме:

- рН 7,34 – 7,44

- рСО 35 – 40 мм.рт.ст.

- НСО 26 -24 ммоль/л

- РО2 60 -70 мм.рт.ст.

- ВЕ 2,3 ммоль/л

Если в венозной крови РО2 больше 40, то не весь кислород используется клетками (или есть артериовенозные шунты, или нарушено фосфорилирование, т.е. клетка «не может взять кислород».

Метаболический ацидоз – снижение рН меньше 7,34 и ВЕ м. 3 ммоль/л – при диарее, интубации и фистулах тонкой кишки (потери желчи, секрета поджелудочной железы, кишечного сока), введении препаратов содержащих хлор, дефиците минералокортикоидов, кетоацидозе, лактацидозе, шоковых состояния, экзогенных интоксикациях (салицилаты, метанол, этиленгликоль, паральдегид), почечной недостаточности, после массивных трансфузий эритроцитарной массы.

Необходимо поддерживать волемию, улучшать микроциркуляцию, кровоток почек, поддерживать функцию легких, проводить оксигенацию, этиотропную терапию, ощелачивающую терапию. Соду вводить при снижении рН менее 7,2

Метаболический алкалоз – первичное повышение бикарбонатов плазмы – повышение рН б. 7,34 и ВЕ б. 3 ммоль/л – м.б. при потере ионов Н (рвота при высокой КН, пилоростенозе, пилороспазме, хлортеряющая диарея, почечные потери при назначении диуретиков), повышение уровня минералокортикоидов, при терапии стероидными препаратами, дефиците хлора в диете и инфузионных растворах, переливании щелочных растворов, уменьшении объемов внеклеточной жидкости.

рН = 7,6 и выше не совместим с жизнью!

Необходимо нормализовать водно-электролитный обмен – калий и хлор содержащие препараты, устранение гиповолемии, витаминотерапия – вит. С. При повышении рН свыше 7,55 необходимо использование соляной кислоты.

Респираторный ацидоз – первичное увеличение р СО б. 45 и уменьшение рН м. 7,34 – наблюдается при неэффективной альвеолярной вентиляции (обструкция ВДП, аспирационный синдром, бронхиолоспазм, пневмония, гиповентиляция, отек легких), недостаточная подвижность легких (гидроторакс, пневмоторакс, патология каркаса грудной клетки), нейро-мышечных нарушениях (ЧМТ, полиомиелит, ботулизм, полирадикулоневриты, депрессия ЦНС), под влиянием наркотических анальгетиков, миорелаксантов.

Терапия направлена на устранение причины, протезирования функции внешнего дыхания.

Респираторный алкалоз – первичное снижение рСО м. 35 и увеличение рН б. 7,4 – при гипервентиляции (ИВЛ, лихорадка, сепсис, пневмония, ТЭЛА, повреждение ЦНС, ОПН).

Симптоматическая терапия, подбор соответствующих параметров ИВЛ, введение субстратов – глюкоза, жировые эмульсия, оюезболивание, седация, купирование гипертермии, лечение основонго заболевания.