Потребность детей первого года жизни в углеводах составляет 12-14 г/кг в сутки при всех видах вскармливания (см. приложение 1). 3 page

Таблица 3 Приблизительная программа введения пищевых добавок, продуктов и блюд прикормов детям, находящимся на естественном вскармливании

(по БД. Отт, 1999)

Во время введения в рацион ребенка новых продуктов и блюд прикорма обращают особое внимание на состояние его здоровья, аппетит, массу тела, наличие явных или потенциальных (семейных) аллергических реакций на те или иные продукты, склонность к нарушениям со стороны органов пищеварения (срыгивання, метеоризм, кишечные колики), частоту и характер стула.

Поэтому программа прикормов, с учетом индивидуальных особенностей ребенка, может в чем-то измениться, но не во вред полноценности состава рациона.

В качестве первого дополнения к грудному молоку ребенку с 3-3,5 месяцев дают соки, начиная с 5-6 капель и постепенно доводя до 4-6 чайных ложек в сутки. Целесообразность введения фруктовых, ягодных и овощных соков определяется богатым содержанием в них витаминов, минеральных солей, микроэлементов, а также их свойствами стимулировать ферментативные системы и секреторную деятельность пищеварительного тракта, способствовать нормализации кислотно-основного равновесия.

N81 Соки всегда вводятся только после кормления ребенка, поскольку они содержат сахара, щелочные радикалы (а значит, способствуют уменьшению кислотности желудочного содержимого; понижают аппетит). Сок дают из ложечки, что значительно облегчает в дальнейшем обучение ребенка навыкам самостоятельной еды.

Суточный объем соков высчитывается по формуле

#1x10, где п - возраст ребенка в месяцах.

Таким образом, к концу первого полугодия ребенок должен получать 50-60 мл сока, к концу года - 100-120 мл, которые распределяются на 2-3 приема. Избыточное введение соков нежелательно: избыток жидкости, витаминов и минеральных веществ обусловливает нарушение обменных процессов, повышение гидрофильности тканей, склонность к манифестации аллергического диатеза.

Начинать введение соков лучше с яблочного (наиболее индифферентного), затем можно вводить грушевый, черносмородиновый или вишневый соки. Следующими могут быть сливовый, клюквенный, абрикосовый, персиковый, гранатовый, морковный, тыквенный, свекольный соки. Затем разрешается давать ребенку томатный, цитрусовые (апельсиновый, мандариновый, лимонный), клубничный, малиновый.

Но соки из цитрусовых следует вводить очень осторожно: они высоко аллергичны. Лучше всего из них дети переносят сок лимона.

Свежие клубничный и земляничный соки на!~м году лучше не давать: эти ягоды трудно промываются, дают сильные аллергические реакции.

Не рекомендуется на первом году жизни и виноградный сок - он усиливает брожение, способствует развитию метеоризма.

При выборе сока для ребенка следует учитывать особенности моторики его пищеварительного тракта: зак репляющим действием обладают содержащие дубильные вещества соки вишневый, гранатовый, черносмородиновый, черничный; лимонный сок уменьшает метеор изму послабляющим действием - морковный, сливовый, апельсиновый, абрикосовый; улучшают функцию пищеварительных желез - капустный, клубничный.

земляничный соки, поэтому их назначают при понижении аппетита, гипотрофии.

Если объем сока, вводимого в рацион малыша, достиг 20 мл, можно начать введение другого сока. Однако нельзя забывать, что ребенок нуждается в постепенной адаптации к каждому виду сока. В то же время, разнообразие соков в рационе обогащает питание ребенка различными витаминами и микроэлементами.

Соки для малыша лучше готовить непосредственно перед употреблением. При этом следует помнить, что капустный, яблочный и морковный соки содержат аскорбиназу, поэтому их не следует смешивать с другими соками.

При отсутствии свежих фруктов, ягод и овощей можно использовать консервированные соки, предназначенные специально для питания грудных детей, приготовленные из экологически чистого сырья и защищенные от бактериологического и химического загрязнения. Среди них следует отметить со км.производства фирмы «Сэмпер» (Швеция), которые не содержат сахара, обогащены витамином С и железом; соки фирм «Нутриция» (Голландия), «Нестле» (Швейцария), «Хипп» (Австрия), Симферопольского консервного завода.

Фруктовое пюре (яблочное, банановое, абрикосовое или сливовое) назначают с 4 месяцев, начиная с ¹/₂ чайной ложки и в течение 10-14 дней доводят до объема 15-20 мл.

N81 Суточное количество фруктового пюре в рационе ребенка вместе с соком не должно превышать объема, определенного по формуле (п х 10).

Для приготовления пюре используют свежие спелые фрукты, готовят непосредственно перед употреблением. Особое внимание хочется обратить на бананы, которые не только содержат витамины группы В, микроэлементы, но и обладают антимикробной активностью по отношению к стафилококку, кишечной палочке и другим бактериям.

В рационе ребенка первого года жизни могут использоваться специальные фруктовые пюре промышленного производства. Так, например, фруктовые пюре «Сэмпер», которые назначаются с 4 месяцев - чернослив, абрикос обладают послабляющим действием, черника - закрепляющим, а яблоко, малина с черной смородиной, манго нормализуют работу желудочно-кишечного тракта. С 5 месяцев ребенку можно дать пюре манго и банан, клубнику десерт, нормализующих работу кишечника, или сочегание киви, абрикоса и груши, обладающее послабляющим действием.

N81 Объем соков и фруктового пюре, который ребенок получил в течение дня, не учитывается в общем объеме его суточного рациона.

С введением соков, а затем и фруктовых пюре начинается переход от исключительно жидкой к более густой пище. Поэтому некоторые авторы называют данный период «обучающим прикормом».

Под термином прикорм понимают введение ребенку новой пищи, более концентрированной и качественно разнообразной, которая постепенно и последовательно заменяет кормление материнским молоком. Прикорм постепенно готовит ребенка к

отлучению от груди, дает возможность небольшим по объему количеством пищи обеспечить организму ребенка после 4-6 месяцев необходимое количество белков, жиров и углеводов.

По мнению И.М.Воронцова и соавторов, показания к введению густого прикорма устанавливаются на основе признаков неудовлетворенности получаемым объемом молока:

1. Возраст 5 месяцев и более.

2. Угасание рефлекса "выталкивания" (языком) при хорошо скоординированном
рефлексе проглатывания пищи.

3. Готовность ребенка к жеванию.

4. Состоявшееся или текущее прорезывание части зубов.

5. Уверенное сидение и владение головкой для выражения эмоционального отношения к пище или насыщению,

6. Зрелость функций ЖКТ, достаточная для того, чтобы усвоить небольшое количество продукта густого прикорма без расстройства пищеварения.

В качестве первого прикорма в 5-5,5 месяцев в одно из дневных кормлений ребенку назначают жидкое овощное пюре из смеси разных овощей с нежной клетчаткой -картофеля, моркови, капусты в соотношении 2:1:1. Картофель не должен составлять более 1/2 общего объема блюда, так как он содержит много крахмала и беден кальцием. После 6-месячного возраста можно использовать и другие овощи: шпинат, спаржу, кабачки, тыкву, зеленый горошек, огородную зелень. Очень полезны детям морковь, томаты, свекла. В тыкве, капусте, кабачках содержится углеводов относительно меньше, чем в других овощах. Это надо учитывать при кормлении детей с избыточной массой тела.

По каплям в пюре вводят растительное масло (кукурузное, подсолнечное, оливковое) из расчета 1 чайная ложка (3,0 г) на 150,0 пюре. Вместо соли добавляют лимонный или клюквенный сок (¹/₂~1 чайная ложка).

В качестве прикорма можно использовать и овощные и фруктово-овощные пюре, приготовленные в промышленных условиях. По мнению ряда авторов (И.Я. Конь, 1998; И.Л. Бабий, Н.Л. Аряев, 2002 и др.), предпочтение следует отдавать консервированным продуктам для прикорма (овощным пюре, инстантным кашам, мясным и мясо-овощным консервам). Это объясняется тем, что в сложившихся в России и на Украине условиях неблагоприятной экологической обстановки и недостаточно высокого санитарно-гигиенического уровня населения именно продукты промышленного выпуска обеспечивают необходимую гарантию качества и безопасности. Среди обилия овощных консервов для детского питания хочется выделить продукцию фирмы «Сэмпер» (Швеция). Овощные пюре Сэмпер изготавливаются из отборных овощей, прошедших тщательный экологический контроль, не содержат искусственных консервантов и ароматизаторов, обогащены необходимыми витаминами и микроэлементами. Пюре приготовлены из одного или нескольких овощей. Они по разному действуют на работу желудочно-кишечного тракта, что указано на этикетке баночки и позволяет индивидуально подобрать

пюре для каждого ребенка. Так, пюре из моркови обладает закрепляющим действием, цветная капуста и брокколи - послабляющим, а пастернак с картофелем, зеленый горошек с картофелем, кукуруза с картофелем оказывают на стул нормализующее влияние.

Чем более разнообразен набор овощей в рационе ребенка, тем больше он получит минеральных солей и витаминов.

Правила введения прикорма:

1. Прикорм всегда вводят с ложки перед кормлением грудью.

2. Начинать с небольшого количества (3-5 чайных ложек), постепенно (в течение 10-12 дней), доводя до полного объема одного кормления. В течение последующих 2 недель ребенок полностью привыкает к новому виду пищи. Затем можно вводить следующий прикорм.

3. Нельзя вводить два прикорма одновременно.

4. Минимальный интервал между введением прикормов - две недели.

5. Блюда прикорма должны быть гомогенными и не вызывать затруднения при
глотании. Постепенно переходят к более густой пище.

6. После введения прикорма устанавливается 5-разовый режим кормления.

Второй прикорм обычно вводится в возрасте 6-6,5 мес. Вторым прикормом является каша, приготовленная из круп или крупяной муки. Целесообразно вводить не манную кашу, содержащую глютен, а рисовые, гречневые, кукурузные каши. Пищевая ценность их практически одинакова. Эти крупы богаты минеральными веществами, витаминами группы В (В_ь В₂, РР), растительным белком, содержат крахмал. Доказано, что злаки, содержащие глютен (пшеница, овес), при частом употреблении могут индуцировать у детей раннего возраста глютеновую энтеропатию (целиакию). Очень важно добиваться смены существующей у нас в стране традиции начинать прикорм с манной каши.

Таким образом, при введении второго прикорма в первую очередь отдается предпочтение рисовой и гречневой кашам» Манную и овсяную каши дают позднее, когда ребенок хорошо адаптируется к первым, и обязательно чередуют с другими видами каш. С 8-9 месяцев в рационе ребенка могут быть каши, приготовленные из нескольких круп -каши ассорти.

Можно давать ребенку кашу, приготовленную в домашних условиях. Вначале варят 5% кашу на молоке, разведенном 1:1 овощным отваром или водой. После введения в рацион полного объема блюда (через 7-10 дней) переходят на 5% кашу на цельном молоке, добавляя в нее сливочное масло от 3 до (позднее) 5 г, а с 6,5-7 мес. переходят на 10% кашу. При некоторых заболеваниях (рахит, эксудативно-катаральный диатез, анемия) кашу готовят без молока, на овощном отваре.

В последние годы все шире используются сухие инстантные каши, для приготовления которых необходимо только смешать сухой порошок с теплой кипяченой водой. Преимуществами этих продуктов, как и консервов для детского питания, является

-

их гарантированный химический состав, безопасноегь и обогащение основными витаминами, кальцием и железом.

Очень полезны для ребенка молочно-круияные каши с фруктовыми или овощными добавками (сок или пюре из моркови, тыквы, яблок, бананов и др.). Примерами таких каш промышленного производства являются каши Нитапа: фрукгово-молочная с кукурузно-рисовыми хлопьями, молочная Бурбон-ваниль с кукурузно-рисовыми хлопьями, яблочно-банановая с сухариком и кукурузно-рисовыми хлопьями, молочная Вишня-банан с рисовыми хлопьями, молочная Клубника-йогурт с рисовыми хлопьями; каши Зетрег: кукурузно-овеяная, овсяная с яблоками, мультизлаковая с грушей, яблоком и малиной, фруктовая (груша, банан, слива) и др. Эти каши отличаются оптимальным содержанием разнообразных витаминов, минералов (железа, йода, кальция), не содержат кристаллического сахара, полезны для ребенка, легки в приготовлении, позволяют разнообразить питание малыша.

N8! Детям с недостаточной массой тела или нарушениями пищеварения каша может быть назначена как первый прикорм. В этом случае овощное пюре будет вторым прикормом.

Яичный желток начинают вводить в рацион ребенка с 6 мес. Он содержит железо, жирорастворимые витамины, кальций, фосфор, ценный и легкоусвояемый белок. Начинают введение с 1/8 желтка, добавляя его в овощное гаоре, и постепенно*доводят до 1/4 желтка 2-3 раза в неделю; к 7 мес - 1/4 желтка через лень или 1/2 2 раза в неделю, а с 8 мес - 1/2 желтка через день или 1 желток 2 раза в неделю.

С 6-6,5 мес можно назначить творог как источник полноценного белка и некоторых незаменимых аминокислот, а также солей кальция, фосфора. Дают его, начиная с 5,0 г, постепенно увеличивая до 20 г в сутки, К концу года количество творога в рационе не должно превышать 40-50 г. Однако в этом возрасте творог не обязательно давать всем детям, так как при его введении может возникнуть белковая перегрузка. Творог необходим детям с гипотрофией, отставанием в физическом развитии, рахитом, но противопоказан при малых размерах родничка, при аллергии.

Итак, в 6,5-7 мес ребенок получает уже два прикорма (обычно в 10.00 и 18,00), фруктовые соки и пюре, 1/2 яичного желтка, В этом возрасте ребенка следует приучать к чашке.

С 7-7,5 мес можно вводить мясной бульон, начиная с 5 мл. Этот объем следует увеличивать очень медленно и осторожно: к концу года объем бульона не должен превышать 50 мл.

Бульон богат экстрактивными веществами, обладающими не только стимулирующими функцию ЖКТ свойствами, но и аллергизирующим действием. Поэтому детям со склонностью к аллергическим реакциям бульон вводят гораздо позднее или не

вводят совсем, ограничиваясь назначением супов на овощных отварах. С момента введения бульона (обычно, перед пюре) начинается формирование '^маладточного обедав Через неделю от начала введения бульона в рацион вводится мясной фарш с 5 г до 20-30 г к концу месяца. Можно приготовить протертый овощной суп на мясном бульоне.

N8! Мясной фарш и яичный желток - это два самостоятельных блюда, которые следует чередовать, включая в рацион питания в разные дни (если ребёнок получает целый желток в день).

С 7 мес в руку ребенку можно дать сухарик. Это еще более расширяет' и разнообразит рацион, а также приучает к навыкам жевания,

В этом же возрасте следует продолжать обучение навыкам самостоятельной ты — ложку дать в руку.

В качестве третьего прикорма с $-9 мес. в питание ребенка вводят кисломолочные продукты, специально предназначенным для детского питания (кефир, ацидофильное молоко, бифивит и др.) вследствие их положительного иммунобиологического действия. Кефир лучше дать пить из чашки.

Вместе с кефиром можно дать сухое не сдобное печенье.

В возрасте 9 мес -10 мес фарш заменяют мясным суфле, фрикадельками. Можно 1 -2 раза в неделю давать рыбу нежирных сортов (речная рыба - судак, щука, карп; морская -хек, минтай, треска, лосось) в виде фарша с овощным пюре,

В домашних условиях приготовление блюд прикорма из мяса или рыбы весьма трудоемко. Поэтому целесообразно использование консервированных продуктов промышленного производства, например, мясных блюд и мясо-овощных пюре Зетрег (телятина с картофелем и морковью, цыпленок с картофелем и овощами, индейка с картофелем, печень говяжья с овощами и сливками, фрикадельки из телятины в бульоне и др.). Эти блюда готовятся из высококачественного мяса, гарантированы от бактериального загрязнения. Рыбные блюда (камбала с картофелем, треска с картофелем, семга с картофелем) являются гордостью компании Зетрег: они готовятся из ценных сортов рыбы, являются источником легкоусвояемых белков, полиненасыщенных жирных кислот (в том числе омега-3), минеральных веществ (калия, магния, фосфора), витаминов А, О, Е).

В это время рацион ребенка включает два кормления грудью (в 6.00 и 22.00) и три прикорма.

Такой режим кормления ребенка предпочтительно сохранить до 1-1,5 лет. Если лактация матери уменьшается более быстро, то в возрасте 10-11 мес. заменяют утреннее кормление грудью цельным коровьим молоком, кефиром или другими молочными продуктами (четвертый прикорм), а к концу года ребенка полностью отлучают от груди.

Контроль качества питания

Таблица 4

Основными показателями качества питания ребенка являются клинико-физиологические показатели: общий статус ребенка, динамика прибавки массы и длины тела, заболеваемость и некоторые лабораторные данные (клинический анализ крови, определение общего белка сыворотки крови и его фракций, общий анализ мочи, копрограмма).

При клинической оценке общего статуса ребенка учитывается общее состояние ребенка, эмоциональный тонус, развитие статических и локомоторных функций, состояние кожи и слизистых, тургор тканей, развитие подкожно-жирового слоя, костной и мышечной систем, функционального состояния желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов.

Соответствие питания установленным физиологическим нормам определяют путем расчета питания, который особенно важно проводить детям при недостаточном или избыточном нарастании массы тела.

Пример расчета питания ребенка 9 меа

Ребенок родился с массой тела 3600 г, длиной 52 см. В настоящее время масса тела 9000 г. Ребенок на естественном вскармливании. Кормится 5 раз в сутки по 200, мл. Получает 2 раза грудь матери (400 мл грудного молока в сутки) и 3 прикорма по обычной схеме. Рацион данного ребенка и расчет питания представлены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, при расчете питания у ребенка выявлен дефицит жира в количестве 4,5 г в сутки. Для восполнения его следует добавить сливочное масло. Вместе с тем, количество белка в суточном рационе оказалось избыточным, в связи с чем необходимо уменьшить количество творога

Если по результатам проведенного расчета оказывается, что питание ребенка нуждается в коррекции, то для покрытия дефицита белка используют творог, для коррекции жира - замену обезжиренного творога жирным, сливки, сливочное и растительное масло; дефицит углеводов покрывается дополнительным введением сахарного сиропа, каш, фруктовых и овощных блюд.

Итак, по достижении 10-12-месячного возраста ребенок полностью переходит на питание разнообразными блюдами прикорма, что соответствует уже более совершенным функциональным возможностям секреторной и ферментативной активности желез пищеварительного тракта, развитию жевательного аппарата, появлению зубов и т.д.

С возрастом ребенок переходит к приему более сложной пищи, меняется ее кулинарная обработка, расширяется ассортимент продуктов. Таким образом, осуществляется постепенный переход к тому питанию, которое обычно получает взрослый человек.

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Искусственное вскармливание - это такой аид кормления, когда на первом году жизни ребенок вообще не получает грудного молока или доля последнего составляет менее 1/5 суточного объема рациона.

Отечественные и зарубежные нутрициологи называют перевод ребенка первых месяцев жизни на искусственное вскармливание экологической катастрофой - столь велики отличия женского молока от коровьего и искусственных смесей, особенно по биологическим свойствам.

Основным показанием к переводу ребенка на искусственное и смешанное вскармливание является гипо- или агалактия, частота которых в последние годы существенно возросла.

Гипогалактию связывают с занятостью кормящих матерей на производстве, учебой, отсутствием соответствующей психологической установки, социальными условиями и т.д.

Основой профилактики гипогалактии являются режим и диета кормящей матери, регулярное сцеживание грудного молока, соблюдение правил кормления грудью.

Искусственные смеси, применяемые для вскармливания детей первого года жизни

Основной вопрос организации искусственного вскармливания - проблема заменителей женского молока. При этом необходимо сразу же подчеркнуть условность этого термина, т.к. "заменить" женское молоко невозможно - его свойства уникальны. Тем не менее, при отсутствии у матерей молока врач вынужден искать ему "замену", и речь, следовательно, может идти лишь о том, чтобы эта "замена" в наибольшей степени соответствовала физиологическим потребностям малыша.

Основным продуктом питания при искусственном вскармливании являются питательные смеси, приготовленные из коровьего молока или (реже) из молока других животных.

К недостаткам коровьего молока следует отнести преобладание в нем грубодиспереных фракций белка (казеина) и его высокую антигенную активность. Удаление значительной части казеина повышает возможность переваривания и всасывания молока, приближая его по питательной ценности к грудному. Это делает возможным использование его в качестве заменителя женского молока для искусственного вскармливания детей.

Молочные смеси, используемые для искусственного вскармливания, подразделяются на две группы:

1) неадаптированные или простые;

2) адаптированные (частично адаптированные и высокоадаптированные) или
сложные.

В каждой из этих групп выделяют две подгруппы:

а) сладкие;

б) кисломолочные.

Неадаптированные сладкие смеси, приготовленные из цельного коровьего молока путем его разведения, существенно отличаются по качеству от грудного молока. Для разведения используются 5% слизистые отвары круп (рисовой, гречневой, овсяной) с добавлением 5% сахара.

В зависимости от соотношения в простой смеси молока и крупяного отвара различают смеси №1 или А-смеси (1 часть молока и 2 части отвара), №2 или Б-смееи (соотношение составных частей 1:1) и №3 или В-смеси (2 части молока и 1 часть отвара). Слизистые отвары способствуют более мелкому створаживанию коровьего молока, что облегчает его усвоение, уменьшают процессы брожения в кишечнике, улучшают солевой состав смеси. Однако пищевая их ценность не велика, они являются адаптирующими (подготавливающими желудочно-кишечный тракт ребенка) к переходу на кормление коровьим молоком. Обогащение простых смесей 5% сахара необходимо, так как при разбавлении молока значительно уменьшается содержание сахара, количество которого в коровьем молоке меньше, чем в женском.

Кисломолочные смеси приготовляются из коровьего молока путем бактериальной ферментации. Они имеют ряд преимуществ перед нативными (сладкими) смесями:

1) более медленно и равномерно эвакуируются из желудка;

2) молочная кислота гидролизует жир и обеспечивает более нежное створаживание молочного белка;

3) накапливающаяся при створаживании молочная кислота способствует повышению секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, поэтому кисломолочные смеси лучше перевариваются;

4) очень ценно свойство кисломолочных смесей уменьшать брожение в кишечнике, подавлять и вытеснять болезнетворные микробы и гнилостную флору кишечника

В то же время кисломолочные смеси обладают рядом недостатков:

1) они имеют повышенное содержание белка при дефиците некоторых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, галактозы;

2) при употреблении кисломолочных смесей отмечается повышенная экскреция с мочой аммиака, усиленное выделение солей;

3) их осмолярность выше, что может вызывать нарушения резорбции в просвете кишечника и учащение стула;

4) с кисломолочными продуктами в организм вводится большое количество кислых радикалов, нейтрализация которых у детей грудного возраста затруднена, что ведет к развитию ацидоза.