Симтоматология и клиничесая картина

Мочекаменная болезнь несколько чаще наблюдается у мужчин (58%), чем у женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 55 лет.

Мочекаменная болезнь проявляется характерными симптомами, обусловленными в основном нарушением уродинамики, изменением функции почки, присоединившимся воспалительным процессом в мо­чевых путях. Основными симптомами нефролитиаза является боль, гематурия, пиурия, редко анурия (обтурационная).

Боль при мочекаменной болезни носит различный характер. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой и острой. Ло­кализация и иррадиация болей зависят от размеров и местонахожде­ния камня. Наиболее характерным симптомом камней почки и моче­точника является приступ острой боли - почечная колика.

Поскольку нервные сплетения почки связаны с мезентериальным и ' солнечным сплетением, при почечной колике отмечается соответст­вующая иррадиация болей, что во многом помогает в диагностике. В случаях, когда камень находится в почке или в верхней половине мо- • четочника, боль иррадиирует в паховую область. При локализации конкремента в нижнем сегменте мочеточника или его интрамураль-ном отделе боль беспокоит в подвздошной области и в зоне мочевого пузыря та. иррадиирует в яичко, половой член у мужчин, в область больших половых губ и клитор - у женщин, распространяясь по внут­ренней поверхности бедра. Нередко возникают частые императивные позывы к мочеиспусканию с выделением мочи по каплям. Почечная колика развивается в результате внезапного прекращения оттока мочи из почки, вызванного закупоркой верхних мочевых путей камнем. В результате развивается повышение внутрилоханочного давления с по­следующим нарушением микроциркуляции в почке и гипоксией по­чечной ткани. Резкое повышение внутрилоханочного давления и ве­нозный застой в почке вызывают раздражение рецепторов чувстви­тельных нервов ворот и фиброзной капсулы почки. Из этих компонен­тов складывается синдром «почечной колики».

Почечная колика, как правило, возникает внезапно во время или после физического напряжения, ходьбы, обильного приема жидкости. Острая боль распространяется на всю соответствующую половину жи­вота, больные беспрерывно меняют положение. Боль может продол­жаться несколько часов и даже суток, периодически стихая. Почечная колика нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащенным болез­ненным мочеиспусканием, парезом кишечника, задержкой стула, на­пряжением мышц передней брюшной стенки. Расстройства желудоч-но-кишечного тракта при почечной колике объясняются рефлектор­ным раздражением задней париетальной брюшины, прилежащей к передней поверхности жировой капсулы почки, а также связями нервных сплетений почки и органов брюшной полости. Нередко по­чечная колика сопровождается повышением артериального давления.

Олигурия отмечается редко и связана со снижением экскреторной функции одной почки и секреторной - другой. Анурия возникает, ко­гда камни закупоривают почки с двух сторон или одностороннее по­ражение почки вызывает рефлекторные изменения в другой почке. Почечная колика нередко сопровождается интоксикацией. Больные жалуются на слабость, сухость во рту, головную боль, повышение температуры. Одним из патогномоничных признаков мочекаменной болезни является отхождение камней с мочой. Обычно камни отходят после приступа почечной колики. Способность камня к самостоятель­ному отхождению во многом зависит от его величины и местонахож­дения, от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей. Задержка камня в мочевых путях ведет к дальнейшему нарушению уродинамики и развитию уретрогидронефроза.

Гематурия при мочекаменной болезни встречается довольно часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 20-30 эритроцитов, наблюдается у 92% больных уротилиазом, в основном после почечной колики. Иногда эритроциты в моче не обнаруживают­ся, если больной находился в покое. После физической нагрузки (ходьба, бег) возникает макрогематурия, как правило, при коралло­видном нефротилиазе.

Макроскопическая гематурия, обусловленная камнем почки или мочеточника, всегда тотально является следствием разрыва тонко­стенных вен форникальных сплетений, вызванного быстрой сменой повышенного внутрилоханочного давления на пониженное при вос­становлении оттока мочи. Установленно, что макрогематурия, появ­ляющаяся после почечной колики, указывает на наличие камня в почке. Гематурия, предшествующая почечной колике, наблюдается у больных с опухолью почки.

У большинства больных (60-70%) течение болезни осложняется присоединением инфекции. Воспалительный процесс в почке (пиело-нефрит) нередко предшествует нефролитиазу, однако, как правило, при наличии камня в почке или мочеточнике инфекция вызывает вторичный пиелонефрит.

Основным признаком нефролитиаза, осложненного пиелонефритом, является пиурия. Возбудителем воспалительного процесса чаще бывает кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, вульгарный протей. Инфекция при нефролитиазе проявляется в виде острого или хрони­ческого пиелонефрита в любой стадии его клинического течения, уретрита и пионефроза. Дизурия может беспокоить больного в тех случаях, когда камень находится в интрамуральном отделе.

Пальпаторно при мочекаменной болезни, как правило, почки не определяются. Почка бывает увеличена при остром пиелонефрите или пионефрозе. Болезненность при пальпации почки и симптом Пастер-нацкого отмечается часто. Для камня мочеточника характерна болез­ненность в его зонах проекции. Большой камень околопузырного от­дела мочеточника у женщин иногда можно прощупать через стенку влагалища.

В случаях, когда закупориваются оба мочеточника, возникают признаки острой недостаточности: анурия или олигурия, сухость во рту, тошнота и рвота. При частичном и постепенно наступающем на­рушении оттока мочи развивается хроническая почечная недостаточ­ность. Нарастает азотемия, нарушение электролитного баланса и КОС.

Наряду с приведенной клинической картиной мочекаменной болез­ни у 13% больных заболевание протекает бессимптомно. Изменения в анализах мочи обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу. Применяя рентгенологические методы исследования, обнару­живают конкременты в мочевых путях. Морфологические изменения * в почках у этой группы больных, как правило, очень незначительные.

ДИАГНОСТИКА нефроуретролитиаза при типичной клинической картине не представляет особых осложнений. Из анамнеза и жалоб ^< больного выясняют наличие боли в поясничной области, интенсив­ность которой нередко достигает почечной колики, отхождение кам­ней, гематурии, особенно возникающей после физической нагрузки.

Общеклинические методы обследования позволяют выявить поло­жительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации в области почки или по ходу мочеточника.

В анализе крови во время почечной колики или атаки пиелонефри­та выявляют увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. Во время ремиссии изменений, как правило, в анализе крови нет.

В моче обнаруживают небольшое количество белка (0,03-0,3 г/л), эритроцитурию, единичные цилиндры и соли. Лейкоцитурия свиде­тельствует о присоединившемся воспалительном процессе.

Инструментальные эндоскопические методы позволяют получить важные сведения о наличии мочекаменной болезни. При осмотре мо­чевого пузыря (цистоскопии) можно увидеть камень в устье мочеточ­ника. Около устья мочеточника выявляются отечность и гиперемия, отложения солей, кровоизлияния. Из устья мочеточника при пиело­нефрите часто выделяется мутная моча, а при пионефрозе - густой гной. Хромо цистоскопия позволяет выяснить экскреторную функцию почки и сохранность пассажа мочи. Отсутствие выделения индиго-кармина в течении 10-12 мин свидетельствует об окклюзии мочеточ­ника. При коралловидных камнях почек отмечается позднее или сла­бое выделение индигокармина.

Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) расширили возмож­ность выявления камней почек, при этом выявляются рентгенопози-тивные камни (ураты). Камни обнаруживаются любой консистенции и не только в лоханочно-чашечной системе, но и в инкрустированных чашечках. Помимо выявления любых изменений в почечной парен­химе, УЗИ расширяет информативность о состоянии лоханочно-чашечной системы, показывает степень ее дилятации, а при изолиро­ванном нарушении оттока мочи устанавливает наличие гидрокаликса. УЗИ позволяет выявить размеры почек и их конфигурацию. Все из­ложенное дает основание считать, что этот метод займет ведущее ме­сто в диагностике мочекаменной болезни.

Рентгенологические методы исследования являются наиболее рас­пространенными и информативными в распознавании камней почек, мочеточников и мочевого пузыря. Обследование больного начинается с обзорного снимка мочевыводящих путей, который позволяет выявить большинство рентгенопозитивных камней, их величину, форму и ори­ентировочную локализацию. Мягкие мочекислые или белковые кам­ни, не задерживающие рентгеновские лучи, не видны на снимке и со­ставляют около 8%. Следует иметь в виду, что тень, подозрительная на конкремент почки или мочеточника, может быть обусловлена ино­родным телом, обызвествленным лимфатическим узлом, камнем желчного пузыря и т.д. В проекции малого таза часто видны флеболиты, похожие на камни. Тень их круглая, с четкими контурами и про­светлением в центре. Коралловидные камни, являясь слепком лоха-ночно-чашечной системы, дают плотную тень в области проекции по­чек.

Независимо от наличия или отсутствия камня на обзорном снимке, обязательно следует производить экскреторную урографию. По ее данным удается определить функциональную способность почек и мо­чевых путей, их анатомо-функциональное состояние, установить вид лоханки (внутрипочечный или внепочечный), локализацию конкре-мента (в лоханке, чашечке или мочеточнике). Камень, нарушающий отток мочи, может вызвать гидрокалиоз, пиелоэктазию, уретерогид-ронефроз. При рентгенонегативном камне на фоне рентгеноконтраст-ного вещества виден «дефект наполнения», соответствующий локали­зации конкремента. После приступа почечной колики почка может находиться в состоянии блокады («немая» почка) и временно не функционировать.

Ретроградную пиелографию с жидким рентгеноконтрастным веще­ством или кислородом (пневмопиелография) теперь производят очень редко и по строгим показаниям. Это исследование применяется в тех случаях, когда диагноз неясен или тень камня не видна.

После ретроградной пиелографии камень проявляется «дефектом наполнения», при пневмопиелограмме на фоне газа - в виде четкой тени.

В тех случаях, когда эти методы не дают представления о функ­циональных и анатомических изменениях в почке (гидронефроз, пио­нефроз и др.), применяют изотонную ренографию, почечную ангио­графию, компьютерную томографию.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Мочекаменная болезнь име­ет характерную клиническую картину, и при правильной интерпрета­ции данных анамнеза и всех методов исследования особых затрудне­ний в диагностике не бывает. Однако у 25% больных заболевание протекает атипично. Боли распространяются по всему животу, ирра-диируют в подложечную область, лопатку, плечо. Нефролитиаз при­ходится дифференцировать от камней желчного пузыря и поджелу­дочной железы, каловых камней, инородных тел в кишечнике, от обызвествленных лимфатических узлов, флеболитов. Наиболее часто дифференцируют почечную колику от острого аппендицита, пробод- < ной язвы желудка, острого холецистита, панкреатита, непроходимо­сти кишечника. В подобных случаях необходимо знать основные сим­птомы ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной по­лости.

ЛЕЧЕНИЕ мочекаменной болезни может быть медикаментозно-диетическим или оперативным, либо проводится путем сочетания обоих методов.

Медикаментозно диетическое лечение ставит своей задачей:

1) воздействовать на общие причинные факторы, приводящие к неф-ролитиазу;

2) облегчить выделение камней;

3) предупредить осложнения, обусловленные наличием в мочевых путях камня при его миграции по мочевым путям. Как правило, больные должны подвергаться комплексному лече­нию. Основным является длительное консервативное лечение, направ­ленное на нормализацию электролитных нарушений, ликвидацию бо-.. левых ощущений и воспалительного процесса, профилактику рециди­вов и осложнений заболевания.

Диетотерапия. Важным лечебным фактором является рациональ­ное питание, способствующее нормализации обмена веществ и КЩС. Пищевой режим зависит от характера обменных нарушений, функ­ционального состояния почек, изменения мочи, химического состава камня. Следует иметь в виду, что реакция мочи и имеющиеся в ней соли лишь отчасти отражают тип обменных нарушений в организме.

Если моча кислой реакции и в ней систематически обнаруживают кристаллы мочевой кислоты или ее солей, можно предполагать, что почечный камень имеет тот же состав, т.е. является уратом и у боль­ного имеется уратурия, в основе которых лежит нарушение белкового (пуринового) обмена. При уратурии показана диета с ограничением пищи, богатой белками. Из рациона следует исключить бульон, пе­чень, почки, мозги и другие продукты, содержащие много ксантина. Мясо и рыбу назначают в ограниченном количестве и в вареном виде. Показан в основном молочно-растительный рацион, способствующий ощелачиванию мочи: мучные, молочные продукты, яйца, фрукты, овощи. Для ощелачивания мочи и повышения диуреза назначают обильное питье, щелочные минеральные воды.

Противоположную диету предписывают пациентам при фосфатных камнях и фосфатурии, у которых моча щелочной реакции. Как пи­щевой, так и водный режимы должны приводить к значительному окислению мочи, резкому ограничению поступления в организм каль­циевых солей. Из пищевого рациона должны быть исключены молоко, яйца (желток), щелочные минеральные воды, содержащие много из­вести. Необходимо ограничить употребление овощей, картофеля, ко­торые содержат много солей кальция. Диета в основном мясная: вве­дение в организм животного белка способствует окислению мочи. По­мимо мяса, разрешается употреблять в пищу рыбу, сало, мучные блю-^;' да, крупы, яблоки, груши, растительные жиры, морковь, зеленый лук и др.

Растворение солей щавелевой кислоты возможно только в кислой среде. С целью ограничения поступления в организм кальция и щаве­левой кислоты при оксалатных камнях и оксалатурии следует исключить из питания больного щавель, салат, перец, шпинат, а также мясную пищу. Необходимо также ограничить употребление картофе­ля, молока, моркови. Разрешается в вареном, виде рыба, мясо, мучные и крупяные блюда, растительные и животные жиры, овощи, фрукты, шиповник.

При цистиновых камнях соблюдение особой диеты не требуется.

При ксантиновых камнях рекомендуется пища, бедная пуриновы-ми основаниями, способствующая ощелачиванию мочи.

Во всех случаях необходимо разнообразное питание с достаточным потреблением витаминов, недопустимо белковое голодание.

Консервативное лечение применяется очень широко и показано во всех случаях, когда конкремент не вызывает нарушения оттока мочи и гидронефротической трансформации и нет атаки острого пиелонеф-рита.

Лечение диуретиками и спазмолитиками способствует спонтанному отхождению камней небольших размеров.

При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному от­хождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, арте-мизол, энатин, ависан). Эти препараты обладают бактериостатиче-ским, спазмолитическим и седативным действием. Цистенал и арте-мизол назначают по 4-5 капель на сахаре за 30 минут - 1 час до еды 3 раза в день, энатин по 1г в капсулах, ависан - по 0,05г в таблетках 3-4 раза в день. Экстракт марены красильной сухой, обладая диуретиче­ским и спазмолитическим свойством, окисляет мочу, применяется по 2-3 таблетки на 0,5 стакана теплой воды 3 раза в сутки. С целью окисления мочи можно назначить соляную кислоту по 10-15 капель на 0,5 стакана воды 3-4 раза в день во время еды, бензойную кислоту по 0,05г 2 раза в день, хлорид аммония по 0,5г 5-6 раз в день.

Купирование почечной колики целесообразно начинать с тепловых процедур (грелка, горячая ванна) в сочетании со спазмолитиками (ба-ралгин, ависан, ношпа). При отсутствии эффекта производят инъек­ции болеутоляющих средств и спазмолитических препаратов (5мг ба-ралгина в/м или в/в, 0,1% раствор атропина по 1мл с 1мл 1-2% рас­твора омнопона или промедола подкожно, 0,2% раствор платифилли-на по 1мл подкожно, спазмолитин по 0,1-0,2г или папаверин по 0,02г 3-4 раза в день внутрь).

В тех случаях, когда почечная колика не купируется, производят новокаиновую блокаду по Лори-Эпштейну. В область семенного кана-тика у мужчин или круглой маточной связки у женщин вводят 40-60мл 0,5% раствора новокаина. В крайнем случае для восстановления пассажа мочи производят катетеризацию мочеточника.

Важная роль в лечении больных нефроуролетиазом принадлежит лекарственным препаратам, которые применяются при купировании мочевой инфекции. Лечение больных производится с учетом результа­тов посева мочи и чувствительности ее микрофлоры к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам. К препаратам широкого спектра действия, которые мало задерживаются в сыворотке крови и быстро выводятся с мочой, относят нитрофураны: фурадонин, нифу-рантин, неграм (налидиксовая кислота). При показаниях применят антибиотики, сульфаниламидные препараты: уросульфан, этазол и др.

В последние годы в практику внедрены препараты, способствую­щие растворению уратных камней. Литолиз осуществляется благодаря использованию буферных смесей лимонной кислоты, цитрата натрия и трехзамещенного цитрата калия (уралит-У, блемарен, солемок), а также с добавлением цитрата магния и солянокислого пиридоксина (магурлит). Эффект растворения уратных камней зависит в известной степени от создания постоянного рН мочи (с оптимальной амплитудой колебания 6,2-6,8), что легко достигается приемом цитратов в течение нескольких дней.

Лечение больных уратным литиазом с использованием цитратных препаратов носит сугубо индивидуальный характер. До назначения цитратов необходимо в течение недели определять рН мочи при каж­дом мочеиспускании, что осуществляется применением фанбумаги. После этого составляется кривая колебаний рН мочи в течение суток и определяются оптимальные сроки приема цитратов, обычно за 3 ча­са перед снижением рН мочи. После начала приема цитратов осуще­ствляется постоянный контроль за колебаниями рН мочи (оптималь­ная величина 6,2-6,8 и при необходимочти вносится коррекция в до­зировку и время приема препарата. Рационально используя литоли-тические препараты, удается в течение 3-4 месяцев добиться раство­рения уратных камней.

Поскольку уратный литиаз — одно из проявлений нарушенного пу-ринового обмена в организме, он довольно часто сочетается с гиперу-рикемией. Поэтому при обследовании, а затем в процессе лечения не­обходим постоянный контроль за содержанием мочевой кислоты в сы­воротке крови. Даже при незначительном его повышении необходимо использовать аллопуринол, позволяющий ликвидировать гиперурике-мию и быстрее добиться эффекта литолиза уратов.