Реактивный артрит, болезнь шегрена

БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРА. РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ

Согласно классификации ВНОР (1985) «Артриты, связанные с инфекцией» (VIII рубрика) подразделяются на инфекционные и реак­тивные артриты.

Входными воротами инфекции при артритах чаще всего бывают носоглотка, мочеполовые органы и кишечник.

Инфекционные артриты возникают преимущественно вследствие гематогенного метастазирования инфекции из первичного очага в тка­ни сустава, в том числе в синовиальную оболочку. В ответ развивается воспалительный процесс, обусловленный на первых этапах действием самого инфекционного начала и его токсинов. Внешний агент непо­средственно может активизировать важнейшие и наиболее ранние факторы борьбы организма с инфекцией - систему комплемента и фагоцитов. В норме быстро наступает элиминация чужеродной субстан­ции и минимальное повреждение тканей. При нарушении защитных реакций макроорганизма, например, при снижении ответа нейтрофи-лов на хемотаксический стимул, ослаблении функции фагоцитов, при иммуно дефицитных состояниях (первичных или вторичных), при мас­сивной инфекции или применении антибиотиков, способствующем превращению микробов в устойчивые формы, этого может не про­изойти. Триггерный агент или его остатки (антигены) надолго сохра­няются в суставных тканях (связках, хряще, макрофагах и пр.), обу­славливая развитие иммунокомплексного процесса.

Реактивные артриты - «стерильные» воспалительные заболевания суставов, возникающие в тесной временной (1 - 1,5 месяца) связи с какой-либо определенной инфекцией. Как самостоятельная нозологи­ческая форма инфекционно-аллергический полиартрит выделен в 1959 году А. И. Нестеровым. Несмотря на трудности диагностики - нет однородности инфекции, не существует патогномоничных диагности­ческих критериев, диагноз ставится на исключении других воспали­тельных заболеваний суставов - такая нозологическая форма нужна. Типичные реактивные артриты - ревматический (стрептококковый), обусловленный иерсиниями, шигеллами, сальмонеллами, клебсиелла-ми, кампилобактериями, эшерихиями, артрит при шаровидных уг­рях, менингококковой септицемии и др. Некоторые из реактивных артритов (например, при кишечных инфекциях) можно отнести к числу заболеваний, ассоциирующихся с HLA B27, при них иногда развивается клиника болезни Рейтера. Другие же реактивные артри­ты (например, стрептококковый, менингококковый) не имеют общей генетической связи.

Патогенез реактивных артритов до конца не выяснен. Одним из возможных механизмов их развития считается чрезмерный иммунный ответ макроорганизма на микробные антигены, находящиеся вне по­лости сустава, с формированием иммунных комплексов, отложением их в синовиальной оболочке, что обуславливает развитие иммуноком­плексного синовиита. Согласно классификации ВНОР (1985) реактив­ные артриты подразделяются на:

1. Постэнтероколитические (шигелез, иерсинеоз, сальмонеллез, клеп-сиеллез и др.).

2. Урогенитальные (исключая болезнь Рейтера и гонорею).

3. После носоглоточной инфекции.

4. После других инфекций.

5. Поствакцинальные.

КЛИНИКА. Клинические проявления реактивного артрита варьи­руют от изолированного, приходящего моноартрита до более тяжелого полисистемного заболевания. В большинстве случаев тщательно соб­ранный анамнез выявит какое-либо доказательство наличия предше­ствующей инфекции, имевшей место за 1-4 недели до появления сим­птомов реактивного артрита. Однако у некоторых больных (их мень­шинство), особенно при рецидиве заболевания, не удается найти кли­нических или лабораторных признаков предшествующей инфекции. Во многих случаях предполагаемого реактивного артрита, связанного с урогенитальной инфекцией, в анамнезе имеется появление нового полового партнера, даже при отсутствии лабораторных доказательств инфекции.

Характерны конституциональные симптомы, включая утомляемость, недомогание, лихорадку и снижение массы тела. Симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата в начале заболевания прояв-лются остро. Резко выражен эксудативный компонент воспаления -увеличение размеров и дефигурация сустава, покраснение кожи над суставом, повышение кожной температуры, болезненность при паль­пации, боли при движении и незначительное ограничение объема движений из-за болей.

Артрит обычно асимметричный и распространяющийся, с вовлече­нием новых суставов в период от нескольких дней до 1-2 недель. По­ражения чаще локализуются в суставах нижних конечностей, особен­но коленных, голеностопных, пяточных, плюснефаланговых и меж-фаланговых, но также могут поражаться запястья и пальцы рук. Ре­активный артрит обычно сопровождается сильными болевыми ощу­щениями и часто имеет место выпот в полость суставов, особенно в коленном. Характерны тендинит и фасцит, вызывающие появление болей в местах прикрепления сухожилий, особенно в месте прикреп­ления ахилова сухожилия, подошвенной фасции и в месте прикрепле­ния сухожилий вдоль позвоночника. Часто отмечаются боли в позво­ночнике и нижней части спины, которые могут быть вызванны воспа­лением мест прикрепления сухожилий, спазмом мышц и артритом межпозвоночных сочленений.

По мере прогрессирования болезни проявляется поражение мочепо­ловых путей. У мужчни уретрит может быть выраженным или проте­кать относительно бессимптомно; может быть или следствием инфек­ции, запустившей процесс, или результатом реактивной фазы заболе­вания, часто встречсается простатит. Подобно этому, у женщин цер-вицит или сальпингит может быть следствием инфекции, служащей пусковым механизмом, или представлять собой стерильный реактив­ный процесс. Редко встречается поражение глаз, слизистых оболочек и кожи - напоминает клинику болезни Рейтера.

Лабораторные и рентгенологические признаки. СОЭ - увеличива­ется во время острой фазы заболевания. Может наблюдаться слабовы­раженная анемия, повышается С-реактивный протеин, фибриноген, сиаловые кислоты, серомукоид, церулоплазмин, 0:2 - и у-глобулины. В синовиальной жидкости обнаруживают неспецифические воспалительные изменения, например повышение содержания лейкоцитов с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов. Могут присутствовать серологические признаки недавно перенесенной инфекции (увеличе­ние титра антител). Рентгенологические изменения могут отсутство­вать или ограничиваются юкстаартикулярным остеопорозом. Спонди­лит, в отличие от болезни Бехтерева, может начаться в любой зоне поясничного отдела позвоночника, тогда как при анкилозирующем спондилоартрите это симметричный сакроилеит и симметрично восхо­дящее поражение из нижних поясничных сегментов.

ДИАГНОСТИКА. Реактивный артрит - это клинический диагноз, не имеющий специфических диагностических, лабораторных и рентгено­логических подтверждений. Этот диагноз необходимо принимать во внимание у любого больного с острым воспалительным, ассиметрич-ным, распространяющимся артритом или тендинитом. Такого больно­го прежде всего следует тщательно расспросить в отношении возмож­ных предшествующих пусковых событий. Аспирация и анализ сино­виальной жидкости могут помочь исключить септический или инду­цированный кристаллами артрит.

Диагноз реактивный артрит ставится методом исключения инфек­ционных артритов (гонококковые, стафилококковые, бруцелезные, сифилитические, туберкулезные, вирусные, грибковые), псориатиче-ского, болезни Рейтера и других воспалительных заболеваний суста­вов.

ЛЕЧЕНИЕ. У большинства больных реактивным артритом наблю­дают благоприятный эффект от приема нестероидных противовоспа­лительных лекарственных средств. Начальным препаратом выбора является индометацин в дозе 75-150 мг в сутки, разделенной на не­сколько приемов, в сочетании с бутадионом в дозе 100 мг, даваемой 2-3 раза в день. Больным, рефрактерным к терапии нестероидными противовоспалительными средствами, по-видимому, следует назначать глюкокортикостероиды, антималярийные средства (делагил, плакве-нил).

Многие клиницисты проводят курсы антибиотикотерапии больным реактивным артритом. Используют антибиотики широкого спектра действия - тетрациклиновый ряд (2 г в сутки).

Больные нуждаются в санитарном просвещении относительно при­роды их заболевания и факторов, предрасполагающих к его рециди­вам (санация хронических очагов инфекции, использование презерва­тивов, избегание беспорядочных сексуальных связей и воздействие энтеропатогенов). Больным показана физиотерапия.

Пациенты, переболевшие реактивным артритом, должны находить­ся под наблюдением врача минимум в течение года, так как это забо­левание может быть нераспознанным дебютом ревматоидного артрита, ревматизма и других воспалительных заболеваний сусутавов, при от­сутствии признаков этой патологии больной снимается с учета и на­блюдения.